Ендотрахеална интубация при педиатрични пациенти: устройства за супраглотичните дихателни пътища

Ендотрахеалната интубация (ETI) при деца за щастие е рядка и степента ни на успех при първото преминаване определено може да свърши с известно подобрение

Трудно е да се сравни ефикасността на различни усъвършенствани техники на дихателните пътища при деца.

Разбира се, има етични последици, но също така и значителни разлики във възрастта и в потенциалната етиология на ареста.

Често има време за разговор с екипа на реанимацията и съставяне на план, базиран на най-добрия дихателен път за дадената ситуация.

По същия начин операционната зала, където се провеждат много опити за дихателните пътища, е съвсем различна среда.

Ще разгледаме напредналите дихателни пътища в случаи на спиране на сърцето / дишането.

Имайте предвид, че винаги ще има разлика във времето и зададените умения между извънболничния сърдечен арест (OHCA) и вътреболничния сърдечен арест (IHCA).

Малко са реалните проучвания, сравняващи усъвършенстваното лечение на дихателните пътища, използвано по време на управлението на сърдечния арест при деца.

Още по-малко са проучванията около използването на супраглотични дихателни пътища (SGAs) при деца. Повечето от тях са наблюдателни изследвания.

Понастоящем ILCOR препоръчва ендотрахеална интубация (ETI) като идеалния начин за управление на дихателните пътища по време на реанимация

Те също така заявяват, че супраглотичните дихателни пътища са приемлива алтернатива на стандартната вентилация с маска-клапан-маска (BVM).

Има много малко клинични изпитвания при деца, на които се основават тези препоръки (и със сигурност няма строг дизайн през последните 20 години).

Поради тази липса на доказателства те поръчаха проучване като част от Работната група за педиатрична поддръжка на живота.

Lavonas et al. (2018) извърши систематичен преглед и мета-анализ на използването на усъвършенствани интервенции на дихателните пътища (ETI срещу SGA), в сравнение само с BVM, за реанимация на деца в сърдечен арест. Идентифицирани са само 14 проучвания.

12 от тях бяха подходящи за включване в мета-анализа.

Те бяха фокусирани най-вече върху OHCA. Съществуваше висок риск от пристрастия и затова общото качество на доказателствата беше в ниски до много ниски граници.

Ключовата мярка за резултат беше оцеляването до изписването в болница с добър неврологичен резултат.

Анализът предполага, че както ETI, така и SGA не са по-добри от BVM.

И така, нека сега разгледаме част от литературата за използването на надглотични устройства на дихателните пътища. Те се базират най-вече на проучвания при възрастни.

Идеалното вентилационно устройство

  • ... е лесен за настройване и вмъкване от всеки, така че няма значение какъв е съставът на екипа
  • ... се настройва бързо и бързо се вмъква. Това намалява времето, отнемано от други важни задачи и позволява тази толкова важна „честотна лента“
  • ... позволява минимален риск от аспирация
  • ... осигурява плътно уплътнение, за да позволи високо налягане в дихателните пътища, ако е необходимо
  • ... е достатъчно здрав, че пациентът не може да го захапе и да прекъсне собственото си снабдяване с кислород
  • ... предоставя възможност за декомпресия на стомаха чрез същото устройство
  • ... има минимален риск от случайно разместване или загуба на дихателните пътища, след като бъде поставен

Ако това звучи твърде добре, за да е истина, е така. Никое устройство не комбинира всички тези основни функции.

Това ни оставя да решим кое е най-подходящо за пациента пред нас.

Много е трудно да се сравнят SGA с ендотрахеални тръби (ETT).

ETT е „окончателен дихателен път“, който осигурява защита срещу аспирация.

Това не означава, че SGA са „по-малка“ опция.

SGA все още е „усъвършенстван дихателен път“ и е по-ефективен от използването на техника торбичка-клапан-маска.

Важно е да запомните, че напредналите дихателни пътища имат своите плюсове и минуси.

Въпреки че те могат да подобрят вероятността за оцеляване на пациентите с добро неврологично възстановяване, може да има свързани усложнения.

Науката зад супраглотичните дихателни пътища

И така, какво казва науката? Има малко опити при деца, но има публикувани няколко основни доклада за усъвършенствани техники на дихателните пътища при възрастни. Въпреки че не са пряко свързани с деца, те повдигат някои интересни точки за сравнение между устройствата.

Това многоцентрово, клъстерно рандомизирано проучване беше проведено от парамедици в четири линейка услуги в Англия. Той сравнява супраглотичните устройства с трахеалната интубация при възрастни пациенти с OHCA, като разглежда ефекта им върху функционалния неврологичен резултат.

Това проучване включва само пациенти на възраст над 18 години.

Те не откриха статистически значима разлика в 30-дневния резултат (основната мярка за резултат) или в състоянието на оцеляване, степента на регургитация, аспирацията или ROSC (вторични резултати).

Имаше статистически значима разлика по отношение на първоначалния успех на вентилацията.

Супраглотичните дихателни пътища изискват по-малко опити, но използването им също води до повишена вероятност от загуба на установен дихателен път

И какво означава това? Основната грижа, която се превръща в обвързване при обсъждането на SGA, е по-високият риск от аспирация. Ако нямаше разлика в риска, това би ли променило мнението ви?

Това беше многоцентрово, рандомизирано клинично проучване във Франция и Белгия, разглеждащо OHCA за период от 2 години. Отново това проучване включва възрастни над 18 години.

Те разгледаха неинфериорността на BVM спрямо ETI по ​​отношение на преживяемостта с благоприятен неврологичен резултат на 28 дни.

Реагиращите екипи се състоят от шофьор на линейка, медицинска сестра и спешен лекар.

Скоростта на ROSC е значително по-голяма в групата на ETI, но няма разлика в преживяемостта до освобождаване.

Като цяло резултатите от проучването са неубедителни и в двата случая.

Ако оцеляването до освобождаване от отговорност не е засегнато, трябва ли всички да отделяме време за обучение и поддържане на компетентност или трябва да се запази ендотрахеалната интубация само за онези, които я практикуват редовно в ежедневната си работа?

Този клъстер-рандомизиран, многократен кросоувър дизайн е извършен от фелдшери / EMS в 27 агенции.

Той разглежда възрастни пациенти, получаващи или ларингеална тръба, или ендотрахеална интубация и оцеляване на 72 часа.

Отново включваха само възрастни над 18 години с нетравматичен сърдечен арест.

Те откриха „скромно, но значително“ подобрено ниво на оцеляване в групата на LMA и това корелира с по-висок процент на ROSC.

За съжаление това проучване включваше много потенциални пристрастия и дизайнът на изследването може да не е достатъчно стабилен, за да подкрепи нивото на разликата.

Може ли процентът на оцеляване да се обясни с успех при първо преминаване и по-малко време, прекарано „извън гърдите“ по време на първоначалната реанимация? Нито едно проучване не е идеално. Винаги критично преценявайте за себе си и проверявайте дали резултатите от проучването са приложими за вашето местно население и собствена практика, преди да промените каквото и да било.

Повече въпроси, отколкото отговори

След като прочетете науката (и моля, вникнете по-задълбочено в тези документи и ги оценете сами), нека се справим с някои често срещани въпроси.

SGA са толкова лесни, че можете просто да го ударите и готово!

Не. Включването на SGA е само първата стъпка. Дори и тогава трябва да сте сигурни, че сте избрали подходящия размер и сте оценили течове. Много по-вероятно е SGA да се изместят и да доведат до неочаквана загуба на дихателните пътища. Като цяло не сме толкова щателни с осигуряването им, колкото би трябвало. В идеалния случай използвайте тръбна вратовръзка, за да я закрепите на място и да следите позицията (по отношение на зъбите). Някои SGA имат черна линия на вала, която трябва да се подрежда с резците (внимавайте, това може да присъства само в по-големите размери). Точно като ETT, те изискват да проверите за адекватна вентилация чрез аускултация, ETCO2 и прослушване за очевиден теч.

Добре е, ако има изтичане в началото, тъй като гелът се формира, докато се нагрява

Не. Няма доказателства, които да предполагат, че формата на i-геловете (това обикновено е визията на клиницистите в този случай) ще се образува във вътрешността на ларинкса. Изследователите са се опитали да нагреят материала и няма статистическа промяна в изтичането. Ако имате значително изтичане, помислете за повторно позициониране, замяна с друг размер или използване на различен модел. Може да откриете малък теч, който с времето изчезва. С течение на времето дихателните пътища се разклащат и седят по-добре.

Винаги трябва да декомпресирате стомаха, когато поставяте LMA

Вероятно. Това обикновено не се среща в насоките, тъй като се разглежда по-скоро като процедура за фина настройка. Може да отнеме време и ресурси за други критични задачи (като компресии на гръдния кош, интравенозен достъп, оптимална вентилация), но ако имате ресурси за това, без да се засягат основите на добрата реанимация, тогава е добър вариант, ако вентилацията не е толкова оптимално, колкото би могло да бъде. Това е особено важно при децата. Знаем, че те са изложени на по-висок риск от шиниране на диафрагмата от прекалено ревностна вентилация, така че ранното поставяне на назогастрална сонда наистина може да подобри нещата.

Ларингоскопията трябва да се използва преди всяко въвеждане на SGA

Вероятно. Някои места започнаха да налагат ларингоскопия, защото са пропуснали запушване от чуждо тяло или за да позволят по-добро засмукване и подобряване на прохода за вмъкване. Съществува аргумент, че SGA може да седи по-добре, ако се постави с помощта на ларингоскоп, тъй като в редица случаи той не е поставен достатъчно дълбоко. Ларингоскопията е сложно умение, което изисква редовни упражнения и идва със собствени предизвикателства (увреждане на устата / зъбите, допълнително време, необходимо по-високо умение).

Веднъж поставени, SGA могат да се използват заедно с непрекъснати компресии на гръдния кош

Вероятно. Това наистина трябва да се разглежда за всеки отделен случай. SGA са усъвършенстван дихателен път и могат да се използват при непрекъснати компресии на гръдния кош, за да се повиши церебралното налягане при перфузия. От индивидуалния клиницист зависи да наблюдава и решава дали вентилационната подкрепа, която оказват, е достатъчна по време на активни компресии. В случаите, когато арестът е вторичен за хипоксията (както при много арести при деца), може да е по-лесно и по-полезно да се продължи със съотношение 30: 2 или 15: 2, за да се гарантира, че добри дихателни обеми достигат до белия дроб. Някои проучвания показват малка разлика в сравнение на подхода 30: 2 за непрекъсната вентилация.

Прочетете още:

Успешна практика за интубация със сукцинилхолин срещу рокурониум

Трахеостомия по време на интубация при пациенти с COVID-19: Проучване на текущата клинична практика

Интубация на трахеята: кога, как и защо да се създаде изкуствен дихателен път за пациента

Източник:

От Джесика Роджърс - Не забравяйте мехурчетата

Може да харесате също и