Primární, sekundární a hypertenzní spontánní pneumotorax: příčiny, příznaky, léčba

Pneumotorax (PNX) je stav s náhlým nástupem charakterizovaný přítomností vzduchu v pleurálním prostoru (tj. virtuálním prostoru mezi dvěma pleurálními cípy, které lemují plíci a hrudní stěnu).

Je způsobena prasknutím plicní bubliny, kdy se vzduch hromadí v pleurální dutině a ubírá prostor z plic s následným rizikem plicního kolapsu.

Může být spontánní, posttraumatický nebo sekundární k onemocnění.

Příčiny pneumotoraxu

Pneumotorax může být primární nebo sekundární.

Primární spontánní pneumotorax

Spontánní nebo jednoduchý typ je neznámé etiologie a často se vyskytuje při absenci plicního onemocnění.

Často se vyskytuje u mužů: mladších 40 let, vysocí, hubení, často kuřáci.

Je způsobena spontánním prasknutím malých subpleurálních bul, lokalizovaných na plicních vrcholech.

Často postihuje pravou plíci a má vysokou pravděpodobnost recidivy (50 %).

Sekundární spontánní pneumotorax

Spontánní sekundární pneumotorax se vyskytuje v kontextu různých plicních onemocnění.

Nejčastější je chronická obstrukční plicní nemoc, která tvoří asi 70 % případů.

U dětí jsou dalšími příčinami spalničky, echinokokóza, vdechnutí cizího tělesa a některé vrozené vývojové vady (cystická adenomatoidní malformace a vrozený lobární emfyzém).

11.5 % jedinců se spontánním pneumotoraxem mělo člena rodiny, který měl tento stav dříve.

Dědičné stavy, jako je Marfanův syndrom, homocystinurie, Ehlers-Danlosův syndrom, alfa 1-antitrypsin (vedoucí k emfyzému) a Birt-Hogg-Dubého syndrom, jsou spojovány s familiárním pneumotoraxem.

Obecně platí, že tyto stavy způsobují další příznaky a symptomy a pneumotorax obvykle není první událostí, která se objeví.

Birt-Hogg-Dubé syndrom je způsoben mutacemi v genu FLCN (nachází se na chromozomu 17 p11.2), který kóduje protein zvaný folikulin.

Mutace v genu FLCN a plicní léze byly také identifikovány u rodinných případů pneumotoraxu, u kterých chybí další rysy Birt-Hogg-Dubého syndromu.

Kromě právě popsaných genetických korelací je HLA haplotyp A2B40 také genetickou predispozicí pro spontánní pneumotorax.

Traumatický pneumotorax

Traumatický pneumotorax může být důsledkem tupého traumatu nebo penetrující rány v hrudní stěně.

Nejčastější událostí je zlomenina žebra, kdy pahýl kosti pronikne do pleury a poškodí plicní tkáň.

Tento typ lze nalézt také u obětí výbuchu.

Některé lékařské postupy zahrnující hrudník, jako je vložení a centrální žilní katétr nebo biopsie plicní tkáně, může vést k pneumotoraxu.

Podání přetlakové ventilace, ať už mechanické nebo neinvazivní, může způsobit barotrauma vedoucí k pneumotoraxu

Příznaky

Pneumotorax se projevuje náhlou bodavou bolestí na hrudi, která může být spojena se ztíženým dýcháním a suchým kašlem.

V některých případech může být stav asymptomatický.

Hypertenzní pneumotorax

Hypertenzní pneumotorax označuje stav, který vede k výraznému zhoršení dýchání nebo krevního oběhu.

Nejčastějšími nálezy u lidí s hypertenzním pneumotoraxem jsou bolesti na hrudi a dýchací potíže, často se zrychlenou srdeční frekvencí (tachykardie) a zrychleným dýcháním (tachypnoe).

Toto je lékařská pohotovost, která může vyžadovat okamžitou léčbu bez dalšího vyšetřování.

Pneumotoraxová hypertenze se může objevit při mechanické ventilaci, v tomto případě může být obtížně zjistitelná, protože postižená osoba je sedována.

Odchylka trachey na jednu stranu a přítomnost zvýšeného jugulárního žilního tlaku (rozšířená krk žíly) nejsou spolehlivé jako klinické příznaky.

Diagnóza

Diagnóza pneumotoraxu může být založena na:

RTG hrudníku: za účelem pozorování přítomnosti vzduchu v pleurální dutině a kolapsu plic;
CT vyšetření hrudníku: nezbytné pro detekci patologií, které mohou způsobit sekundární pneumotorax a přítomnost bublin;
odborné pneumologické vyšetření.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Rentgen hrudníku

Rentgen hrudníku ukazuje spontánní pneumotorax.

Tradičně je nejvhodnějším diagnostickým vyšetřením rentgen hrudníku v postero-anteriorní projekci.

Pokud RTG neukáže pneumotorax, ale existuje silné podezření, může být nutné další RTG hrudníku v laterální projekci.

Není neobvyklé, že mediastinum (struktura umístěná mezi plícemi a obsahující srdce, velké krevní cévy a dýchací cesty) je v důsledku tlakových rozdílů posunuto směrem ke zdravé plíci.

U hypertenzního pneumotoraxu je diagnóza určena hlavně pozorováním symptomů, jako je hypoxie a šok.

Velikost pneumotoraxu (tj. objem vzduchu v pleurálním prostoru) lze s přiměřenou přesností určit měřením vzdálenosti mezi stěnou hrudníku a stěnou plic.

To je relevantní pro léčbu, protože pneumotorace různých velikostí je třeba řešit odlišně.

Použití počítačové tomografie umožňuje přesnější měření velikosti, ale její rutinní použití se v této souvislosti nedoporučuje.

Ne všechny pneumotoráty jsou jednotné.

Na rentgenovém snímku hrudníku může být vidět malé množství tekutiny (hydropneumotorax), tato tekutina může být krev (hemopneumotorax).

V některých případech je jedinou významnou abnormalitou viditelnou na rentgenovém snímku „znak hluboké rýhy“, ve kterém je prostor mezi hrudní stěnou a bránicí zvětšený kvůli abnormální přítomnosti tekutiny.

Kromě toho se ultrazvuk běžně používá při hodnocení lidí, kteří utrpěli fyzické trauma, například pomocí protokolu FAST echo.

Použití ultrazvuku může být při identifikaci pneumotoraxu po uzavřeném traumatu citlivější než rentgen hrudníku.

Tato technika může také poskytnout rychlou diagnostiku v jiných naléhavých situacích a umožnit kvantifikaci velikosti pneumotoraxu.

Ošetření

Pokud je pneumotorax primární, nezávažný a pacient není příliš symptomatický, může postačovat ponechání pacienta na pozorování v nemocničním prostředí s klinickým sledováním a rentgenem hrudníku k dokumentaci jeho vymizení.

Pokud je kolaps plic závažnější, může být nutné umístit hrudní drén, aby mohl vzduch uniknout z pleurálního prostoru, a tak se plíce mohla znovu rozšířit.

V případě primárního pneumotoraxu je zajištěna chirurgická léčba (resekce bul nebo sklerodistrofických oblastí odpovědných za únik vzduchu):

pokud se patologie objeví poprvé a plíce se sama znovu nerozšíří;
jestliže i přes několik dní od umístění odtoku přetrvává dlouhodobý únik vzduchu;
v případě opakování.

V případě sekundárního pneumotoraxu je naopak při volbě léčby nutné zohlednit patologii, která jej vyvolala, stav pacienta a respirační funkce.

Jak zabránit pneumotoraxu?

Neexistují žádné možné preventivní strategie pro pneumotorax, ale protože bylo pozorováno, že kouření cigaret, pravděpodobně prostřednictvím zánětlivého mechanismu, může podpořit nástup primárního pneumotoraxu, doporučuje se jeho ukončení.