Капнография във вентилаторната практика: защо се нуждаем от капнограф?

By Кристиано Антонино On Mar 24, 2023

Вентилацията трябва да се извършва правилно, необходим е достатъчен мониторинг: капнографът играе точна роля в това

Капнограф в апаратната вентилация на пациента

Ако е необходимо, механичната вентилация в доболничната фаза трябва да се извършва правилно и с цялостен мониторинг.

Важно е не само да се отведе пациентът в болница, но и да се осигури висок шанс за възстановяване или поне да не се влошава тежестта на състоянието на пациента по време на транспортиране и грижи.

Дните на по-простите вентилатори с минимални настройки (честота-обем) са нещо от миналото.

Повечето пациенти, нуждаещи се от механична вентилация, имат частично запазено спонтанно дишане (брадипнея и хиповентилация), което се намира в средата на „диапазона“ между пълната апнея и спонтанното дишане, където вдишването на кислород е достатъчно.

ALV (адаптивната белодробна вентилация) като цяло трябва да бъде нормовентилация: както хиповентилацията, така и хипервентилацията са вредни.

Особено вреден е ефектът от неадекватната вентилация при пациенти с остра мозъчна патология (инсулт, травма на главата и др.).

Скрит враг: хипокапния и хиперкапния

Добре известно е, че дишането (или механичната вентилация) е необходимо за снабдяване на тялото с кислород O2 и отстраняване на въглероден диоксид CO2.

Вредата от липсата на кислород е очевидна: хипоксия и увреждане на мозъка.

Излишъкът от O2 може да увреди епитела на дихателните пътища и алвеолите на белите дробове, но когато се използва концентрация на кислород (FiO2) от 50% или по-малко, няма да има значителни щети от „хипероксигенация“: неусвоеният кислород просто ще бъде отстранен с издишване.

Отделянето на CO2 не зависи от състава на подаваната смес и се определя от стойността на минутната вентилация MV (честота, fx дихателен обем, Vt); колкото по-дебел или по-дълбок е дъхът, толкова повече CO2 се отделя.

При липса на вентилация („хиповентилация“) – брадипнея/повърхностно дишане при самия пациент или „липса“ на механична вентилация, в тялото прогресира хиперкапния (излишък на CO2), при която има патологично разширяване на мозъчните съдове, увеличаване на вътречерепния налягане, мозъчен оток и неговото вторично увреждане.

Но при прекомерна вентилация (тахипнея при пациент или прекомерни параметри на вентилация) в тялото се наблюдава хипокапния, при която има патологично стесняване на мозъчните съдове с исхемия на неговите участъци и по този начин вторично увреждане на мозъка, а също така се влошава респираторната алкалоза. тежестта на състоянието на пациента. Следователно механичната вентилация трябва да бъде не само „антихипоксична“, но и „нормокапнична“.

Има методи за теоретично изчисляване на параметрите на механичната вентилация, като формулата на Дарбинян (или други подобни), но те са ориентировъчни и може да не отчитат действителното състояние на пациента, например.

Защо пулсовият оксиметър не е достатъчен

Разбира се, пулсовата оксиметрия е важна и формира основата на мониторинга на вентилацията, но мониторингът на SpO2 не е достатъчен, има редица скрити проблеми, ограничения или опасности, а именно: В описаните ситуации използването на пулсов оксиметър често става невъзможно .

– Когато се използват концентрации на кислород над 30% (обикновено FiO2 = 50% или 100% се използва с вентилация), намалените вентилационни параметри (скорост и обем) може да са достатъчни за поддържане на „нормоксия“, тъй като количеството O2, доставяно на дихателен акт, се увеличава. Следователно пулсовият оксиметър няма да покаже скрита хиповентилация с хиперкапния.

– Пулсоксиметърът по никакъв начин не показва вредна хипервентилация, постоянните стойности на SpO2 от 99-100% лъжливо успокояват лекаря.

– Пулсовият оксиметър и индикаторите за сатурация са много инертни, поради доставката на O2 в циркулиращата кръв и физиологичното мъртво пространство на белите дробове, както и поради осредняването на показанията за интервал от време на защитения с пулсов оксиметър транспортен пулс, в случай на спешно събитие (прекъсване на веригата, липса на параметри на вентилация и т.н.) n.) сатурацията не намалява незабавно, но е необходима по-бърза реакция от страна на лекаря.

– Пулсовият оксиметър дава неправилни показания на SpO2 в случай на отравяне с въглероден окис (CO) поради факта, че светлинната абсорбция на оксихемоглобин HbO2 и карбоксихемоглобин HbCO е сходна, наблюдението в този случай е ограничено.

Използване на капнографа: капнометрия и капнография

Допълнителни опции за наблюдение, които спасяват живота на пациента.

Ценно и важно допълнение към контрола на адекватността на механичната вентилация е постоянното измерване на концентрацията на CO2 (EtCO2) в издишания въздух (капнометрия) и графично представяне на цикличността на отделянето на CO2 (капнография).

Предимствата на капнометрията са:

– Ясни показатели при всяко хемодинамично състояние, дори по време на реанимация (при критично ниско кръвно налягане, мониторингът се извършва по два канала: ЕКГ и EtCO2)

– Незабавна смяна на индикаторите за всякакви събития и отклонения, напр., когато дихателната верига е изключена

– Оценка на началния респираторен статус при интубиран пациент

– Визуализация в реално време на хипо- и хипервентилация

Допълнителни характеристики на капнографията са обширни: показва се обструкция на дихателните пътища, опити на пациента да диша спонтанно с необходимост от задълбочаване на анестезията, сърдечни трептения на диаграмата с тахиаритмия, възможно повишаване на телесната температура с повишаване на EtCO2 и много други.

Основни цели на използването на капнограф в доболничната фаза

Проследяване на успеха на трахеалната интубация, особено в ситуации на шум и трудност при аускултация: нормалната програма за циклична екскреция на CO2 с добра амплитуда никога няма да работи, ако тръбата е поставена в хранопровода (обаче, аускултацията е необходима, за да се контролира вентилацията на двете бели дробове)

Проследяване на възстановяването на спонтанната циркулация по време на CPR: метаболизмът и производството на CO2 се увеличават значително в „реанимирания“ организъм, появява се „скок“ на капнограмата и визуализацията не се влошава при сърдечни компресии (за разлика от ЕКГ сигнала)

Общ контрол на механичната вентилация, особено при пациенти с мозъчни увреждания (инсулт, травма на главата, конвулсии и др.)

Измерване „в главния поток“ (MAINSTREAM) и „в страничния поток“ (SIDESTREAM).

Капнографите са два технически типа, при измерване на EtCO2 „в основния поток“ се поставя къс адаптер със странични отвори между ендотрахеалната тръба и веригата, върху него се поставя U-образен сензор, сканира се преминаващият газ и се определя Измерва се EtCO2.

При измерване "в страничен поток" малка част газ се взема от веригата през специален отвор във веригата от смукателния компресор, подава се през тънка тръба в тялото на капнографа, където се измерва EtCO2.

Няколко фактора влияят върху точността на измерването, като концентрацията на O2 и влага в сместа и температурата на измерване. Сензорът трябва да бъде предварително загрят и калибриран.

В този смисъл измерването на страничния поток изглежда по-точно, тъй като обаче намалява влиянието на тези изкривяващи фактори на практика.

Преносимост, 4 версии на капнографа:

като част от нощен монитор
като част от многофункционална Дефибрилатор
мини-дюза на веригата („устройството е в сензора, няма проводник“)
преносимо джобно устройство („тяло + сензор на жицата“).

Обикновено, когато се говори за капнография, каналът за мониторинг на EtCO2 се разбира като част от многофункционален монитор „до леглото“; в интензивното отделение, той е постоянно фиксиран на оборудване рафт.

Въпреки че стойката на монитора може да се сваля и капнографският монитор се захранва от вградена батерия, все още е трудно да се използва, когато се придвижвате до апартамента или между спасителното превозно средство и интензивното отделение, поради теглото и размера на калъф за монитор и невъзможност за закрепването му към пациент или към водоустойчива носилка, на която основно се е извършвал транспортирането от апартамента.

Необходим е много по-преносим инструмент.

Подобни трудности се срещат при използване на капнограф като част от професионален многофункционален дефибрилатор: за съжаление, почти всички от тях все още имат големи размери и тегло и в действителност не позволяват, например, такова устройство да бъде удобно поставено върху водоустойчив носилка до пациента при слизане по стълби от висок етаж; дори по време на работа често възниква объркване с голям брой проводници в устройството.