Autori: Roberto DEL GIUDICE, infermiere, 118 Pistoia
Alberto GRAZIANI, medico 118 Pistoia
David NUCCI, infermiere, 118 Pistoia

PREMESSA – Facendo seguito alla Raccomandazione 11 del 2010 del Ministero della Salute  “Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero ed extraospedaliero”, e a ciò che la normativa ci suggerisce: “ciascun lavoratore deve prendersi cura della propria sicurezza e della propria salute e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui possono ricadere gli effetti delle sue azioni o omissioni, conformemente alla sua formazione ed alle istruzioni ed ai mezzi forniti dal datore di lavoro” (decreto 626/94 e art. 5 comma 1 L.81/2008)”, abbiamo voluto porre l’attenzione su questo argomento, che statisticamente si verifica in maniera importante con gravi ripercussioni sul paziente trasportato e sui soccorritori (medici, infermieri e volontari). Scarsa è la letteratura in merito e lo studio di tipo osservazionale descrittivo condotto nella nostra provincia ci è servito per fare una fotografia allo stato dell’arte.

Il principale obiettivo nel campo del soccorso sanitario extraospedaliero è quello di ridurre mortalità e morbidità evitabili; è ormai assodato che se la clinica di un’urgenza sanitaria non viene trattata in modo adeguato, si possono avere la morte oppure un danno altrimenti evitabili. Altro assioma, ormai universalmente condiviso, prevede che ogni paziente venga condotto nel posto più adatto a lui e non necessariamente in quello più vicino.

Le situazioni di urgenza ed emergenza si caratterizzano per essere varie e di diverso tipo: talune, addirittura, possono presentarsi con disfunzione dei principali sistemi vitali e/o alterazioni della omeostasi così importanti da provocare un esito fatale anche quando le manovre di soccorso vengono eseguite perfettamente e tempestivamente .

Nelle urgenze ed emergenze si avrà un “malato critico”, ovvero un soggetto che, per varie ragioni, può peggiorare dal suo margine di compenso, anche senza preavviso. Si comprende allora come l’obiettivo diventi TRATTARE E TRASPORTARE BENE, NON VELOCEMENTE.

Stabilizzare significa fare in modo che il margine di compenso, successivo a un evento critico, venga mantenuto il più a lungo possibile.

Tutto quanto appena esposto si trova sintetizzato nei due antitetici approcci che possono impiegarsi nell’intervento sanitario d’emergenza:

• Scoop and run;
• Stay and play;

Il tempo gioca un fattore importante, ma non fondamentale: è il trattamento sul posto che fa la differenza.

Dunque, perché correre?

 

IL QUESTIONARIO

Dopo aver sottoposto a un campione significativo di operatori professionisti e volontari un questionario riguardante i principali temi di sicurezza in ambulanza sono emersi i seguenti dati.

1. Si guadagnano mediamente circa 2’30” minuti verso centri HUB con dispositivi d’emergenza e ad alta velocità rispetto a velocità urbane di circa 40km/h ed extraurbane di circa 80 km/h.(7)
2. La decisione di adottare un’andatura più veloce deve essere dettata da ragioni cliniche, oggettive e valide, visto che la deroga alle regole del Codice della Strada, e ancora di più la velocità, aumentano esponenzialmente il rischio d’incidente.
3. Ancor più pericoloso è il non fermarsi ai semafori rossi per prestare la giusta attenzione prima d’impegnare l’incrocio.
4. Il danno conseguente ad un eventuale incidente tra ambulanza ad alta velocità ed altri mezzi o persone, potrebbe essere ingente.
5. Al momento non esiste un sistema di monitoraggio di tali eventi.
6. Questo problema è molto sentito negli Stati Uniti: nelle scuole di guida in emergenza si dedicano molte ore di didattica a questo aspetto. Vi sono leggi molto severe emanate come deterrente alla guida impropria di mezzi di soccorso.

Nella maggioranza dei casi, si prospetta inutile la scelta di andare veloci in ragione di:

• possibilità di un compenso individuale contro l’insulto acuto: questo compenso è fisiologico e va rispettato piuttosto che sottoposto a stress cinematici a bordo;
• possibilità di maggiore educazione della popolazione alle manovre di primo soccorso;
• possibilità di un eccellente livello delle prestazioni d’urgenza erogabili dal sistema di emergenza-urgenza (stabilizzazione o vera e propria cura salva vita, sul campo);
• istruzioni pre-arrivo della centrale operativa durante il presidio dell’intervallo libero.

In pochi casi residui il tipo di lesione (trauma o malattia acuta) governa l’evento: se incompatibili con la vita non ci sarà comunque nulla da fare –men che meno in fretta- e correre non cambia la prognosi.(1,2,3) Per cui… importante è arrivare bene e non arrivare prima.

A quanto esposto aggiungiamo che, come risulta dall’analisi dei dati, il trasporto del paziente, (e temiamo che possa essere un malcostume nazionale) avviene in maniera non sicura. Questo si potrebbe tradurre in un sicuro danno, evitabile, in caso di sinistro stradale.

Guidare un’ambulanza non differisce molto dal guidare analogo mezzo adibito al trasporto di cose: la grande differenza è che non si trasportano cose ma persone. In particolare il paziente, per la condizione di malessere in cui si trova, deve subire passivamente il tipo di guida e tutte le sollecitazioni non evitabili provenienti da un mezzo in movimento su strada. Emerge chiaramente che spesso non vincoliamo in maniera corretta il paziente, già su spinale o altro presidio, alla barella stessa, ignorando le indicazioni del costruttore .

Inoltre i soccorritori che stanno male a causa della guida troppo ardita non sono utili né al paziente né a sé stessi.

I motivi che sono alla base delle complicazioni da trasporto sono vari e li vedremo più avanti: tutti sono in qualche modo legati al fatto che l’ambulanza è uno dei peggiori mezzi per trasportare un malato critico. Le ambulanze circolanti, omologate secondo una normativa opinabile, potrebbero essere oggetto di altra trattazione a parte.

È necessario che la fisiopatologia del trasporto su strada sia conosciuta senza incertezze dai professionisti medici, infermieri e autisti soccorritori del Sistema Sanitario. Cenni di essa dovrebbero poi essere forniti a tutti gli autisti volontari. Un trasporto “errato” può pregiudicare anche irrimediabilmente lo stato di salute di un trasportato già critico.

Inoltre il codice della strada e alcune sentenza di Cassazione considerano unico responsabile dei danni derivanti ai trasportati nel vano sanitario non vincolati da cinture di sicurezza proprio l’autista (art. 172 cds).

Ogni soccorritore ha una “storia TRISTE” da raccontare. facciamo in modo che altri non raccontino la nostra!

 

OGGETTO DELL’INDAGINE

Abbiamo voluto fotografare la situazione della nostra provincia, somministrando un questionario anonimo descrittivo/osservazionale ai circa 600 attori del soccorso (30 medici, 42 infermieri e 530 volontari). 560 questionari compilati esaustivamente sono stati elaborati con Epi-Info.

Abbiamo costruito un questionario volto ad analizzare:

• la capacità di percepire i pericoli ed i conseguenti rischi presenti nella guida e nel trasporto,
• se le situazioni mediche critiche possono essere foriere di guida aggressiva o comportare uno scarso utilizzo dei sistemi di ancoraggio e fissaggio,
• se esista la mentalità della “precedenza a tutti i costi”.

Il questionario è composto da domande inerenti:

• uso delle cinture di sicurezza da parte del personale addetto al soccorso;
• esperienze incidentali in ambulanza sia in emergenza che non;
• esperienze di caduta del paziente dai sistemi di trasporto o d’immobilizzazione;
• la conoscenza del numero di persone massimo da trasportare;
• la conoscenza delle tecniche di posizionamento in barella in sicurezza;
• il comportamento tenuto dai soccorritori in merito all’uso di cinture sia nel vano guida che nel vano sanitario;
• modalità di trasporto del bambino e neonato;
• conoscenza dei libretti di uso e manutenzione dei presidi d’immobilizzazione e trasporto;
• come avviene il trasporto durante trasferimenti a piedi col paziente in barella: fronte- o retromarcia?

Altri obiettivi sono: conoscere le varie tipologie di autisti e soccorritori, far emergere i bisogni informativi e formativi in modo da rendere più agevole il prosieguo del progetto.

 

RISULTATI

Dagli studi americani sappiamo che (8,9):

• Il rischio mortale degli occupanti con cintura di sicurezza coinvolti in un incidente è quasi 4 volte più basso dei colleghi senza;
• Il rischio di subire una lesione grave è quasi 6,5 volte più basso dei colleghi non allacciati.
• Il rischio di mortalità è 5 volte minore per le persone sedute davanti rispetto a chi si trova nel vano sanitario.

Cosa possiamo aggiungere a ciò che gli USA ci hanno già detto?

L’analisi dei dati americani tiene conto solo della guida in emergenza e non prende in considerazione la corretta sistemazione del paziente a bordo dell’ambulanza.

Dai nostri risultati emergono dati che sono  in linea con quelli americani (Tabella 1), che rimangono allarmanti (Tabella 2) e che ci danno idea di quanto sia pericoloso viaggiare in ambulanza.

Purtroppo viviamo in una realtà in cui esiste una percezione soggettiva e distorta del pericolo e del rischio; siamo fatalisticamente abituati a pensare ”a me non succede” o peggio “MI è gia successo, per cui non mi succede più” .

La criticità maggiore emerge dal fatto che circa la totalità dei soccorritori e professionisti nel vano sanitario, senza alcuna differenza nel gruppo in esame (81%), non indossa le cinture durante il  rientro verso l’ospedale sia con sistemi acustici e visivi attivi sia spenti. Ne consegue che un sinistro stradale o una brusca frenata avranno un effetto “shaker” sull’equipaggio, e sposteranno con almeno 10G il materiale non ancorato, le persone e il paziente.

Altrettanto preoccupante è che il 41% degli intervistati non ha migliorato l’uso delle cinture dopo sinistri stradali, nonostante circa il 13% del campione dichiara di aver subito almeno una volta un sinistro stradale con più di un ferito.

Addurre la giustificazione di non indossare le cinture di sicurezza per gestire il paziente con ambulanza in movimento non è corretto: una volta stabilizzato il paziente e fissato il materiale a bordo dell’ambulanza, tutti siedono e si allacciano le cinture.

In caso di reale necessità si avvisi l’autista di fermarsi in zona sicura e nel più breve tempo possibile, ci si slacci, si compiano le manovre necessarie, ci si riallacci e si faccia riprendere la marcia.

Va sottolineato che l’80% dichiara che l’autista, sia durante l’invio che al rientro, viene distratto dalla guida in emergenza dall’uso della radio di bordo, dal cellulare (personale o di servizio), dall’impostare il navigatore o dal consultare la cartina. Tutte situazioni che pongono a rischio il viaggio.

La maggioranza degli operatori professionisti e volontari ha un’età compresa tra 35 e 55 anni, opera nel sistema 118 da almeno 5-10 anni, è consapevole dei propri doveri in termini di auto protezione (cinture, etc.) ma è abbastanza refrattaria a modificare il proprio comportamento: una bella sfida di  didattica agli adulti!

Per il futuro sarebbe auspicabile avere cinture con attacco a quattro punti, di tipo aeronautico, e l’utilizzo del casco, come già proposto da alcuni enti (figura 3).

 

Assicurare il paziente

La scarsa conoscenza dei presidi d’immobilizzazione, la scarsa formazione del personale, la non conoscenza dei libretti di uso e manutenzione dei presidi in uso è alla base del fatto che il 22% degli intervistati non sa usare alla perfezione i suddetti presidi, mentre il 13% dichiara che il paziente è caduto dalla barella o dal presidio di trasporto. Quest’ultima considerazione è sicuramente correlata al fatto che l’80% degli intervistati dichiara che i presidi d’immobilizzazione e trasporto del traumatizzato non vengono poi fissati alla barella dell’ambulanza in modo saldo.

Si determina quindi un conseguente scivolamento del presidio, per effetto del moto rettilineo uniforme e dell’inerzia in caso d’impatto o frenata, sul piano orizzontale. Solo chi fa questo lavoro sa che sollecitazioni di questo tipo si trasformano in patologie da trasporto, anche potenzialmente fatali o con gravi ripercussioni emodinamiche (figura 1).

 

FRONTE MARCIA O RETRO MARCIA?

Altro aspetto spesso misconosciuto è il trasporto del paziente fronte marcia in sicurezza fuori dall’ambulanza.

Dietro la scaramanzia o il malcostume (“ho fatto sempre così”), spesso il paziente critico viene trasportato, fuori dall’ambulanza, in retro marcia (usanza prevalente in Toscana). Questa condizione costringe chi gestisce le vie aeree a camminare all’indietro (pericoloso) o di fianco con più difficile ventilazione del paziente e possibile dislocazione del tubo OT.

Con il trasporto fronte marcia tutti i membri dell’equipaggio camminano nel senso di marcia, controllando dove stanno andando. Tale condizione è applicabile anche al paziente vigile o cosciente, riducendogli quel senso di ansia dovuto al marciare senza vedere. Anche i costruttori di barelle si sono in questi anni adeguati a tale necessità costruendo barelle che possono marciare in entrambi i sensi, indipendentemente dalla posizione delle ruote piroettanti.

 

ASSICURARE PERSONE E materiale a bordo dELL’ambulanza

La normativa vigente prevede che tutto il materiale a bordo delle ambulanze venga vincolato per resistere a sollecitazioni di 10G. Ma chi lavora in automedica sa che spesso il materiale sanitario imbarcato su ambulanze del volontariato non viene vincolato, ma appoggiato dove si può.

Questa condizione mette in pericolo: ad esempio, un defibrillatore non vincolato, del peso medio di 10Kg, in caso di sinistro a 10g, ci piomba addosso con un’inerzia di 100kg causando danni che possiamo immaginare. Le soluzioni da adottare al momento rimangono poche.

Proviamo a ipotizzare:

• posizioniamo il nostro materiale negli alloggiamenti dell’ambulanza al posto dei materiali del volontariato spostando in automedica le dotazioni dei volontari;
• ciò che non possiamo fissare in ambulanza lo poniamo sul pavimento dell’ambulanza anche se questo non ci salva in caso di ribaltamento;
• auspicabile il traversino o tavolino sopra gambe
• il monitor-defibrillatore non va mai attaccato alle sponde laterali delle barelle perché non sono progettate né idonee per questo.

Anche il paziente va assicurato alla barella come da indicazioni del costruttore con le tre (o due) cinture previste (sottoascellare, bacino e gambe) oppure con le cinture con attacco ad H.

Tutti i presidi per il trasporto del traumatizzato adulto o pediatrico vanno fissati alla barella ambulanza come da indicazione del costruttore o utilizzando la cintura gambe per garantire che spinale, cucchiaio o depressione non scivolino sul piano orizzontale verso il malcapitato seduto alla testa del paziente (di solito medico o infermiere) o, peggio, che il paziente non possa scivolare fuori dal portellone (figura2).

 

Trasporto del bambino E DEL neonato

L’ansia dei genitori e dei soccorritori di fronte a questo tipo di eventi spesso ci fa perdere di vista la sicurezza che invece deve essere assolutamente rispettata.

I nostri intervistati (71%) dichiarano di trasportare il bambino e il neonato in braccio al genitore sdraiato in barella o seduto su un sedile del vano sanitario. L’impegno emotivo aggiuntivo presente nella gestione del paziente pediatrico non ci autorizzano ad eludere la sicurezza.

Sia un infortunio o un malore, il paziente va trasportato con presidi d’immobilizzazione pediatrici (trauma) o con trasportino a farfalla (malori), regolarmente assicurati alla barella ambulanza.

Utile ribadire che essendoci un minorenne, il genitore deve presenziare. Nei rari casi in cui non fosse possibile attuare queste misure di sicurezza (spesso per agitazione di genitori e bimbo), deve essere informato l’autista del potenziale pericolo e quindi, indipendentemente dal codice di gravità del paziente, far procedere a una velocità mai superiore a 40km/h (4,5,6) .

 

Familiare o accompagnatore a bordo

Dalla nostra indagine è emerso che una quota significativa di autisti non sanno quante persone si possono trasportare a bordo delle ambulanze. La verità è che bisogna verificare i posti indicati sul libretto di circolazione e che tali posti devono essere dotati di cinture di sicurezza.

Negare la presenza a bordo al famigliare o al tutore per ignoranza o consuetudine, così come far decidere senza motivi al medico o all’infermiere, non rappresenta il miglior interesse del paziente che desideri un suo caro al seguito.

Noi proponiamo alcune ipotesi dettate dall’esperienza, dalla normativa e dal buon senso.

L’imbarco può essere negato solo se:

• causa ritardo;
• causa deviazioni;
• causa ingombro fisico al lavoro dei sanitari;
• la condizione psico-fisica dell’accompagnatore e’ alterata;
• il numero dei posti indicati sulla carta di circolazione  non e sufficiente .

L’imbarco deve essere concesso:

• se minore, incapace, interdetto con tutore;
• se tranquillizza il paziente e ne migliora le condizioni emodinamiche.

Tali indicazioni ci sembrano un buon compromesso perché aiutano a motivare sia un diniego sia una concessione e riducono gli atteggiamenti aprioristici; naturalmente sarà cruciale assicurare con cinture anche l’accompagnatore. Se mai vi troverete a decidere, in tali situazioni, pensate al fatto che potreste essere denunciati in base all’art 610 CP che tratta la “Violenza Privata”.

 

OBIETTIVI E RACCOMANDAZIONI

Appurato che l’ambulanza è un luogo di lavoro pericoloso per i soccorritori e un mezzo di trasporto poco sicuro per i pazienti, vediamo quali strategie e obiettivi ci siamo posti per avviare un processo di miglioramento.

A breve termine (6-12 mesi):

• riunire a un tavolo di discussione i coordinamenti delle associazioni di volontariato insieme al 118 e all’AUSL3 Pistoia;
• stilare, non senza difficoltà, una Procedura Operativa del Trasporto Sanitario Sicuro per la nostra provincia che è in corso di validazione da parte del Servizio Protezione e Prevenzione. Una sorta di vademecum degli addetti ai lavori affinché infortuni o morti durante il trasporto sanitario possano ridursi significativamente.
• realizzare e somministrare un corso di formazione sulla materia, con ECM, per infermieri e medici dell’UO CO 118 Pistoia.

Obiettivi a lungo termine:

• ripetizione, a circa tre anni, dei dati del questionario per capire se ci sono stati cambiamenti nel modo di trasportare e guidare;
• ripetere periodicamente la formazione del personale dipendente UO CO 118;
• migliorare i criteri della selezione e della formazione degli autisti;
• introdurre la formazione continua dei soccorritori sull’utilizzo delle barelle e sul trasporto;
• audit e debriefing di casi sentinella inerenti la materia.

 

Ecco un estratto dalla nostra procedura:

• Durante la guida dei mezzi di soccorso è opportuno, agli incroci regolati da semaforo, fermarsi e verificare che l’utenza ci abbia visti e sentiti per poi ripartire;
• Il paziente deve essere opportunamente posizionato, in base alle condizioni cliniche, e assicurato con cinture al presidio d’immobilizzazione o trasporto;
• Il personale sanitario è formato ad utilizzare correttamente il materiale d’immobilizzazione o trasporto che viene utilizzato per il paziente, secondo le indicazioni fornite dal costruttore;
• Se il paziente non giace sulla barella dell’ambulanza è necessario verificare che il presidio su cui è vincolato il paziente, sia a sua volta legato in modo efficace con le cinture di sicurezza della barella in modo da evitare spostamenti sull’asse orizzontale;
• La barella autocaricante deve essere sempre manovrata da almeno due persone;
• La movimentazione dei presidi d’immobilizzazione va fatta in numero pari di soccorritori (2, 4, 6, 8);
• La barella autocaricante, quando si trovi fuori dall’ambulanza per percorsi che superino lo stretto spazio di manovra, deve essere gestita da due persone e condotta sempre fronte marcia, salvo diversa esplicita indicazione del costruttore scritta nel manuale d’uso; come pro memoria si segnala che, generalmente, con una sola coppia di ruote piroettanti, esse vanno mantenute avanti;
• Anche il trasporto con il telo portaferiti deve essere condotto fronte marcia, salvo diversa esplicita indicazione clinica dei sanitari AUSL 3 (es: Trendelemburg su scale in discesa);
• Tutte le persone trasportate a bordo (sanitari, volontari, dipendenti, parenti, forze dell’ordine, ecc.) devono occupare un posto omologato e vincolarsi con cinture di sicurezza;
• Non è ammessa la presenza di persone in soprannumero, rispetto alla capacità massima dell’ambulanza;
• E’ obbligatorio il trasporto di familiare o tutor di minore, incapace o interdetto;
• In caso di necessità clinica, per cui si renda necessario svincolarsi dalle cinture di sicurezza, sarà opportuno far fermare l’ambulanza in condizione quanto più sicura possibile, operare sul paziente e tornare assicurati con cinture prima di riprendere la marcia;
• Il trasporto del paziente pediatrico è consentito solo su barella auto caricante con specifico presidio di trasporto o immobilizzazione; non è consentito il trasporto in braccio al genitore, salvo diverse ed eccezionali indicazioni del personale sanitario AUSL 3. Se si verificasse questa ultima condizione il conducente del mezzo di soccorso procederà alla guida con velocità ulteriormente ridotte e con attenzioni aggiuntive a tutela del piccolo paziente;
• Tutto il materiale deve essere vincolato con supporti a tenuta 10G e, ove non sia realmente possibile, posizionato basso, sul pavimento;
• L’autista e gli eventuali occupanti dei posti anteriori devono essere assicurati con cintura;
• Il Coordinatore alla sicurezza (MEDICO, INFERMIERE O CAPO SQUADRA VOLONTARI) informa tempestivamente l’autista quando tutti i presenti nel vano sanitario sono assicurati con cintura; l’autista può decidere di non iniziare la marcia fin quando tutte le persone sul mezzo non siano vincolate in sicurezza;
• Il Coordinatore alla sicurezza (MEDICO, INFERMIERE O CAPO SQUADRA VOLONTARI) raccomanda all’autista di non superare le velocità massime di 50 km/h nei centri abitati e di 80 km/h nei percorsi extraurbani e di moderare la velocità in base alle condizioni cliniche del paziente, del traffico e del meteo; tutte queste attenzioni saranno ulteriormente rimodulate se si tratta di pazienti vittime di traumi;
• L’uso del telefono cellulare, l’impostazione del navigatore o la consultazione di cartine non sono consentiti all’autista durante la guida. Tali manovre possono essere effettuate da chi è seduto accanto, effettuate con dispositivi “a mani libere” (purché a norma del codice della strada) o a veicolo fermo;
• La sostituzione delle bombole di ossigeno si effettua a veicolo fermo;

 

CONCLUSIONI

Alla luce di questa nostra esperienza possiamo affermare che il riscontro, l’interesse e l’attenzione ai temi dell’autoprotezione risulta sempre molto alto.

Così come, fin dai tempi dei primi corsi BLS di tanti anni fa, ci preoccupiamo di ribadire SEMPRE che “la scena è sicura” anche in questo caso diventiamo attori protagonisti, consapevoli che molti strumenti di auto protezione sono già nelle nostre mani (a volte, come con le cinture di sicurezza, ci sediamo proprio sopra). Atteggiamenti stereotipati, calo dell’attenzione o stanchezza non devono farci venir meno l’attenzione alla sicurezza.

Come siamo contenti di svolgere il nostro dovere accompagnando i pazienti alle cure di cui hanno bisogno, siamo altrettanto felici di rientrare a casa, alle nostre famiglie… illesi.

E soprattutto in questa epoca di crisi sociale ed economica ricordiamoci, tutti, che risparmiare sulla sicurezza o sulla formazione NON È UN RISPARMIO REALE.

 

RINGRAZIAMENTI

Il duro lavoro di distribuzione dei questionari, raccolta dati e analisi non sarebbe stato possibile se non ci fosse stato il lavoro congiunto di Azienda USL3 Pistoia, UO CO 118 Pistoia, Coordinamento ANPAS, CRI e MISERICORDIE. Grazie a Colleghi e Volontari. Grazie alla ditta FERNO per consulenza e materiale per addestramento.

 

BIBLIOGRAFIA

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