البطن الحاد: المعنى والتاريخ والتشخيص والعلاج
يشير المصطلح الطبي "البطن الحاد" إلى صورة سريرية لألم شديد ومفاجئ في البطن
في المجال الطبي ، يشكك البعض في مصطلح البطن الحاد ، مفضلين مصطلح "ألم البطن الحاد" للتأكيد على دور العَرَض الرئيسي ، وهو الألم.
البطن الحاد هو جرس إنذار لا ينبغي الاستهانة به ، حيث يظهر غالبًا في حالة حدوث مضاعفات خطيرة في سياق أمراض معينة ، وليس حصريًا في البطن ، مثل الثقوب المعوية ، ونزيف التجويف الداخلي والتهاب البنكرياس الحاد.
في أوقات أخرى ، قد تشكل البطن الحادة بدلاً من ذلك واحدة من اللحظات في سياق حدث مرضي ، وتظهر نفسها في حالة التهاب المرارة الحاد والمغص الكلوي والتهاب الزائدة الدودية الحاد.
تصنيف أسباب البطن الحادة
على الرغم من حدوثه في البطن ، إلا أن البطن الحادة لا ترتبط بالضرورة بأمراض الأعضاء الموجودة في هذا التجويف وبالتالي يمكن تمييز الأسباب
- داخل البطن: عندما تصاب الأعضاء الموجودة هناك: الأمعاء والكبد والبنكرياس.
- خارج البطن: من أعضاء بعيدة: الكلى ، الأبهر الصدري ، القلب ، الرئة.
- جهازي أو عام: في حالة الأمراض التي لا ترتبط على وجه التحديد بعضو واحد ولكنها تشمل الكائن الحي ككل.
يشرح هذا المسببات المتنوعة التكرار ، المحسوب بأكثر من 10 ٪ ، والذي لوحظ فيه غرفة الطوارئ خدمات.
قد يتم حلها تلقائيًا أو بعد العلاج الدوائي ، في الحالات ذات الصلة بالطبيب الباطني ، ولكن غالبًا ما تتطلب علاجًا جراحيًا سريعًا ، وبالتالي فهي تشكل أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للقبول في أقسام جراحة الطوارئ.
الأعراض المتعلقة بالبطن الحاد
يتجلى البطن الحاد في الأعراض التي يسود فيها الألم.
ترتبط العلامات الأخرى به بشكل مختلف ، مثل قيء، اضطراب في وظيفة الأمعاء ، التململ الحركي ، الحمى ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم وحتى الصدمة.
الم
إنه أهم أعراض ويمثل الاستجابة لمحفزات أ
- مادة كيميائية: المواد التي يتم إطلاقها أثناء العمليات الالتهابية أو النخرية أو ملامسة الصفاق بعد الثقوب أو النزيف (حمض الهيدروكلوريك ، الدم ، الصفراء ، عصير البنكرياس)
- ميكانيكي: بسبب انتفاخ كبسولة الأعضاء المتني ، والتوسع الحاد للأعضاء المجوفة أو تشنج عضلاتها الملساء ، وانضغاط وتسلل النهايات العصبية الحسية.
يعتبر الألم عرضًا مهمًا ، لكن تعقيد نشأته وتنوع مظاهره تجعله غير موثوق به لأغراض تشخيص اليقين.
ومع ذلك ، يجب دائمًا فحصه بعناية من وجهة نظر سريرية وسريرية لأنه في بعض الأمراض قد تكون خصائصه مرضية:
أ) وقت وطريقة الظهور: قد يظهر الألم فجأة ، بطابع وحشي ، يصل بسرعة إلى ذروته ، كما هو الحال في حالة الانثقاب المعوي (غالبًا ما يشير المريض إلى ذلك على أنه "ضربة خنجر") أو احتشاء معوي ، في أوقات أخرى قد يكون له طابع أقل حدة وتطور تدريجي أكثر كما هو الحال في التهاب الزائدة الدودية.
ب) الموقع:
- قد يكون الألم ، في المراحل الأولية ، موضعيًا في الربع الذي يمثل الإسقاط الجلدي للعضو المصاب. قد يبدأ التهاب المرارة الحاد بألم يقتصر على المراق الأيمن ؛ انثقاب قرحة الاثني عشر مع ألم في المراق الأيمن أو المنطقة الشرسوفية. في أمراض المبيض ، سيتم تحديد الألم في الحفرة الحرقفية المقابلة ؛ إلى الحفرة الحرقفيّة اليمنى ، أو الحفرة اللفائفيّة الحرقفيّة ، ستتم أيضًا إحالة الأعراض المؤلمة لالتهاب الزائدة الدودية أو حصى الحالب الأيمن.
- في حالات أخرى ، الألم ، الغامض والعميق في البداية والمشار إليه في خط الوسط ، سوف ينتقل لاحقًا إلى منطقة معينة. مثال على ذلك هو التهاب الزائدة الدودية الحاد ، والذي قد يظهر بألم منتشر وغير واضح المعالم حول السرة (ألم حشوي بروتوباثي) ثم يتم تقييده لاحقًا بالحفرة الحرقفية اليمنى ، موقعها التشريحي (ألم جسدي ملحمي جداري ثانوي لمشاركة الصفاق الجداري).
- في أحيان أخرى ، قد تكون الإشارة المكانية للألم مضللة ، مما يؤدي إلى أخطاء تشخيصية خطيرة. عادة ما يبدأ ثقب المعدة بألم عنيف يشبه الخنجر في المنطقة الشرسوفية ، والذي ، بمرور الوقت ، قد يكون موضعيًا في الحفرة اللفائفي الأعور (حيث يتم تحفيز الصفاق بواسطة العصارة المعدية التي تجمعت هناك بسبب إلى الجاذبية بعد الهروب من الانثقاب) ، محاكاة الأمراض التي يمكن الرجوع إليها أكثر إلى تلك المنطقة مثل الزائدة أو المبيض. في سياق التهاب البنكرياس أو التهاب المرارة يمكن الإشارة إلى الألم العمود الفقري أو المنطقة الفرعية اليمنى على التوالي. الشذوذات المتكررة في الموضع ومورفولوجيا الزائدة الدودية هي المسؤولة عن الصور الزائدية غير النمطية مع ألم في المراق الأيمن يحاكي المغص الصفراوي ، أو الألم الموضعي في المنطقة الرجعية أو فوق العانة مما يشير إلى المثانة أو أمراض النساء ، المرتبطة بالطول المفرط لـ العضو الذي يبرز طرفه في مناطق تحت الكبد أو الحوض على التوالي.
ج) الطبيعة والنوع: قد يكون الألم مستمرًا ، نموذجيًا للأمراض الالتهابية أو متقطعًا مع خصائص المغص ، إذا ارتبط بأمراض الأحشاء المجوفة مثل الأمعاء والحالب والقنوات الصفراوية. يظهر على شكل تشنج في الأشكال الأولية للانسداد المعوي ، يشبه الحزام أو يشبه العصا في التهاب البنكرياس أو ثقب `` الخنجر '' في الأمراض الانثقابية.
د) الشدة والتطور: الألم ، باعتباره عرضًا ذاتيًا ، يعاني منه المرضى بشكل مختلف فيما يتعلق بقدرتهم على التحمل أو عتبة الإدراك الحسي. ومع ذلك ، بالنسبة لبعض الأمراض ، التهاب البنكرياس النخري ، تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري ، احتشاء معوي ، صورة الألم مثيرة.
هـ) القابلية للإثارة. يعتبر الألم كعرض من الأعراض ذاتيًا ولكن يمكن أيضًا تقييمه كعلامة موضوعية من خلال استحضاره بمناورات معينة أو عن طريق ممارسة الضغط في مناطق محددة:
- مناورة مورفي. وهو يتألف من ملامسة عميقة للمراق الأيمن عن طريق ثني أطراف الأصابع لربط القوس الساحلي. يسمح الاستنشاق العميق الذي يُدعى المريض إليه عن طريق خفض الحجاب الحاجز بملامسة الأصابع مع الحافة الكبدية والمرارة. في ظل وجود أمراض المرارة والقنوات الصفراوية ، تسبب المناورة الألم وتجبر المريض على التوقف عن الاستنشاق. المناورة تسمى إيجابية في هذه الحالة.
- مناورة جيوردانو. يقوم الفاحص بضرب الحافة الزندية لليد لوجيا الكلى للمريض أثناء الجلوس مع ثني الجذع. يكون إيجابيا عندما تسبب الضربة ألما عنيفا وهذا يحدث في وجود أمراض الكلى أو الحالب.
- مناورة بلومبرج. تتكون هذه المناورة من إراحة أصابع اليد برفق على جدار بطن المريض ، وإغراقها تدريجيًا (المرحلة الأولى) ثم رفعها فجأة (المرحلة الثانية). يقال إنه إيجابي إذا كان الألم يشعر به المريض خلال المرحلة الأولى من المناورة وكان متواضعا ، في المرحلة الثانية تزداد شدته وتصبح عنيفة. إنها علامة مباشرة على التهاب الصفاق.
- مناورة التجوال. يتم الضغط بأصابع وكف اليد على مستوى الحفرة الحرقفية اليسرى. ثم يتم تحريك اليد تدريجياً لأعلى لضغط القولون الهابط. إذا تسببت المناورة في حدوث ألم في الحفرة الحرقفية اليمنى ، فيُقال إنها إيجابية وهي علامة غير ثابتة على التهاب الزائدة الدودية الحاد.
- مناورة psoas. في الحالات التي يكون فيها المريض مثنيًا للفخذ فوق الحوض في وضع مسكن ، فإن التمدد القسري للطرف يثير الألم في الحفرة الحرقفية على نفس الجانب. مناورة أخرى ، وهي إيجابية في التهاب الزائدة الدودية ، تتكون من ضغط الحفرة الحرقفية اليمنى مع رفع طرف المريض في نفس الوقت بركبة صلبة. يؤدي الانكماش الناتج للعضلة القطنية إلى الضغط على الأعور والتذييل الملتهب ، مما يسبب الألم.
- الضغط على نقاط محددة: على نقطة ماكبرني في حالة التهاب الزائدة الدودية الحاد ، في حفر دوغلاس الذي يمكن الوصول إليه في الأنثى باستكشاف مهبلي وفي الذكر باستكشاف المستقيم ، في حالة التهاب الصفاق.
أعراض أخرى للبطن الحاد
أ) القيء.
- قد تظهر كظاهرة عصبية نباتية مرتبطة بالغثيان والتعرق.
غالبًا ما يكون مصحوبًا بألم يزول بعد نوبة القيء. إنها ظاهرة نموذجية للمغص الصفراوي.
في بعض الحالات يشير إلى ظهور أعراض المرض. غالبًا ما يكون الغثيان والقيء من الأعراض الأولى والوحيدة لمرحلة مبكرة من التهاب الزائدة الدودية. هذا يمكن أن يؤدي إلى تشخيص متسرع لـ "عسر الهضم". يساهم أيضًا في هذا الخطأ ، الذي يمكن أن يكون له عواقب وخيمة ، ظهور ألم من النوع الذي أطلقنا عليه اسم اعتلال البروتوباتي الحشوي في وقت لاحق ، والذي تم الإبلاغ عنه على أنه عميق ومترجم في المنطقة المحيطة بالسرة وليس في المنطقة المحيطة بالسرة. الحفرة الحرقفية اليمنى ، الموقع التشريحي للملحق!
- قد تكون معوقة بطبيعتها. في هذه الحالات ، سيعمل نوع وكمية ونوعية القيء على تحديد مستوى الانسداد.
في حالات الانسداد المرتفع يكون ذلك مبكرًا ويتكون أساسًا من عصارات المعدة. سيساعد وجود أو عدم وجود الصفراء (التي تفرز على مستوى الجزء الثاني من الاثني عشر) على زيادة التمييز بين مستوى الانسداد.
في حالات الانسداد المعوي والمغص المتوسط ، سيحدث القيء لاحقًا ، وغالبًا ما يأخذ دلالات برازية ويصبح نادرًا أو غائبًا في انسداد المستقيم.
يكون القيء ، في الحالات الشديدة ، مسئولًا عن اختلال التوازن المائي والإلكتروليتي الحمضي القاعدي
أ) التعديلات في ألفوس. يمكن للمرء أن يجد:
- الإسهال: في بعض التهاب الزائدة الدودية والتهاب الصفاق
- انسداد البراز والغازات: في انسداد الأمعاء وبعض التهاب الصفاق
- ميلينا: نزيف في الجزء العلوي من الأمعاء (المعدة ، الاثني عشر ، الأمعاء الدقيقة)
- rectorrhagia: في نزيف الأمعاء السفلي (القولون والمستقيم)
ب) الصدمة. قد يحدث أثناء صورة البطن الحادة الناتجة عن أمراض شديدة أو غير معالجة بشكل خاص:
ج) القلب والأوعية الدموية مثل احتشاء عضلة القلب أو احتشاء الأمعاء ،
د) نزيف داخل البطن مثل تمزق الطحال أو الحمل خارج الرحم
هـ) نزيف داخل اللمعة بسبب نزيف معدي-اثني عشري ، معوي ، نزيف القولون
و) الإنتانية والسامة بسبب إعادة امتصاص الصفاق لبعض المواد: القيح (الالتهابات) ، المواد النخرية (الالتهابات والأورام) ، الصرف الصحي المعوي (الثقوب).
تشخيص امراض البطن الحادة
إن تشخيص البطن الحاد ، الواضح في وجود صورة سريرية موضعية للبطن والتي تتميز بأعراض مؤلمة ، هو مجرد نقطة انطلاق في مسار شديد التعقيد أحيانًا يهدف إلى تحديد
- ما إذا كانت صورة البطن ذات طبيعة طبية أو جراحية وبالتالي وجهة المريض ، الذي يجب إحالته من غرفة الطوارئ إلى الأقسام المناسبة: الطب العام ، جراحة الطوارئ ، وحدة العناية المركزة التاجية ، جراحة الأوعية الدموية
- ما إذا كان الموقف ، في الحالات ذات الصلة بالجراحة ، يجعل من الممكن انتظار صياغة التشخيص المسببات للأمراض وبالتالي عمل مؤشر جراحي "مستهدف" ، أو بالأحرى يتطلب تدخلاً عاجلاً لا يمكن الدفاع عنه يتجاهل التأكد من السبب المسبب. عادة ما يستخدم هذا المؤشر الجراحي "العام" في حالة:
- استمرار النزف الداخلي: إصابة الأعضاء المتنيّة ، الطحال والكبد ، الحمل خارج الرحم
- انثقاب الأحشاء المجوفة: المعدة ، الاثني عشر ، الأمعاء ، القنوات الصفراوية
- الأوعية الدموية محنة الأعضاء: خنق الفتق الداخلي ، الانفتال ، تشكيل اللجام الندبي ، احتشاء الأمعاء.
على الرغم من أن الفحوصات المخبرية والعملية هي التي توفر العناصر الحاسمة للتشخيص اليوم ، إلا أن السيميولوجيا الكلاسيكية تحتفظ بأهميتها.
من مراقبة المريض ومقارنة البيانات التي يقدمها مع تلك المقدمة من خلال التحقيقات الآلية ، يعتمد تحديد مسار التشخيص الصحيح ، أو اختيار العلاج الجراحي العاجل أو تحديد علاجات دوائية معينة ، عند تطبيقها في الوقت المناسب ، يمكن أن يغير من تشخيص الأمراض الخطيرة مثل النوبة القلبية أو الحماض الكيتوني السكري.
تاريخ طبى
يمكن جمع بيانات Anamnestic مباشرة من المريض أو ، في حالة عدم قدرته على تقديمها ، من أفراد الأسرة أو مقدمي الرعاية المحتملين.
إنه يوفر أدلة مهمة: سيشير تاريخ مرض هضمي إلى مضاعفات انثقابية محتملة ، أحد عدم انتظام ضربات القلب تجاه احتشاء معوي ، سيشير حدث مؤلم إلى إصابة الأعضاء الداخلية مما يؤدي إلى نزيف الصفاق.
فحص جسدى
- فحص المريض: يسمح بتقييم بشرة المريض ومظهره واستلقاءه ودرجة الضيق.
أثناء المغص الصفراوي أو الكلوي ، سيبدو المريض مضطربًا ومضطربًا ، إذا كان في التهاب الصفاق سيظهر وجهًا شديد الانزعاج ، "التهاب الصفاق" والوضع المميز في الاستلقاء الجانبي مع ثني الفخذين على الحوض.
- منشطات البطن.
- الفحص: يستخدم لتقييم درجة تمدد الجدار ووجود أي فتق أو قيلة بطنية أو التصاقات معوية مع ندوب من الجراحة السابقة والتي تسبب لأسباب مختلفة انسداد الأمعاء.
- الإيقاع: يمكن بواسطته إبراز مناطق "النفاذة" بسبب انسكاب السوائل أو "الطبل" بسبب وجود الهواء ، أو الحر في التجويف أو المحبوس بكميات كبيرة في الحلقات المعوية المتوسعة بسبب ظاهرة الانسداد.
- التسمع: مفيد في تحديد وجود ومدى التمعج المعوي وأي ضوضاء مائية هوائية.
- الجس: حاسم في التثبت
- إيجابية بعض المناورات: علامة مورفي ، علامة بلومبرج ، علامة روفسينغ ،
- وجع بعض النقاط: كيسية ، ماكبرني
- بداية تقلص الجدار الذي يصبح صلبًا ، وذو تناسق "رخو" والذي يمثل علامة مهمة على التهاب الصفاق.
5. فحص المستقيم وفحص أمراض النساء. مع الحنان الملحوظ للضغط عند تجويف دوغلاس.
6. الكشف: لتكرار وخصائص النبض الشرياني والتنفس وضغط الدم ودرجة حرارة الجسم.
تشخيص متباين
في حالة وجود بطن حاد ، يجب اتخاذ عدد من القرارات المهمة ، والتي تحدث بشكل عام بهذا الترتيب:
أ) تحديد ما إذا كانت صورة البطن الجراحية صحيحة أم خاطئة ، كما يطلق عليها غالبًا تلك الناتجة عن أمراض الطب الباطني:
- البورفيريا ، وأمراض الكولاجين ، وأزمات انحلال الدم ، والحماض الكيتوني السكري ، وأمراض المسالك البولية ، واحتشاء رئوي ، وانتفاخ غليسون حاد
ب) في سياق الأمراض ذات الأهمية الجراحية ، التعرف على المواقف التي تتطلب التدخل الفوري:
- التهاب الصفاق قيد التقدم
من عملية phlogistic تؤثر على عضو: الزائدة الدودية ، المرارة ، الأمعاء ، البوق ، إلخ.
من ثقب في عضو مجوف: المعدة ، الاثني عشر ، الأمعاء الدقيقة ، القولون ، المرارة ، الزائدة الدودية ...
- نزيف داخل التجويف الداخلي: تمزق في الطحال أو الكبد ، حمل خارج الرحم ...
- ضيق الأوعية الدموية: احتشاء معوي ، تضيق فتق ، لجام التصاق
بالنسبة للآخرين ، يقرر "ما إذا كان" و "متى" سيتدخلون.
البطن الجراحي لا يعني بالضرورة العلاج الجراحي أو على الأقل العلاج العاجل.
من حيث المبدأ ، يُفضل استخدام العلاج الجراحي الاختياري على العلاج العاجل لأنه يسمح بالتخطيط للجراحة وبالتالي إجراء جراحات البطن المستهدفة ، ولكنه قبل كل شيء يسمح للمرضى بالاستعداد بشكل كافٍ.
علاوة على ذلك ، يمكن للعديد من الأمراض ، حتى الخطيرة منها ، حلها تلقائيًا أو بعد العلاج الطبي.
حالة رمزية هي حالة علم الأمراض الزائدية.
التهاب الزائدة الدودية هو أحد الأسباب الرئيسية للاعتلال الجراحي ، وله مسار لا يمكن التنبؤ به ، وفي كثير من الحالات يصعب تشخيصه ، ويتطلب تقييمًا تشخيصيًا دقيقًا بمعنى تفاضلي ؛ في النهاية ، يتطلب الأمر انتظارًا يقظًا.
لذلك فإن التشخيص التفريقي له أصعب مهمة.
لحسن الحظ ، يمكن المساعدة في ذلك من خلال العديد من التحقيقات المفيدة ، ولا سيما فحوصات التصوير المقطعي المحوسب ، والتحقيقات المعملية ، ولكن من المؤكد أن أساس أي قرار يظل الملاحظة السريرية للمريض لأنه يسمح للفرد بفهم اللحظة ، كما ذكرنا ، في البطن الحاد تصبح الصورة حالة طارئة جراحية في البطن: عند وجود تقلص في جدار البطن ، لم يعد هناك وقت لمناقشة درجة الحرارة ، والتي قد تكون طبيعية ، لأخذ نبضة عشر مرات تبدو مطمئنة ، لتبتهج لأن القيء لم يتفاقم . لقد ولى وقت الاستشارة والثرثرة ، عندما حان الوقت بكل تأكيد للمشرط.
العلاج العام للبطن الحاد
يجب معالجة كل بطن حاد ، منذ البداية ، بسلسلة من الإجراءات التي تهدف إلى منع أو تصحيح اختلال التوازن المائي الناجم عن أمراض مثل الانسداد المعوي أو القيء والإسهال المصاحب أيضًا لأمراض أخرى ، وذلك لدعم نشاط القلب والفوليميا ، وفي توفير تغطية كافية بالمضادات الحيوية.
يستحق علاج الألم خطابًا منفصلاً لأنه ، على الرغم من أنه مناسب وغالبًا ما يكون لا مفر منه ، يجب إجراؤه مع إدراك أن إعطاء هذا النوع من الأدوية يمكن أن يغير نوع الألم ويخفي المواقف الخطيرة مثل بداية التهاب الصفاق.
علاج محدد
هناك العديد من الحالات الطبية التي يمكن أن تؤدي إلى بطن حادة ويتطلب كل منها علاجًا خاصًا به.
فيما يتعلق بالجراحة ، يجب التمييز بين التدخلات "الاستكشافية" و "العلاجية".
هذا الأخير ، الذي يهدف إلى السيطرة والقضاء على السبب المثير ، يعتمد على علم الأمراض في الوجود: الورم ، الالتهابي ، التنكسي.
ومع ذلك ، فإن ما يسمى بعمليات فتح البطن "الاستكشافية" تهدف أيضًا إلى أن تكون علاجية.
في السنوات الأخيرة ، أصبحت الجراحة بالمنظار ذات أهمية متزايدة ويفضلها العديد من الجراحين على الجراحة المفتوحة التقليدية.
في الواقع ، على الرغم من أنه بطلان أو غير مناسب في حالات معينة مثل حالات النزيف أو الانثقاب وفي حالات الانسداد المتقدمة ، إلا أنه يتمتع بالعديد من المزايا:
- من وجهة نظر التشخيص ، فهو الحل المثالي لأنه يسمح باستكشاف تجويف البطن بالكامل باستخدام الحد الأدنى من طرق الوصول.
- نظرًا لكونه طفيف التوغل ، فإن تأثيره أقل على الحالة العامة للمريض ويتجنب العواقب الخطيرة المرتبطة بجراحات البطن التقليدية مثل القيلة البطنية.
- من وجهة نظر علاجية ، فإنه يجعل من الممكن حل بعض الحالات المرضية بسرعة مثل تحلل الالتصاقات بين الأحشاء أو إزالة الجسور المقيدة ، ومعالجة العديد من الحالات الأخرى بشكل مناسب.
عندما يثبت أنها غير كافية أو غير مناسبة ، يمكن "تحويلها" بسرعة إلى جراحة البطن التقليدية.
اقرأ أيضا:
ما الذي يسبب آلام البطن وكيفية علاجها
الالتهابات المعوية: كيف يتم الإصابة بعدوى Dientamoeba Fragilis؟
دعم التغذية الوريدية المبكر يخفض الالتهابات بعد جراحة البطن الكبرى