Wirbelsäulenimmobilisierung des Patienten: Wann sollte das Spineboard abgelegt werden?

Apropos Wirbelsäulenimmobilisierung: Das Spineboard ist seit langem Gegenstand teils hitziger Diskussionen, die zu einem größeren Bewusstsein für das Medizinprodukt, aber auch für die richtige Anwendung geführt haben. Eine ähnliche Diskussion gilt für Halskrausen

Einen Patienten reflexartig in eine Wirbelsäulenimmobilisierung zu versetzen, kann die Atmung und das Atemwegsmanagement beeinträchtigen, aber überwiegen diese Möglichkeiten die Gefahren einer Nichtimmobilisierung?

Die erste bemerkenswerte Studie zur Implementierung von Rückenbrettern und C-Kragen wurde in den 1960er Jahren durchgeführt, aber die meisten Empfehlungen basieren auf Tradition und fundierter Meinung und nicht unbedingt auf validierten wissenschaftlichen Beweisen [1,2,3].

Zum Beispiel haben die American Association of Neurological Surgeons und die Congress of Neurological Surgeons Joint Commission Empfehlungen zur Unterstützung der Verwendung von Spinale immobilisierung (wie definiert als C-Halsband und Backboard), die meisten davon basieren auf Level-III-Evidenz [4].

Leider gibt es nur wenige Beweise für die Implementierung und den fortgesetzten Einsatz der Wirbelsäulenimmobilisierung

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2007 stellte beispielsweise fest, dass es keine einzige prospektive RCT zur Immobilisierung der Wirbelsäule gab [5].

Derzeit stammen die meisten validierten Beweise zum Schutz des Rückenmarks aus Studien, in denen untersucht wurde, welche Patienten vor der Freigabe eine Bildgebung benötigen.

Sowohl die NEXUS-Kriterien als auch die kanadischen C-Spine-Regeln sind validiert und werden von der American Association of Neurological Surgeons und der Congress of Neurological Surgeons Joint Commission in ihren offiziellen Empfehlungen zur Behandlung akuter Rückenmarksverletzungen zitiert.

Die NEXUS-Kriterien und die kanadischen C-Spine-Regeln wurden im präklinischen Bereich angewendet; diejenigen, die eine Bildgebung benötigen, werden zur Stabilisierung der C-Wirbelsäule in einen Halskragen gelegt.

Es gab jedoch noch nie eine kontrollierte Studie an Patienten, die untersuchte, ob C-Kragen die Wirbelsäule tatsächlich stabilisieren.

Es gab eine Vielzahl von Studien an Freiwilligen und Modellen, von denen viele zu widersprüchlichen Ergebnissen führten.

Während einige Studien zeigen, dass C-Kragen die Hals, andere zeigen, dass Halsbänder tatsächlich die Nackenbewegung erhöhen können [6].

Während die Daten zur Stützung der Wirbelsäulenimmobilisierung schwach sind, gibt es immer mehr Beweise für potenzielle Risiken und Morbidität im Zusammenhang mit der Wirbelsäulenimmobilisierung.

Die Immobilisierung der Wirbelsäule wurde verwendet, um eine verschlimmernde Rückenmarksverletzung zu verhindern

In einer kontroversen Studie von Hauswald et al. hatten jedoch nicht immobilisierte Patienten in Malaysia bessere neurologische Ergebnisse als Patienten mit ähnlichen Verletzungen, die in New Mexico immobilisiert waren (OR 2.03) [7].

Obwohl diese Studien in sehr unterschiedlichen Ländern durchgeführt wurden, kann die allgemeine Vorstellung, dass eine sekundäre Verletzung des Rückenmarks aufgrund des Transports selten ist, da die während des Transports ausgeübten Kräfte im Vergleich zu denen, die für eine Verletzung des Rückenmarks erforderlich sind, schwach sind, immer noch zutreffen.

Andere Studien haben eine erhöhte Sterblichkeit (OR 2.06–2.77) bei Patienten mit penetrierendem Trauma und Wirbelsäulenimmobilisierung gezeigt, höchstwahrscheinlich, weil es einige Zeit dauert (bestenfalls etwa fünf Minuten [8]), um einen Patienten vollständig zu immobilisieren, was die Wiederbelebung verzögert und den Patienten in einen Operationssaal bringen [9,10,11,12].

Während das Ziel von C-Halsbändern darin besteht, die Bewegung der Halswirbelsäule zu reduzieren und das Rückenmark zu schützen, haben einige Fallstudien gezeigt, dass das Zwingen eines Halses in eine „anatomische Position“ tatsächlich zu Rückenmarksverletzungen führen kann, insbesondere bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis und ältere Menschen [13].

Eine Studie an Leichen stellte fest, dass Rettungsmanschetten bei einer dissoziativen Verletzung einen erhöhten Grad an Trennung zwischen Wirbeln verursachten [14].

Die Immobilisierung der Wirbelsäule bei einem Patienten kann die Atmung und das Atemwegsmanagement beeinträchtigen

Eine Studie, die an gesunden Freiwilligen durchgeführt wurde, zeigte, dass das Platzieren eines Patienten auf einem Rückenbrett die Atmung einschränkt, wobei ältere Patienten einen stärkeren Grad an Einschränkung haben [15].

Es ist nicht schwer vorstellbar, dass die Einschränkung erhebliche Auswirkungen auf die Patienten haben kann Atemstörung oder bei Patienten mit Lungenerkrankung zu Studienbeginn.

Die Immobilisierung der Wirbelsäule kann auch das Atemwegsmanagement erschweren, da es oft viel schwieriger ist, einen Patienten mit einem C-Kragen zu intubieren.

Darüber hinaus besteht bei Patienten, die kein Atemwegsmanagement benötigen, ein erhöhtes Aspirationsrisiko Erbrechen.

In einer systematischen Übersichtsarbeit von Sparke et al. gab es einige Studien, die einen Anstieg des intrakraniellen Drucks bei der Platzierung eines C-Kragens feststellten [16].

In einer Studie von Kolb wurde ein Anstieg von fast 25 mmHg (gemessen am LP-Druck) gemessen, wenn C-Kragen bei gesunden Probanden angelegt wurden [17].

Das Risiko eines erhöhten ICP beträgt 35.8 %, wie von Dunham in seinem Review geschätzt, in dem er in verschiedenen Studien den ICP von verletzungsangepassten Patienten mit C-Kragen mit denen ohne C-Kragen vergleicht [18].

Es wird angenommen, dass der erhöhte ICP sekundär zum Druck auf die Jugularvene (was zu einer venösen Stauung führt) führt; Es gibt jedoch keine wirklichen Kenntnisse über die Ätiologie des erhöhten ICP.

Darüber hinaus sind Druckgeschwüre sehr schmerzhafte Komplikationen der Wirbelsäulenimmobilisierung

Druckgeschwüre beginnen sich innerhalb von 30 Minuten nach der Ruhigstellung zu bilden [19].

Dies ist besonders besorgniserregend, da eine andere Studie gezeigt hat, dass die durchschnittliche Zeit, die ein Patient auf einem Rückenbrett verbringt, etwa eine Stunde beträgt [20].

Es hat sich gezeigt, dass der Prozess der Immobilisierung bei gesunden Freiwilligen erhöhte Schmerzwerte verursacht, so dass selbst diejenigen, die im Feld keine Druckempfindlichkeit der Mittellinie der Wirbelsäule haben, bei der Ankunft in der Notaufnahme Druckempfindlichkeit haben können.

Schließlich ist es wahrscheinlicher, dass sich Patienten, sobald sie immobilisiert sind, einer Bildgebung unterziehen, um ihre C-Wirbelsäule zu reinigen. In einer Studie von Leonard et al. wurde bei Kindern, denen ein C-Halsband angelegt wurde, mit viel größerer Wahrscheinlichkeit eine Bildgebung zur Freilegung der C-Wirbelsäule unterzogen (56.6 vs. 13.4 %), und es war viel wahrscheinlicher, dass sie ins Krankenhaus eingeliefert wurden ( 41.6 vs. 14.3 %) [21].

Diese Ergebnisse hielten auch nach Anpassung für Personen mit Wirbelsäulenverletzungen an.

Dies hat schwerwiegende Auswirkungen auf die Aufenthaltsdauer und die Kosten sowohl für den Patienten als auch für das Krankenhaus.

Während die Belege für eine Wirbelsäulenimmobilisierung minimal sind, insbesondere bei Patienten, die wach sind und keine neurologischen Symptome haben, ist die erhaltene Folge einer zusätzlichen Rückenmarksverletzung so schwerwiegend, dass randomisierte, kontrollierte Studien zu diesem Thema selten und schwierig durchzuführen sind.

Es gibt jedoch zunehmend Hinweise auf potenzielle Schäden bei vollständiger Immobilisierung der Wirbelsäule.

Als Reaktion auf die Forschungsergebnisse haben die St. Louis Fire Department-Emergency Medical Services Division, American Medical Response/Abbott EMS und die Clayton Fire Department Rückenbretter im September 2014 aus ihrem Protokoll gestrichen, obwohl die Stabilisierung des C-Kragens und der C-Wirbelsäule immer noch eine ist Teil ihrer vorklinischen Versorgung.

Spinale Immobilisierung, Schlüsselempfehlungen:

  • Verwenden Sie Longboards nur für Bergungszwecke, nicht für den Transport. Longboards sind kein harmloser Vorgang. Die bisherigen Beweise zeigen nicht, dass Longboards die Bewegung der Wirbelsäule reduzieren oder neurologische Komplikationen begrenzen. Stattdessen zeigen die Beweise, dass eine solche Verwendung die Sterblichkeit erhöht, insbesondere bei penetrierenden Traumata, sowie größere Schwierigkeiten bei der Beatmung, Schmerzen und Druckgeschwüren verursacht.
  • Verwenden Sie C-Kragen und C-Wirbelsäulen-Immobilisierung gemäß den NEXUS-Kriterien. Da jedoch neuere Studien veröffentlicht werden, kann sich dies ändern.

Zusammenfassung der NEXUS-Kriterien zur Bildgebung von Rückenmarksverletzungen

Keine Bildgebung ist erforderlich, wenn alle der folgenden Punkte vorhanden sind:

  • Keine zervikale Zärtlichkeit in der hinteren Mittellinie
  • Normale Aufmerksamkeit
  • Kein Hinweis auf Vergiftung
  • Keine auffälligen neurologischen Befunde
  • Keine schmerzhaften ablenkenden Verletzungen

References:

1. FarringtonJD. Befreiung von Opfern – chirurgische Prinzipien. Das Traumajournal. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Die Entfernung von verletztem Personal aus zerstörten Fahrzeugen. Das Traumajournal. 1965; 5(6):703-708.
3. FarringtonJD. Tod in einem Graben. Amer Coll der Chirurgen. 1967 Juni; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Kongress der Neurochirurgen. Leitlinien für die Behandlung akuter Halswirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen: Aktualisierung 2013. Neurochirurgie. 2013 Aug;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinale Immobilisierung für Traumapatienten. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014. März 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Außerklinische Wirbelsäulenimmobilisierung: ihre Wirkung auf neurologische Verletzungen. Akad. Emerg. Med. 1998 März;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Präklinische Wirbelsäulenimmobilisierung bei penetrierendem Trauma – Überprüfung und Empfehlungen des Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Zeitschrift für Trauma. September 2011; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Präklinische Wirbelsäulenimmobilisierung bei penetrierendem Trauma – Überprüfung und Empfehlungen des Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011 Sept. 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Erhöhtes Todesrisiko bei Immobilisierung der Halswirbelsäule bei penetrierendem Halswirbelsäulentrauma. Verletzung. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Eine präklinische Immobilisierung der Wirbelsäule scheint nicht vorteilhaft zu sein und kann die Versorgung nach einer Schussverletzung des Oberkörpers erschweren. J Trauma. Okt. 2009;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Wirbelsäulenimmobilisierung bei penetrierendem Trauma: mehr schaden als nützen? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lektion der Woche: Verschlimmerung einer Halswirbelsäulenverletzung durch Anlegen eines harten Halsbandes. BMJ. 1999. Juli 17; 319 (7203): 171-2.
14. P. Ben-Galim, N. Dreiangel, KL Mattox, CA Reitman, SB Kalantar, JA Hipp. Extrikationsmanschetten können bei Vorliegen einer dissoziativen Verletzung zu einer anormalen Trennung zwischen Wirbeln führen. J Trauma. August 2010;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Atmungseffekte der Wirbelsäulenimmobilisierung. Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dez;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Die Messung von Gewebegrenzflächendrücken und Änderungen der jugularvenösen Parameter im Zusammenhang mit zervikalen Immobilisationsgeräten: eine systematische Überprüfung. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. Dezember 3, 21:81 Uhr.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Zervikalkragen-induzierte Änderungen des intrakraniellen Drucks. Bin J Emerg. Med. 1999 März;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risiken im Zusammenhang mit Magnetresonanztomographie und Halskrause bei komatösen, stumpfen Traumapatienten mit negativer umfassender Computertomographie der Halswirbelsäule und ohne offensichtliches Wirbelsäulendefizit. Kritische Betreuung. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Die Messung von Gewebegrenzflächendrücken und Änderungen der jugularvenösen Parameter im Zusammenhang mit zervikalen Immobilisationsgeräten: eine systematische Überprüfung. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. Dezember 3, 21:81 Uhr.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard-Zeit für Patienten, die eine spinale Immobilisierung durch den Rettungsdienst erhalten. Int. J. Emerg. Med. 2013 Jun 20;6(1):17.
21. Leonard J., Mao J., Jaffe DM. Mögliche Nebenwirkungen der Wirbelsäulenimmobilisierung bei Kindern. Prähosp. Notfall Pflege. 2012 Okt-Dez;16(4):513-8.

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Quelle:

Melissa Kroll, Hawnwan Philip Moy, Evan Schwarz – EP MONATLICH

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