„Ein kürzlich im Journal of Emergency Medicine veröffentlichter Artikel über eine verpasste Diagnose einer tiefen Venenthrombose (DVT) hat mich wirklich erschreckt. Ein junger, gesunder Patient stellte sich der ED vor und klagte über einseitige Beinschwellung. Sie wurde bei ihrem ersten Besuch mit einem radiologisch durchgeführten Ultraschall der unteren Extremitäten untersucht, der negativ war.

„Ich habe mich damals gefragt, wie viele von uns Ultraschall unangemessen einsetzen und sich allein darauf verlassen, dass eine TVT ausgeschlossen wird. Offensichtlich ist kein Test perfekt. Die Nützlichkeit eines Tests ist oft nicht einfach; Stattdessen ist es eine Kombination von Begriffen, über die wir möglicherweise nicht viel nachdenken, wie Sensibilität und Prävalenz. Wenn wir an DVT denken, denken wir für die meisten von uns an Ultraschall, unabhängig von seinen Mängeln.

Ich bekomme eine Vielzahl von Antworten, die meisten davon negativ, wenn ich mit meinen Bewohnern D-Dimer spreche. Im besten Fall stöhnen sie aus Protest. Im schlimmsten Fall sagen sie: "Ich weiß, dass es positiv sein wird." Unabhängig von seiner Wahrnehmung bleibt D-Dimer ein Bestandteil von Algorithmen zur Diagnose von TVT. Die meisten Studien zu Ultraschall mit begrenzter Kompression (im Vergleich zur Kompression des gesamten Beins, die viel umfangreicher ist) umfassen die klinische Wahrscheinlichkeit und die Messung von D-Dimer. (Neu Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Vor kurzem hatten wir einen Fall in unserer ED, der, wie im obigen Fall, das Argument nicht nur für die Bestellung des D-Dimers zu stärken schien, sondern auch für weitere Maßnahmen jenseits des Ultraschalls.

Ein 53-jähriger Mann stellte sich der ED zur Bewertung eines möglichen TVT vor. Er berichtete von Schwellungen und Schmerzen am rechten Unterschenkel. Kein aktueller immobilisierung oder eine Operation wurde festgestellt. Eine Untersuchung zum Zeitpunkt seines ersten Besuchs ergab eine Schwellung der rechten Wade mit einer Empfindlichkeit gegenüber Palpation. Der Rest der Prüfung war unauffällig. Bei diesem Besuch wurde nur ein Ultraschall mit begrenzter Kompression durchgeführt, der negativ war, und der Patient wurde mit Schmerzkontrolle entlassen. Es wurde kein D-Dimer gezogen.

Der Patient kehrte eine Woche später zurück und klagte über anhaltende Schmerzen und Schwellungen. Die damalige Untersuchung ergab Ödeme und Empfindlichkeit gegenüber Palpation am rechten Unterschenkel sowie Erytheme. Ein wiederholter Ultraschall mit begrenzter Kompression war für die TVT negativ. Es wurde ein D-Dimer bestellt, das signifikant erhöht war. Das Bewertungsteam bestellte eine CT mit Kontrast der unteren Extremität, die hauptsächlich über mögliche Infektionen im Weltraum besorgt war. Die CT zeigte eine Kalbs-TVT ohne weitere signifikante Befunde. Der Patient wurde mit einer oralen Antikoagulation begonnen und ohne weitere Zwischenfälle nach Hause entlassen.

In diesem Fall hatte der Patient wahrscheinlich eine TVT, die auf seiner ersten klinischen Präsentation beruhte. Durch diese Bezeichnung (und den oben genannten Algorithmus) wären ein Ultraschall mit begrenzter Kompression und ein D-Dimer angemessen gewesen. Wenn das ursprüngliche D-Dimer positiv gewesen wäre, was ich vermute, wäre es angebracht gewesen, den Ultraschall nach einer Woche zu wiederholen. Der eigentliche Knackpunkt war in diesem Fall der zweite negative Ultraschall angesichts eines hohen klinischen Verdachts und eines positiven D-Dimers. Letztendlich und möglicherweise überraschend stellte die CT in diesem Fall die Diagnose, wenn der Ultraschall versagte.

Dieser Fall wirft zusätzliche Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Ultraschall auf, insbesondere bei unseren Hochrisikopatienten. Wenn es wahrscheinlich ist, dass sie aufgrund klinischer Untersuchungen und Beurteilungen eine TVT haben und das D-Dimer positiv ist, reicht es dann aus, mit Ultraschall mit begrenzter Kompression zu stoppen? Zwei Fälle stellen sicherlich kein Übergewicht der Beweise dar, aber es reicht aus, um mich zum Nachdenken zu bringen. “