Tracheální intubace: kdy, jak a proč vytvořit umělé dýchací cesty pro pacienta

Tracheální intubace zahrnuje zavedení ohebné trubice do průdušnice hlasivkami, která umožňuje dýchat dýchajícímu člověku, který není schopen dýchat, a chrání dýchací cesty před vdechováním žaludečního materiálu.

Většina pacientů vyžadujících umělé dýchací cesty může být léčena tracheální intubací, což může být

  • Orotracheální (trubice zavedená ústy)
  • Nasotracheální (trubice zavedená nosem)

Orotracheální intubace je ve většině případů vhodnější než nasotracheální intubace a provádí se přímou laryngoskopií nebo videolaryngoskopií.

Orotracheální intubace je preferována u apnoe a kriticky nemocných pacientů, protože ji lze obvykle provést rychleji než nasotracheální intubace, která je vyhrazena pro ostražité, spontánně dýchající pacienty nebo pro situace, kdy je nutné se vyhnout orálnímu podání.

Epistaxe je závažnou komplikací nazofaryngeální intubace. Přítomnost krve v dýchacích cestách může zakrýt laryngoskopický pohled a zkomplikovat intubaci.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

Před tracheální intubací

Vždy jsou indikovány manévry k vytvoření průchodnosti dýchacích cest ak ventilaci a okysličení pacienta před tracheální intubací.

Jakmile je učiněno rozhodnutí o intubaci, jsou přípravná opatření následující

  • Správné umístění pacienta (viz obrázek Hlava a krk umístění pro otevření dýchacích cest)
  • Větrání 100% kyslíkem
  • Příprava nezbytných zařízení (včetně sacích zařízení)
  • Někdy léky

Ventilace se 100% kyslíkem odstraňuje dusík u zdravých pacientů a významně prodlužuje bezpečnou dobu apnoe (účinek je menší u pacientů se závažnými kardiopulmonálními poruchami).

Strategie pro předpovídání obtížné laryngoskopie (např. Skóre Mallampati, vzdálenost štítné žlázy a mentu) mají v případě nouze omezenou hodnotu.

Záchranáři by měli být vždy připraveni použít alternativní techniku ​​(např. Laryngeální masku, ventilaci masky s chlopní, operaci dýchacích cest), pokud je laryngoskopie neúspěšná.

Přečtěte si také: Tracheostomie během intubace u pacientů s COVID-19: Průzkum současné klinické praxe

Během zástavy srdce by neměly být přerušeny komprese hrudníku, aby se pokusila o tracheální intubaci

Pokud záchranáři nemohou provádět intubaci během provádění komprese (nebo během krátké pauzy, ke které dochází během změn v kompresi záchranářů), měla by se použít alternativní technika dýchacích cest.

Odsávání by mělo být okamžitě k dispozici tuhým nástrojem, jehož špička sahá až k mandlím, aby odstranila sekrety a další materiál z dýchacích cest.

Přední kriketový tlak (Sellickův manévr) byl dříve navržen před a během intubace, aby se zabránilo pasivní regurgitaci.

Tento manévr však může být méně účinný, než se dříve myslelo, a může narušit vizualizaci hrtanu během laryngoskopie.

Léky na usnadnění intubace, včetně sedativ, svalových relaxancií a někdy vagolytik, se obvykle před laryngoskopií podávají pacientům při vědomí nebo v bezvědomí.

Výběr zkumavek a příprava na tracheální intubaci

Většina dospělých může přijmout tubu s vnitřním průměrem ≥ 8 mm; tyto trubky jsou lepší než ty menší, protože

  • Mají menší odpor proti proudění vzduchu (snižují dechovou práci)
  • Usnadněte odsávání sekrecí
  • Umožněte průchod bronchoskopem
  • Může být užitečné při zastavení mechanické ventilace

U kojenců a dětí ve věku ≥ 1 rok se velikost nevyfouknuté trubice vypočítá pomocí vzorce (věk pacienta + 16) / 4; čtyřletý pacient by tedy měl dostávat endotracheální trubici (4 + 4) / 16 = 4 mm.

Velikost trubice navrhovaná tímto vzorcem by měla být zmenšena o 0.5 (1 velikost trubice), pokud je použita baňka.

Referenční mapy nebo zařízení, jako je nouzová páska pro děti Broselow nebo Pedi-Wheel, mohou rychle identifikovat laryngoskopické čepele a endotracheální trubice odpovídající velikosti pro kojence a děti.

U dospělých (a někdy i dětí) by měl být do trubice vložen tuhý mandrén, přičemž je třeba dbát na to, aby trn zastavil 1–2 cm před distálním koncem endotracheální trubice, aby její špička zůstala měkká.

Poté by se měl trn použít k vyrovnání tvaru trubice až do začátku distální manžety; od tohoto bodu je trubka ohnuta směrem vzhůru přibližně o 35 ° do tvaru hokejky.

Tato konkrétní morfologie usnadňuje umístění trubice a zamezuje zakrytí pohledu záchranáře na hlasivky během průchodu trubicí.

Rutinní plnění distální manžety endotracheální trubice vzduchem pro kontrolu balónku není nutné; pokud je použita tato technika, je třeba dbát na to, aby se před zavedením hadičky odstranil veškerý vzduch.

Přečtěte si také: Aktualizace o rychlé sekvenční intubaci z australských HEMS

Technika polohování pro tracheální intubaci

Úspěšná intubace na první pokus je důležitá.

Opakovaná laryngoskopie (≥ 3 pokusy) je spojena s mnohem vyšší mírou významné hypoxémie, aspirace a srdeční zástavy.

Kromě správného umístění jsou pro úspěch nezbytné některé další obecné zásady:

  • Vizualizujte epiglottis
  • Vizualizujte zadní laryngeální struktury (v ideálním případě hlasivky)
  • Netlačte na tubu, pokud není jisté zavedení trachey

Laryngoskop je držen v levé ruce a čepel je vložena do úst a slouží jako páka k pohybu čelisti a jazyka nahoru a pryč od záchranáře, vizualizuje zadní hltan.

Je důležité vyhnout se kontaktu s řezáky a nevyvíjet vysoký tlak na struktury hrtanu.

Identifikace epiglottis má zásadní význam. Identifikace epiglottis umožňuje operátorovi rozpoznat orientační body v obtížných cestách a správně umístit laryngoskopickou čepel.

Epiglottis může ležet proti zadní stěně hltanu, kde je spojena s jinými sliznicemi, nebo zůstává ponořená v sekrecích, které neúprosně vyplňují dýchací cesty pacienta při srdeční zástavě.

Jakmile je epiglottis nalezen, může jej operátor zvednout pomocí jedné ze 2 technik:

  • Typický přímý přístup čepele: operátor zvedne epiglottis špičkou čepele laryngoskopu
  • Typický zakřivený přístup čepele: praktický lékař zvedne epiglottis nepřímo a posune ji z linie místa posunutím čepele do vallecula a přitlačením proti hypoepiglotickému vazu

Úspěch se zakřivenou čepelí závisí na správném umístění špičky čepele ve vallecule a směru zvedací síly.

Zvedání epiglottis pomocí každé techniky ukazuje zadní laryngeální struktury (arytenoidní chrupavky, interarytenoidní incisura), glottis a hlasivky

Pokud je špička čepele zasunuta příliš hluboko, mohou být hrtanové značky zcela chybějící a tmavý kruhový otvor jícnu může být zaměněn za otevření hlasivek.

Pokud je identifikace struktur obtížná, může manipulace s hrtanem s pravou rukou v přední části krku (umožňující spolupráci pravé a levé ruky) optimalizovat pohled na hrtan.

Další technika zahrnuje zvedání hlavy nahoru (zvedání na úrovni týlního hrbolu, nikoli atlanto-okcipitální extenze), které pohybuje dolní čelistí a zlepšuje zorný úhel.

Zvýšení hlavy se nedoporučuje u pacientů s možným poraněním krční páteře a je obtížné u těžce obézních pacientů (kteří musí být předem umístěni na rampu nebo do hlavy).

V optimálním vidění lze hlasivky jasně vidět. Nejsou-li hlasivky viditelné, měly by být minimálně zobrazeny orientační body zadního hrtanu a špička trubice by měla být viděna při průchodu přes interarytenoidní incisuru a zadní chrupavky.

Přečtěte si také: Intubace během KPR byla spojena s horším přežitím a zdravím mozku

Záchranáři by měli jasně identifikovat orientační body hrtanu, aby se vyhnuli potenciálně smrtelné intubaci jícnu

Pokud si záchranáři nejsou jisti, zda trubice prochází do průdušnice, trubice by se neměla zavádět.

Jakmile je dosaženo optimálního vidění, vloží pravá ruka trubici hrtanem do průdušnice (pokud operátor vyvinul tlak na přední hrtan pravou rukou, měl by tento tlak pokračovat asistent).

Pokud trubice neprochází snadno, může jí rotace o 90 ° ve směru hodinových ručiček usnadnit snadnější průchod předními tracheálními kroužky.

Před odstraněním laryngoskopu by operátor měl zkontrolovat, zda trubice prochází mezi hlasivkami.

Vhodná hloubka trubice je obvykle mezi 21 a 23 cm u dospělých a 3krát větší než velikost endotracheální trubice u dětí (12 cm pro 4.0 mm endotracheální trubici; 16.5 cm pro 5.5 mm endotracheální trubici).

U dospělých trubice obvykle migruje do pravého hlavního průdušek, pokud dojde k neúmyslnému rozvinutí.

Alternativní zařízení pro tracheální intubaci

Různá zařízení a techniky se stále častěji používají pro intubaci v případech neúspěšné laryngoskopie nebo jako počáteční přístup k intubaci.

Mezi tato zařízení patří

  • Video laryngoskopy
  • Laryngoskopy se zrcadlem
  • Laryngeální maska ​​s lumen umožňující tracheální intubaci
  • Fibroskopy a optická sklíčidla
  • Trubkový výměník

Každé zařízení má své vlastní zvláštnosti; záchranáři, kteří mají zkušenosti se standardními technikami laryngoskopické intubace, by neměli předpokládat, že budou moci používat jedno z těchto zařízení (zejména po použití kurarů), aniž by se s ním nejprve seznámili.

Videolaryngoskopy a laryngoskopy se zrcadly umožňují operátorům rozhlížet se po zakřivení jazyka a obecně poskytují vynikající vizualizaci hrtanu.

Trubka však potřebuje mnohem větší úhel zakřivení, aby obešla jazyk, a proto může být obtížnější s ní manipulovat a vkládat ji.

Některé laryngeální masky mají průchod umožňující endotracheální intubaci.

K průchodu endotracheální trubice laryngeální maskou musí záchranáři vědět, jak optimálně umístit masku nad laryngeální aditus; někdy jsou mechanické potíže při průchodu endotracheální trubicí.

S flexibilními optickými vlákny a optickými upínači se manipuluje velmi snadno a lze je použít u pacientů s anatomickými abnormalitami.

Je však zapotřebí školení, aby bylo možné rozpoznat orientační body hrtanu ve fibreoptickém vidění

Ve srovnání s videolaryngoskopy a zrcadlovými laryngoskopy se s vláknovými mikroskopy obtížněji manipuluje a jsou náchylnější k problémům v přítomnosti krve a sekretů; dále neoddělují a nerozdělují tkáně, ale musí se místo toho pohybovat propustnými kanály.

Trubkové výměníky (běžně nazývané elastické bougies) jsou polotuhé stylety, které lze použít, když vizualizace hrtanu není optimální (např. Epiglottis je viditelný, ale otvor hrtanu není).

V takových případech je zavaděč veden podél spodního povrchu epiglottis; od tohoto bodu je pravděpodobné zavedení do průdušnice.

Tracheální vstup je navržen hmatovou zpětnou vazbou, vnímanou jako špička klouže přes tracheální prstence.

Endotracheální trubice se poté vloží přes trubkový výměník do průdušnice.

Při průchodu tubou zavaděčem nebo bronchoskopem končí špička někdy na pravém ariepiglotickém záhybu. Otočení trubice o 90 ° proti směru hodinových ručiček často uvolní špičku a umožní jí volně pokračovat.

Po vložení

Vřeteno se odstraní a manžeta se nafoukne vzduchem pomocí 10 ml stříkačky; manometr se používá k ověření, že tlak v manžetě je <30 cm-H2O. Správně dimenzované endotracheální trubice mohou vyžadovat mnohem méně než 10 ml vzduchu, aby se vyvinul správný tlak.

Po nafouknutí manžety je třeba zkontrolovat umístění trubice pomocí různých metod, včetně:

  • Inspekce a auskultace
  • Detekce oxidu uhličitého
  • Zařízení pro detekci intubace jícnu
  • Příležitostně rentgen hrudníku

Pokud je trubice správně umístěna, měla by manuální ventilace způsobit symetrické rozšíření hrudníku, dobrý vezikulární šelest na obou plicích, aniž by se vytvářelo bublání přes horní část břicha.

Vydechovaný vzduch by měl obsahovat oxid uhličitý, zatímco žaludeční vzduch nikoli; detekce oxidu uhličitého kolorimetrickým zařízením na bázi oxidu uhličitého na konci přílivu nebo kapnografickou vlnou potvrzuje umístění trachey.

Během prodloužené srdeční zástavy (tj. S malou nebo žádnou metabolickou aktivitou) však může být oxid uhličitý nezjistitelný ani při správném umístění trubice. V takových případech lze použít detektor intubace jícnu.

Tato zařízení používají nafukovací baňku nebo velkou injekční stříkačku k vyvíjení podtlaku na endotracheální trubici.

Pružný jícen spolupracuje a do zařízení prochází malé nebo žádné proudění vzduchu; na rozdíl od toho tuhá průdušnice nespolupracuje a výsledné proudění vzduchu potvrzuje umístění průdušnice.

Při absenci srdeční zástavy je umístění trubice také typicky potvrzeno rentgenem hrudníku.

Po potvrzení správného umístění by měla být trubice zajištěna běžně dostupným zařízením nebo lepicí páskou.

Adaptéry spojují endotracheální trubici s ventilační bankou, s T-trubkou, která zajišťuje zvlhčování a kyslík, nebo s mechanickým ventilátorem.

Endotracheální trubice se mohou pohybovat, zejména v situacích chaotické resuscitace, proto je třeba často kontrolovat polohu trubice

Pokud chybí dechové zvuky vlevo, intubace pravého hlavního průdušek je mnohem pravděpodobnější než hypertenzní pneumotorax, ale je třeba vzít v úvahu obě.

Nasotracheální intubace

Pokud pacienti spontánně dýchají, lze v určitých krizových situacích použít nasotracheální intubaci, např. Když mají pacienti závažné orální nebo cervikální deformity (např. Léze, otoky, omezení pohybu), které ztěžují laryngoskopii.

Nasotracheální intubace je absolutně kontraindikována u pacientů se známými nebo suspektními zlomeninami středních nebo lebkových bází.

Historicky se nazální intubace také používala, když léčebné prostředky nebyly k dispozici nebo byly zakázány (např. Mimo nemocnici, na některých pohotovostních odděleních) a u pacientů s tachypnoe, hyperpnoe a nuceným sedem (např. U pacientů se srdečním selháním), kteří může postupně postupovat trubicí do dýchacích cest.

Dostupnost neinvazivních ventilačních prostředků (např. Dvoustupňový přetlak v dýchacích cestách), lepší dostupnost a školení v používání intubačních léků a nová zařízení v dýchacích cestách však výrazně snížily použití nazální intubace.

Mezi další úvahy patří problémy spojené s nazální intubací, včetně zánětu vedlejších nosních dutin (konstantní po 3 dnech) a skutečnost, že trubice dostatečné velikosti umožňující bronchoskopii (např. ≥ 8 mm) mohou být zřídka zavedeny nazálně.

Pokud se provádí naso-tracheální intubace, měl by se na nosní sliznici a hrtan aplikovat vazokonstriktor (např. Fenylefrin) a lokální anestetikum (např. Benzokain, lidokain), aby se zabránilo krvácení a tlumily ochranné reflexy.

Někteří pacienti mohou také potřebovat sedativa, opiáty nebo disociační léky na EV.

Po přípravě nosní sliznice by měla být zavedena měkká nosohltanová kanyla, aby byla zajištěna adekvátní průchodnost vybraného nosního průchodu a vytvořen kanál pro lokální léčbu hltanu a hrtanu.

Nasofaryngeální kanylu lze zavést pomocí jednoduchého gelu nebo gelu obohaceného o anestetika (např. Lidokain).

Nasofaryngeální kanyla se odstraní poté, co sliznice hltanu dostane sprej s léčivem.

Naso-tracheální trubice se poté zavede přibližně do hloubky 14 cm (u většiny dospělých těsně nad aditem hrtanu); v tomto okamžiku by mělo být proudění vzduchu poslechové. Když se pacient nadechne a otevře hlasivky, trubice se okamžitě vtlačí do průdušnice.

Počáteční neúspěšný pokus o vložení často způsobí, že pacient kašle.

Provozovatelé musí tuto událost předvídat, což umožňuje druhou příležitost projít trubicí otevřeným hlasivkovým hlasem.

Pružnější endotracheální trubice s nastavitelnou špičkou zvyšují šance na úspěch.

Někteří záchranáři hadičky změkčují umístěním do teplé vody, aby se snížilo riziko krvácení a usnadnilo zavedení.

Malá, komerčně dostupná píšťalka může být také připojena k proximálnímu konektoru trubice, aby se zdůraznil zvuk proudění vzduchu, když je trubice ve správné poloze přes hrtan a do průdušnice.

Komplikace tracheální intubace

Mezi komplikace patří

  • Přímé trauma
  • Intubace jícnu
  • Tracheální eroze nebo stenóza

Laryngoskopie může poškodit rty, zuby, jazyk a supraglotické a subglotické oblasti.

Umístění trubice do jícnu, pokud není rozpoznáno, má za následek selhání ventilace a potenciálně smrt nebo hypoxické zranění.

Insuflace trubicí do jícnu způsobuje regurgitaci, která může vést k vdechnutí, narušit následnou ventilaci balónem a maskou ventilu a zakrýt vidění při následných pokusech o intubaci.

Jakákoli translaryngeální trubice do určité míry poškodí hlasivky; někdy se vyskytnou ulcerace, ischemie a prodloužená paralýza hlasivek.

Subglotická stenóza se může objevit pozdě (obvykle po 3-4 týdnech).

Eroze průdušnice je vzácná. Obvykle je výsledkem příliš vysokého tlaku v manžetě.

Vzácně se vyskytují krvácení z hlavních cév (např. Anonymní tepna), píštěle (zejména tracheoezofageální) a tracheální stenóza.

Použití velkoobjemových nízkotlakých sluchátek s vhodně dimenzovanými trubicemi a časté měření tlaku v manžetě (každých 8 hodin) při jeho udržování na hodnotě <30 cm-H2O snižuje riziko nekrózy ischemického tlaku, ale pacienti v šoku s nízkou srdeční frekvencí nebo sepse zůstávají obzvláště náchylné.

Přečtěte si také:

Rychlá sekvenční intubace intenzivní péčí o záchranáře ve Victoria Australia

Zdroj:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine

Mohlo by se Vám také líbit