Как да изберем и използваме пулсов оксиметър?

By Кристиано Антонино On Mar 21, 2023

Преди пандемията от COVID-19 пулсовият оксиметър (или сатуратор) беше широко използван само от екипи на линейки, реаниматори и пулмолози

Разпространението на коронавируса увеличи популярността на това медицинско изделие и познанията на хората за неговата функция.

Те почти винаги се използват като „измерватели на насищане“, въпреки че в действителност могат да кажат много повече.

Всъщност възможностите на професионалния пулсов оксиметър не се ограничават до това: в ръцете на опитен човек това устройство може да реши много проблеми.

Първо, нека си припомним какво измерва и показва пулсовият оксиметър

Сензорът с форма на „щипка“ се поставя (обикновено) на пръста на пациента, в сензора светодиод на едната половина на тялото излъчва светлина, другият светодиод на другата половина приема.

Пръстът на пациента се осветява със светлина с две различни дължини на вълната (червена и инфрачервена), които се абсорбират или предават по различен начин от съдържащия кислород хемоглобин „сам по себе си“ (HbO 2 ) и свободния свободен от кислород хемоглобин (Hb).

Абсорбцията се оценява по време на пулсовата вълна в малките артериоли на пръста, като по този начин се показва индикаторът за насищане на хемоглобина с кислород; като процент от общия хемоглобин (насищане, SpO 2 = ..%) и честота на пулса (пулсова честота, PR).

Нормата при здрав човек е Sp * O 2 = 96 – 99 %.

* Сатурацията на пулсов оксиметър се обозначава като Sp, защото е „пулсираща“, периферна; (в микроартериите), измерени с пулсов оксиметър. Лабораторните тестове за анализ на хемогаза също измерват насищането на артериалната кръв (SaO 2 ) и насищането на венозна кръв (SvO 2 ).

На дисплея на пулсовия оксиметър на много модели също е възможно да видите графично представяне в реално време на пълненето (от пулсовата вълна) на тъканта под сензора, така наречената плетизмограма – под формата на лента или синусоидална крива, плетизмограмата предоставя допълнителна диагностична информация на лекаря.

Предимствата на апарата са, че е безвреден за всички (без йонизиращо лъчение), неинвазивен (не е необходимо да се взема капка кръв за анализ), бързо и лесно започва да действа върху пациента и може да работи денонощно, пренареждане на сензора на пръстите, както е необходимо.

Въпреки това всеки пулсов оксиметър и пулсовата оксиметрия като цяло има недостатъци и ограничения, които не позволяват успешното използване на този метод при всички пациенти

Те включват:

1) Лош периферен кръвен поток

– липса на перфузия на мястото на инсталиране на сензора: ниско кръвно налягане и шок, реанимация, хипотермия и измръзване на ръцете, атеросклероза на съдовете на крайниците, необходимост от чести измервания на кръвното налягане (АН) с маншет, захванат на ръката, и т.н. – Поради всички тези причини пулсовата вълна и сигналът на сензора са лоши, надеждното измерване е трудно или невъзможно.

Въпреки че някои професионални пулсови оксиметри имат режим „Неправилен сигнал“ („измерваме това, което получаваме, точността не е гарантирана“), в случай на ниско кръвно налягане и липса на нормален кръвен поток под сензора, можем да наблюдаваме пациента чрез ЕКГ и капнографски канали.

За съжаление има някои критични пациенти в спешната медицина, които не могат да използват пулсова оксиметрия,

2) Проблеми с ноктите при приемане на сигнал на пръстите: незаличим маникюр върху ноктите, тежка деформация на ноктите с гъбична инфекция, твърде малки пръсти при деца и др.

Същността е същата: невъзможността да се получи нормален сигнал за устройството.

Проблемът може да бъде решен: чрез завъртане на сензора на пръста на 90 градуса, чрез инсталиране на сензора на нестандартни места, например на върха.

При деца, дори недоносени, обикновено е възможно да се получи стабилен сигнал от сензор за възрастни, монтиран на палеца на крака.

Специални сензори за деца се предлагат само за професионални пулсоксиметри в пълен комплект.

3) Зависимост от шум и имунитет към „шум

Когато пациентът се движи (променено съзнание, психомоторна възбуда, движение насън, деца) или се разклаща по време на транспортиране, сензорът може да се измести и да се получи нестабилен сигнал, който да задейства аларми.

Професионалните транспортни пулсоксиметри за спасители имат специални защитни алгоритми, които позволяват краткотрайните смущения да бъдат игнорирани.

Индикаторите се осредняват за последните 8-10 секунди, смущението се игнорира и не влияе на работата.

Недостатъкът на това осредняване е известно забавяне в промяната на показанията на действителната относителна промяна при пациента (ясно изчезване на пулса от първоначалната скорост от 100, в действителност 100->0, ще бъде показано като 100->80 - >60->40->0), това трябва да се вземе предвид по време на мониторинга.

4) Проблеми с хемоглобина, латентна хипоксия с нормален SpO2:

А) Дефицит на хемоглобин (с анемия, хемодилуция)

В тялото може да има малко хемоглобин (анемия, хемодилуция), да има органна и тъканна хипоксия, но целият наличен хемоглобин може да е наситен с кислород, SpO 2 = 99 %.

Трябва да се помни, че пулсовият оксиметър не показва пълното съдържание на кислород в кръвта (CaO 2 ) и неразтворения кислород в плазмата (PO 2 ), т.е. процента на наситения с кислород хемоглобин (SpO 2 ).

Въпреки че, разбира се, основната форма на кислород в кръвта е хемоглобинът, поради което пулсовата оксиметрия е толкова важна и ценна.

B) Специални форми на хемоглобин (чрез отравяне)

Хемоглобинът, свързан с въглероден оксид (HbCO), е силно, дълготрайно съединение, което в действителност не пренася кислород, но има характеристики на абсорбция на светлина, много подобни на нормалния оксихемоглобин (HbO 2 ).

Пулсовите оксиметри непрекъснато се подобряват, но в момента създаването на евтини масови пулсови оксиметри, които разграничават HbCO от HbO 2, е въпрос на бъдещето.

В случай на отравяне с въглероден окис по време на пожар, пациентът може да има тежка и дори критична хипоксия, но със зачервено лице и фалшиво нормални стойности на SpO 2, това трябва да се вземе предвид по време на пулсова оксиметрия при такива пациенти.

Подобни проблеми могат да възникнат при други видове дисхемоглобинемия, интравенозно приложение на рентгеноконтрастни средства и багрила.

5) Скрита хиповентилация с вдишване на O2

Пациент с депресия на съзнанието (инсулт, нараняване на главата, отравяне, кома), ако получи инхалиран O2, поради излишъка на кислород, получен с всеки дихателен акт (в сравнение с 21% в атмосферния въздух), може да има нормални показатели за насищане дори при 5 - 8 вдишвания в минута.

В същото време в тялото ще се натрупа излишък от въглероден диоксид (концентрацията на кислород по време на вдишване на FiO 2 не влияе на отстраняването на CO 2), респираторната ацидоза ще се увеличи, мозъчният оток ще се увеличи поради хиперкапния и индикаторите на пулсовия оксиметър може да бъди нормален.

Необходима е клинична оценка на дишането и капнография на пациента.

6) Несъответствие между възприеманата и действителната сърдечна честота: „безшумни“ удари

В случай на лоша периферна перфузия, както и нарушения на сърдечния ритъм (предсърдно мъждене, екстрасистол) поради разликата в мощността на пулсовата вълна (напълване на пулса), „тихите“ удари на пулса могат да бъдат игнорирани от устройството и да не бъдат взети предвид, когато изчисляване на сърдечната честота (HR, PR).

Реалната сърдечна честота (пулс на ЕКГ или при аускултация на сърцето) може да е по-висока, това е т.нар. „пулсов дефицит“.

В зависимост от вътрешния алгоритъм на този модел устройство и разликата в запълването на пулса при този пациент, степента на дефицита може да бъде различна и да се променя.

В подходящи случаи се препоръчва едновременно мониториране на ЕКГ.

Може да има и обратна ситуация, с т.нар. „дикротичен пулс“: поради намаляване на съдовия тонус при този пациент (поради инфекция и т.н.), всяка пулсова вълна на графиката на плетизмограмата се вижда като двойна („с откат“) и устройството на дисплея може фалшиво удвоете PR стойностите.

Цели на пулсовата оксиметрия

1) Диагностика, измерване на SpO 2 и PR (PR).

2) Наблюдение на пациента в реално време

Целта на диагностиката, например измерване на SpO 2 и PR, със сигурност е важна и очевидна, поради което пулсовите оксиметри вече са повсеместни, но миниатюрните устройства с джобен размер (обикновени „мери за насищане“) не позволяват нормално наблюдение, професионалист устройството е необходимо за постоянно наблюдение на пациента.

Видове пулсови оксиметри и свързано оборудване

Мини безжични пулсови оксиметри (екран на сензор за пръст)
Професионални монитори (дизайн на сензорна жица и отделен екран)
Канал за пулсов оксиметър в многофункционален монитор или Дефибрилатор
Мини безжични пулсови оксиметри

Безжичните пулсови оксиметри са много малки, дисплеят и бутонът за управление (обикновено има само един) се намират в горната част на корпуса на сензора, няма кабели или връзки.

Поради ниската си цена и компактност, такива устройства сега са широко използвани.

Те наистина са удобни за еднократно измерване на сатурация и сърдечна честота, но имат значителни ограничения и недостатъци за професионална употреба и мониторинг, напр. линейка екипаж.

Предимства

Компактен, не заема много място в джобовете и съхранението
Лесен за използване, няма нужда да помните инструкциите

Недостатъци

Лоша визуализация по време на наблюдение: когато пациентът е на носилка, трябва постоянно да се приближавате или навеждате към пръста със сензора, евтините пулсови оксиметри имат монохромен екран, който е труден за четене от разстояние (по-добре е да си купите цветен едно), трябва да възприемете или промените обърнато изображение, неправилното възприемане на изображение като SpO 2 = 99 % вместо 66 %, PR=82 вместо SpO 2 =82 може да има опасни последици.

Проблемът с лошата визуализация не може да се подценява.

Сега на никого не би му хрумнало да гледа учебен филм на черно-бял телевизор с екран с диагонал 2 инча: материалът се абсорбира по-добре от достатъчно голям цветен екран.

Ясно изображение от ярък дисплей на стената на спасително превозно средство, видимо при всяка светлина и на всяко разстояние, позволява да не се разсейва от по-важни задачи при работа с пациент в тежко състояние.

Има обширни и изчерпателни функции в менюто: регулируеми граници на алармата за всеки параметър, обем на пулса и аларми, игнориране на лош сигнал, режим на плетизмография и т.н., ако има аларми, те ще звучат и ще разсейват през целия път или ще се изключат всичко наведнъж.

Някои вносни евтини пулсови оксиметри, въз основа на опит от употреба и лабораторни тестове, не гарантират реална точност.

Важно е да прецените плюсовете и минусите, преди да закупите, въз основа на нуждите на вашия район.

Подобни публикации

Капнографията във вентилаторната практика: защо се нуждаем от...

Mar 24, 2023

Медицинско оборудване: Как да четем монитор за жизнени показатели

Mar 18, 2023

Вентилатори, всичко, което трябва да знаете: разлика между...

Mar 18, 2023

Всичко, което трябва да знаете за автоматизираната CPR машина:...

Mar 15, 2023

Необходимост от премахване на батериите по време на дългосрочно съхранение: ако пулсовият оксиметър се използва рядко (напр. в дом „при поискване“ първа помощ комплект), батериите вътре в устройството изтекат и го повредят, при дългосрочно съхранение батериите трябва да бъдат извадени и съхранявани наблизо, докато крехката пластмаса на капака на батерията и нейната ключалка може да не издържат на многократно затваряне и отваряне на отделението.

В редица модели няма възможност за външно захранване, необходимостта да имате резервен комплект батерии наблизо е следствие от това.

За да обобщим: рационално е да се използва безжичен пулсов оксиметър като джобен инструмент за бърза диагностика, възможностите за наблюдение са изключително ограничени, наистина е възможно да се извършва само обикновено наблюдение до леглото, например проследяване на пулса по време на интравенозно приложение на бета-блокер.

Препоръчително е да имате такъв пулсов оксиметър за екипажите на линейките като второ резервно копие.

Професионални мониторни пулсоксиметри

Такъв пулсов оксиметър има по-голям корпус и дисплей, сензорът е отделен и сменяем (възрастен, дете), свързан чрез кабел към корпуса на апарата.

Дисплей с течни кристали и/или тъчскрийн (като в смартфон) вместо седемсегментен дисплей (както в електронен часовник) далеч не винаги е необходим и оптимален, разбира се е модерен и рентабилен, но понася дезинфекция по-лошо, може да не реагира ясно на натиск с пръсти в медицински ръкавици, консумира повече електроенергия, е крехко при изпускане и значително увеличава цената на устройството.

Предимства

Удобство и яснота на дисплея: сензор на пръста, стенно устройство на скоба или пред очите на лекаря, достатъчно голямо и ясно изображение, бързо вземане на решения по време на наблюдение
Изчерпателна функционалност и разширени настройки, които ще разгледам отделно и подробно по-долу.
Точност на измерването
Наличие на външно захранване (12V и 220V), което означава възможност за 24-часова непрекъсната употреба
Наличието на детски сензор (може да е опция)
Устойчивост на дезинфекция
Наличие на сервиз, тестване и ремонт на битови уреди

Недостатъци

По-малко компактен и преносим
Скъпи (добрите пулсоксиметри от този тип не са евтини, въпреки че цената им е значително по-ниска от тази на кардиографите и дефибрилаторите, това е професионална техника за спасяване на живота на пациенти)
Необходимостта от обучение на персонала и овладяване на този модел на устройството (препоръчително е пациентите да се наблюдават с нов пулсов оксиметър в „всички подред“, така че уменията да са стабилни в наистина труден случай)

За да обобщим: професионален мониторингов пулсоксиметър определено е необходим за всички тежко болни пациенти за работа и транспорт, поради разширената си функционалност, в много случаи спестява време и не е необходимо да се свързва към многоканален монитор, може също може да се използва за проста диагностика на сатурация и пулс, но е по-нисък от мини-пулсоксиметрите по отношение на компактност и цена.

Отделно трябва да се спрем на избора на тип дисплей (екран) на професионален импулсен оксиметър.

Изглежда, че изборът е очевиден.

Точно както телефоните с бутони отдавна са отстъпили място на съвременните смартфони със сензорен LED дисплей, съвременните медицински устройства трябва да бъдат същите.

Пулсоксиметрите с дисплей под формата на седемсегментни цифрови индикатори се считат за остарели.

Практиката обаче изглежда показва, че в спецификата на работа на екипите на Бърза помощ вариантът на устройството с LED дисплей има съществени недостатъци, които трябва да се имат предвид при избора и работата с него.

Недостатъците на устройството с LED дисплей са следните:

Чупливост: на практика устройство със седемсегментен дисплей лесно издържа на падане (напр. от носилка на земята), устройство с LED дисплей – „падна, после се счупи“.
Лоша реакция на сензорния екран при натиск при носене на ръкавици: по време на избухването на COVID-19 основната работа с пулсов оксиметър е върху пациенти с тази инфекция, персоналът е облечен в защитни костюми, медицински ръкавици са на ръцете, често двойни или удебелени. LED дисплеите със сензорен екран на някои модели са реагирали лошо или неправилно на натискане на контролите на екрана с пръсти в такива ръкавици, тъй като сензорният екран първоначално е проектиран да се натиска с голи пръсти;
Ъгъл на гледане и работа при условия на ярка светлина: LED дисплеят трябва да е с най-високо качество, трябва да се вижда на много ярка слънчева светлина (напр. когато екипажът работи на плажа) и под ъгъл от почти „180 градуса“, a трябва да бъде избран специален светъл символ. Практиката показва, че LED екранът не винаги отговаря на тези изисквания.
Устойчивост на интензивна дезинфекция: LED дисплеят и устройството с този тип екран може да не издържат на "сериозна" обработка с дезинфектанти;
Цена: LED дисплеят е по-скъп, което значително увеличава цената на устройството
Повишена консумация на енергия: LED дисплеят изисква повече енергия, което означава или повече тегло и цена поради по-мощна батерия или по-кратък живот на батерията, което може да създаде проблеми по време на спешна работа по време на пандемията COVID-19 (няма време за зареждане)
Ниска поддръжка: LED дисплеят и устройството с такъв екран са по-малко ремонтируеми в експлоатация, подмяната на дисплея е много скъпа, практически не се ремонтира.

Поради тези причини по време на работа много спасители тихо избират пулсов оксиметър с "класически" тип дисплей на седемсегментни цифрови индикатори (като на електронен часовник), въпреки очевидното му остаряло. Надеждността в „битката“ се счита за приоритет.

Следователно изборът на измервател на сатурация трябва да бъде адаптиран от една страна към нуждите, представени от района, а от друга към това, което спасителят смята, че той „изпълнява“ във връзка с неговата или нейната ежедневна практика.