Sedierung und Analgesie: Medikamente zur Erleichterung der Intubation
Intubationsmedikamente: Patienten ohne Puls und Apnoe oder schwere sensorische Abstumpfung können (und sollten) ohne pharmakologische Hilfe intubiert werden. Andere Patienten erhalten sedierende und lähmende Medikamente, um Beschwerden zu minimieren und die Intubation zu erleichtern (Rapid Sequence Intubation-Technik).
Vorbehandlung vor Intubation
Die Prämedikation umfasst typischerweise
- 100% Sauerstoff
- Lidocain
- Manchmal Atropin, ein neuromuskulärer Blocker oder beides
Wenn Zeit bleibt, sollte der Patient 100-3 Minuten lang 5 % Sauerstoff atmen; bei zuvor gesunden Patienten kann dies eine zufriedenstellende Sauerstoffversorgung für bis zu 8 Minuten aufrechterhalten.
Zur Unterstützung der Präoxygenierung kann eine nicht-invasive Beatmung oder eine High-Flow-Nasenkanüle verwendet werden (1).
Auch bei Apnoepatienten hat sich gezeigt, dass eine solche Präoxygenierung die arterielle Sauerstoffsättigung verbessert und die Dauer einer sicheren Apnoe verlängert (2).
Sauerstoffbedarf und Apnoezeiten hängen jedoch stark von der Herzfrequenz, der Lungenfunktion, der Anzahl der roten Blutkörperchen und zahlreichen anderen Stoffwechselfaktoren ab.
Die Laryngoskopie verursacht eine sympathisch vermittelte Druckreaktion mit einem Anstieg der Herzfrequenz, des Blutdrucks und möglicherweise des endokrinen Drucks.
Um diese Reaktion abzuschwächen, verabreichen manche Ärzte, wenn es die Zeit erlaubt, Lidocain in einer Dosis von 1.5 mg/kg EV 1 bis 2 Minuten vor der Sedierung und Lähmung.
Kinder und Jugendliche zeigen häufig eine vagale Reaktion (ausgeprägte Bradykardie) als Reaktion auf die Intubation und erhalten gleichzeitig 0.02 mg/kg EV Atropin (Minimum: 0.1 mg bei Säuglingen, 0.5 mg bei Kindern und Jugendlichen).
Einige Ärzte kombinieren eine kleine Dosis eines neuromuskulären Blockers, wie Vecuronium in einer Dosis von 0.01 mg/kg EV, bei Patienten > 4 Jahre, um Muskelfaszikulationen zu verhindern, die durch eine volle Dosis Succinylcholin verursacht werden.
Faszikulationen können beim Aufwachen Muskelschmerzen und auch eine vorübergehende Hyperkaliämie verursachen; Der wahre Nutzen einer solchen Vorbehandlung ist jedoch unklar.
Medikamente: Sedierung und Analgesie zur Intubation
Laryngoskopie und Intubation verursachen Beschwerden; Bei wachen Patienten ist die EV-Gabe eines kurzwirksamen Arzneimittels mit sedierenden oder kombinierten sedativen und schmerzstillenden Eigenschaften obligatorisch.
Etomidat, ein Nicht-Barbiturat-Hypnotikum, in einer Dosis von 0.3 mg/kg kann das Mittel der Wahl sein.
Fentanyl in einer Dosis von 5 µg/kg (2 bis 5 µg/kg bei Kindern; HINWEIS: Diese Dosis ist höher als die schmerzstillende Dosis und muss bei Kombination mit einem sedativ-hypnotischen Mittel, z. B. Propofol oder Etomidat) reduziert werden auch eine gute Wahl und verursacht keine Herz-Kreislauf-Depression.
Fentanyl ist ein Opioid und hat daher sowohl schmerzstillende als auch beruhigende Eigenschaften.
Bei höheren Dosen kann jedoch eine Starrheit der Brustwand auftreten.
Ketamin in Dosen von 1-2 mg/kg ist ein dissoziatives Anästhetikum mit kardiostimulierenden Eigenschaften.
Es ist im Allgemeinen sicher, kann aber beim Aufwachen Halluzinationen oder Verhaltensänderungen verursachen.
Propofol, ein Sedativum und Amnesiemittel, wird üblicherweise zur Induktion in Dosen von 1.5 bis 3 mg/kg EV verwendet, kann jedoch eine kardiovaskuläre Depression und anschließende Hypotonie verursachen.
Thiopental, 3-4 mg/kg, und Methohexital, 1-2 mg/kg, sind wirksam, neigen jedoch dazu, Hypotonie zu verursachen und werden weniger häufig verwendet.
Medikamente zur Lähmung bei Intubation
Die Entspannung der Skelettmuskulatur mit einem neuromuskulären EV-Blocker erleichtert die Intubation erheblich.
Succinylcholin (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg bei Neugeborenen), ein depolarisierender neuromuskulärer Blocker, hat den schnellsten Wirkungseintritt (30 Sekunden bis 1 Minute) und die kürzeste Wirkdauer (3 bis 5 Minuten).
Es sollte bei Patienten mit Verbrennungen, Quetschverletzungen von > 1-2 Tagen vermieden werden, Spinale Nabelschnurverletzung, neuromuskuläre Erkrankung, Niereninsuffizienz oder mögliche penetrierende Augenverletzung.
Etwa 1/15 Kinder (und weniger Erwachsene) haben eine genetische Prädisposition für maligne Hyperthermie aufgrund von Succinylcholin.
Succinylcholin sollte bei Kindern immer zusammen mit Atropin verabreicht werden, da es zu einer erheblichen Bradykardie führen kann.
Alternativ haben nicht depolarisierende neuromuskuläre Blocker eine längere Wirkungsdauer (> 30 min), aber auch einen langsameren Wirkungseintritt, es sei denn, sie werden in hohen Dosen verwendet, die die Lähmung weiter verlängern.
Medikamente umfassen Atracurium in einer Dosis von 0.5 mg/kg, Mivacurium 0.15 mg/kg, Rocuronium 1.0 mg/kg und Vecuronium, 0.1-0.2 mg/kg, injiziert über 60 Sekunden.
Topische Anästhesiemittel bei Intubation
Die Intubation eines bei Bewusstsein liegenden Patienten (im Allgemeinen nicht bei Kindern angewendet) erfordert eine Anästhesie der Nase und des Rachens.
Im Allgemeinen wird ein handelsübliches Aerosol von Benzocain, Tetracain, Butylaminobenzoat (Butamben) und Benzalkonium verwendet.
Alternativ kann 4% Lidocain vernebelt und über eine Gesichtsmaske inhaliert werden.
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Quelle:
Referenzen für Medikamente zur Erleichterung der Intubation:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Richtlinien für das Management der Trachealintubation bei kritisch kranken Erwachsenen. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Verständnis der Präoxygenierung und der apnoischen Oxygenierung während der Intubation bei kritisch Kranken. Intensivmedizin Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0