Die J-Kurven-Theorie bei Bluthochdruck: Eine wirklich gefährliche Kurve

Die J-Kurven-Hypothese stellt eines der am meisten diskutierten Themen in der neueren, aber auch aktuellen Behandlung von arterieller Hypertonie dar. IM Stewart schlug in einem 1979 im Lancet veröffentlichten Artikel die Existenz eines Zusammenhangs zwischen der Senkung des Blutdrucks und Myokardinfarkt bei Patienten mit schwerem Bluthochdruck unter Behandlung vor (1)

J-Kurve der arteriellen Hypertonie, die Stewart-Hypothese

Stewart verwies auf einen ersten Myokardinfarkt bei Hypertonikern und bei schwerem Bluthochdruck in der medikamentösen Therapie und umschrieb damit das Untersuchungsgebiet sehr genau.

Es sollte sofort daran erinnert werden, dass Stewarts Beobachtung aus einer „Fallserien“-Studie hervorgegangen ist, dh einer Beobachtungsstudie, die weder prospektiv noch speziell darauf ausgelegt ist, diese Hypothese zu testen.

Das Studiendesign stellt das methodische Schlüsselelement für den Forscher dar, der an der Untersuchung einer klinischen Hypothese interessiert ist; Eine streng formulierte Frage, die auf die Untersuchung eines schwerwiegenden klinischen Problems ausgerichtet ist, ist, wie die Methode der evidenzbasierten Medizin lehrt, die eigentliche Grundlage des Handelns des Forschers, Klinikers und Epidemiologen (2, 3).

Im Falle der Blutdruckkontrolle und insbesondere der J-Kurven-Hypothese ist die interessierende klinische Frage, ob eine aggressive Senkung (im Vergleich zu einer weniger aggressiven Senkung) des Blutdrucks zu ungünstigeren klinischen Ergebnissen bei hypertensiven Patienten führt und nicht wenn die übermäßige Blutdrucksenkung für den Bluthochdruckpatienten schädlich ist.

Tatsächlich scheint auf dem Gebiet der Bluthochdrucktherapie das Risiko einer (selbst unfreiwilligen) Überbehandlung kein besonders großes Problem zu sein; die wirklichen Probleme sind die einer unzureichenden, wenn nicht falschen Behandlung und einer schlechten Therapietreue für den Bluthochdruckpatienten.

Um eine rationale, umfassende und evidenzbasierte Antwort zu haben oder zumindest zu versuchen, eine zu finden, ist es notwendig, die geeigneten klinischen Studien zu identifizieren

Der Zusammenhang zwischen niedrigen diastolischen Blutdruckwerten und ungünstigen klinischen Ergebnissen muss verifiziert und dimensioniert werden, indem seine Stärke und Konsistenz in verschiedenen, aber alle qualitativ hochwertigen Studien bewertet werden.

Stärke und Beständigkeit der Assoziation sind daher unabdingbare Voraussetzungen, um in vollem Wissen von der Sache der Assoziation sprechen zu können.

Um dann einen kausalen Zusammenhang zu definieren, müssen Mindestkriterien erfüllt sein, wie das Vorliegen eines Risikogradienten mit zunehmender Dauer und Intensität der Exposition; das Auftreten eines konstanten und quantitativ vergleichbaren Zusammenhangs von Studie zu analysierter Studie; die Existenz einer sequentiellen zeitlichen Assoziation, was bedeutet, dass die Exposition dem beobachteten Ergebnis vorausgehen muss; die unbedingte Notwendigkeit einer angemessenen pathophysiologischen Erklärung, also der Suche nach einer biologischen Plausibilität für die beobachtete Assoziation.

Dem Leser von Evidence-Based Medicine wird nicht entgehen, dass die oben aufgeführten Punkte nichts weiter sind als die notwendigen Voraussetzungen, um ein Risikoelement im vollen Sinne in einen Risikofaktor umzuwandeln.

In der Tat, wenn man die Ereignishäufigkeiten bei behandelten Patienten mit diastolischen Blutdruckwerten unter oder gleich 90 mmHg mit den Ereignishäufigkeiten bei Patienten mit diastolischen Blutdruckwerten über 90 vergleicht, wie sie sich aus den in der Literatur verfügbaren Studien ergeben haben, kann man das schätzen, dass das relative Risiko (RR) nur in Stewarts Studie, die mehr als 3 Jahre zurückliegt, höher als 20 ist (4, 5, 6).

Es sei daran erinnert, dass Drei die Schwelle darstellt, oberhalb derer wir von einem echten Zusammenhang zwischen Exposition und erhöhtem Risiko für das in Beobachtungsstudien untersuchte Ergebnis sprechen können („Fallserie“, Fall-Kontrolle, Kohorte) (2).

In den anderen Studien (5, 6) liegt das RR bei etwa 1, was auf eine sehr begrenzte Kraft im Zusammenhang zwischen „niedrigem“ diastolischem Druck, ungünstigen klinischen Ergebnissen und Langzeitprognose hinweist.

Insbesondere die für die Studie von J. Merlo (6), einer populationsbasierten Kohortenstudie mit 484 männlichen Patienten, berechnete RR betrug etwa 1.7 für den Vergleich zwischen der Gruppe der Patienten mit niedrigerem oder niedrigerem diastolischem Blutdruck. gleich 90 mmHg (267 Probanden) und das mit einem Blutdruck über 90 mmHg (217 Probanden), was auf einen schwachen und unbedeutenden Zusammenhang zwischen „niedrigem“ diastolischem Druck und schlechter Prognose hindeutet.

Die Hypothese der J-Kurve ist also, wie eingangs angedeutet, aus einer „Fallserie“ hervorgegangen, also einer Studienart, die oft Auswahl- und Messfehlern („Bias“) unterliegt (7)

 

Randomisierte kontrollierte Studien liefern solidere Beweise für die Kausalität, obwohl sie selten darauf ausgelegt sind, den Schaden zu bewerten (meistens sind sie darauf ausgelegt, den Nutzen einer therapeutischen Intervention zu bewerten).

Es stimmt, dass die Subgruppenanalyse verwendet werden kann, um das Ausmaß des Schadens oder Schadens zu untersuchen, aber in diesem Fall gibt es nicht wenige „Vorbehalte“, die diese Analyse erfordert.

Und tatsächlich, was insbesondere die Hypothese der J-Kurve bei arterieller Hypertonie betrifft, gibt es eine klare Diskrepanz zwischen dem Trend, der in den Untergruppen gefunden wurde, ein Trend, der irgendwie auf das Vorhandensein eines erhöhten kardiovaskulären Risikos bei Personen mit „niedrigem Blutdruck“ hindeuten würde ” diastolischen Blutdruckwerten und der Trend in den in denselben Studien vollständig berücksichtigten Populationen (6, 7, 8, 9), ein Trend, der stattdessen stark gegen die Existenz einer J-Kurve spricht.

Heute, im Jahr 2000, zielen die integrierten Bemühungen von Ärzten und Patienten auf eine optimale Blutdruckkontrolle ab.

Der aktuelle Stand der Technik und die neuesten WHO-Leitlinien zum globalen Management von Bluthochdruckpatienten bestätigen dies (10) und legen daher nahe, die Stärke der therapeutischen Allianz zwischen Arzt und Patient auf die Verbesserung der Blutdruckkontrolle zu richten, nicht nur für die Zweck der Prävention von Hirnschlag, sondern allgemeiner aller Herz-Kreislauf-Erkrankungen und insbesondere des Myokardinfarkts.

Dieses Ziel muss unter Berücksichtigung dessen verfolgt werden, dass der Patient, der sich täglich in der Klinik oder in der Ambulanz trifft, selten dem Profil des Patienten folgt, der in die klinische Studie aufgenommen wurde, und dass die Interventionsstrategien in jedem Fall weit verbreitet und auf die zugeschnitten sein müssen einzelnen Patienten, mit denen wir konfrontiert sind. (11, 12, 13).

Dieser Ansatz ist eine Garantie für ethische und methodische Korrektheit und trägt dazu bei, klinische Kontroversen wie die der J-Kurve, die auf der Grundlage der besten heute verfügbaren Beweise keinen Grund zu haben scheinen, vollständig zu beleuchten.

J-Kurve, Bibliographie:

  1. Stewart IM. Zusammenhang zwischen Druckabfall und erstem Myokardinfarkt bei Patienten, die wegen schwerer Hypertonie behandelt werden. Lancet 1979;1:861-5.
  2. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Auf Fakten basierende Medizin. Wie man EBM praktiziert und lehrt. London, Churchill Livingstone, 1997.
  3. Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicationioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
  4. McAlister FA. Verwendung von Beweisen zur Lösung klinischer Kontroversen: Ist eine aggressive antihypertensive Therapie schädlich? Evidenzbasierte Medizin 1999;4:4-6.
  5. Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, et al. Die Beziehung zwischen dem Grad der Blutdrucksenkung und der Sterblichkeit bei Hypertonikern im Bluthochdruck-Erkennungs- und Nachsorgeprogramm. Am. J. Epidemiol. 1988; 127: 387–403.
  6. Merlo J., Ranstam J., Liedholm H., et al. Inzidenz von Myokardinfarkt bei älteren Männern, die mit Antihypertensiva behandelt werden: Populationsbasierte Kohortenstudie. BMJ 1996;313: 457-61.
  7. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blutdruck, Schlaganfall und koronare Herzkrankheit. Teil 2, Kurzfristige Blutdrucksenkungen: Überblick über randomisierte Arzneimittelstudien in ihrem epidemiologischen Kontext. Lancet 1990;335:827-38.
  8. UK Prospective Diabetes Study Group. Strenge Blutdruckkontrolle und Risiko makrovaskulärer und mikrovaskulärer Komplikationen bei Typ-2-Diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
  9. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers SG, et al. Auswirkungen intensiver Blutdrucksenkung und niedrig dosiertem Aspirin bei Patienten mit Bluthochdruck: Hauptergebnisse der randomisierten Studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). HOT-Studiengruppe. Lancet 1998;351:1755-62.
  10. 1999 Weltgesundheitsorganisation – Internationale Gesellschaft für Hypertonie – Richtlinien für das Management von Bluthochdruck. Richtlinien-Unterausschuss. J Hypertens 1999; 17: 151-83.
  11. Gensini GF, Conti AA. EBM e pratica clina: quanto è gleichnis il paziente dello studio clinicalo al paziente della realtà quotidiana? Evidenzbasierte Medizin (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
  12. Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. Betrachten Sie Metodologiche sull'impatto prognostico dei Nuovi Criteri Diagnostici di Diabetes mellito (DM) der American Diabetes Association. Evidenzbasierte Medizin (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
  13. Smulyan H, Safar ME. Der diastolische Blutdruck bei systolischer Hypertonie. Ann Intern Med 2000;132:233-7.

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Quelle:

Seite Mediche

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