Endotracheale Intubation: Einführungsmethoden, Indikationen und Kontraindikationen

By Cristiano Antonio On 24. August 2022

Bei der Intubation wird ein Tubus in die Atemwege eines Patienten eingeführt, um ihn vor Schwellungen, Traumata und Fremdkörpern zu schützen

Der endotracheale Zugang gilt als Goldstandard in der Intubation, sowohl im Feld als auch innerhalb des Krankenhauses.

In diesem Abschnitt werden die Gründe für die Intubation, die Nebenwirkungen und der Vorgang der Intubation beschrieben.

Die endotracheale Intubation erfolgt immer mit einem Tubus in der Luftröhre, der Weg dorthin ist eine Frage der Technik

Es gibt viele Wege, die sowohl innerhalb als auch außerhalb des Krankenhauses verwendet werden, um ET-Röhren zu platzieren.

Jede davon hat nahezu identische Indikationen, Kontraindikationen und Einschränkungen.

Die Herausforderung bei allen folgenden Methoden besteht darin, die versehentliche Intubation der Speiseröhre zu vermeiden.

Daher konzentriert sich der Rest dieses Abschnitts auf die „direkte“ Methode.

Die restlichen Methoden sind hier der Vollständigkeit halber aufgeführt, und einige werden in weiteren Abschnitten besprochen.

Direkte Laryngoskopie: Die Verwendung eines Metallwerkzeugs zum Herunterdrücken der Zunge in Kombination mit dem Zurückkippen des Kopfes, um einen direkten Blick auf die Stimmbänder zu ermöglichen. Auf diese Methode wird in diesem Abschnitt ausführlich eingegangen.

Glasfaser: Die Verwendung eines Metallwerkzeugs mit einer Kamera am Ende, um einen einfacheren direkten Blick auf die Schnüre zu ermöglichen, ideal für Patienten mit Verletzungen der C-Wirbelsäule oder schwieriger Rachenanatomie.

Nicht visualisiert (nasal): Die Verwendung von Nasenanästhetika, um einen Schlauch durch die Nasenhöhle in den Kehlkopf zu führen, was durch Abhören von Atemgeräuschen oder durch eine faseroptische Kamera bestätigt wird.

Digital: Die Verwendung der Finger zum Abtasten der Epiglottis, gefolgt vom direkten Einführen eines ET-Tubus in die Trachea allein durch Fühlen. Wird in Situationen verwendet, in denen Patienten eingeklemmt sind und eine Positionierung unmöglich ist.

Beleuchtete Stylette: Die Verwendung eines extrem hellen Lichts, das an einer Röhre befestigt ist, durch die Sie einen roten Schein sehen können Hals wenn Sie sich in der Luftröhre und nicht in der Speiseröhre befinden.

Intubation: Indikationen, Kontraindikationen und Komplikationen

INDIKATIONEN: Die Indikationen zur Intubation konzentrieren sich auf die Atemwege: Ist der Atemweg derzeit über das hinaus beeinträchtigt, was Beutel-Ventil-Maske unterstützen kann? Oder gehen Sie davon aus, dass die Atemwege beeinträchtigt werden?

Die genauen Indikationen für die präklinische Intubation lauten wie folgt:

Atemversagen (Apnoe) oder unzureichende Atmung.
Veränderter Bewusstseinsgrad mit abnormer Atmung, die sich voraussichtlich verschlechtern wird.
Schutz der Atemwege bei einem schwer veränderten Patienten.
Eine kürzliche Verletzung, die zu einer Obstruktion der Atemwege führen kann (Verbrennung, Anaphylaxie, Kopf-/Halstrauma).

KONTRAINDIKATIONEN: Die Kontraindikationen für die Intubation beinhalten Faktoren, die die potenzielle Schädigung der pharyngealen Strukturen, die auftreten können, erhöhen.

Die wichtigsten, an die Sie sich erinnern sollten, sind die folgenden:

Pathologie oder Trauma mit Beteiligung der Glottis oder des Oropharynx, die es schwierig/unmöglich machen würden, einen ET zu bestehen.
Kehlkopffraktur.
Penetrierendes Trauma der oberen Atemwege.
Schweres Ödem der oberen Atemwege durch Verbrennungen, Infektionen oder Anaphylaxie, das bei weiterer Reizung zu Laryngospasmus führen kann.

(Ein schnelles aggressives Atemwegsmanagement wird in diesen Fällen bevorzugt, d. h. eine frühzeitige Intubation, ist aber nicht immer möglich.)

KOMPLIKATIONEN: Die Anzahl der Komplikationen bei der Intubation und Platzierung des ET-Tubus ist beträchtlich.

Jedem Intubationsversuch muss ein Plan vorausgehen, wie ein Problem in einem wichtigen System des Körpers behandelt werden kann.

Obwohl diese Liste entmutigend erscheint, denken Sie daran, dass ein geschlossener Atemweg einen Patienten schneller tötet als viele der hier aufgeführten Punkte.

Atemwegsbedingte Komplikationen:

Trauma an Lippen, Zahnfleisch, Zähnen oder Kehlkopf
Laryngospasmus oder Bronchospasmus
Perforation der Luftröhre
Hypoxie

Systemische Komplikationen:

Tachykardie oder Bradykardie
Hypertonie oder Hypotonie
Erhöhung des Hirndrucks
Perforation der Speiseröhre
C-Wirbelsäulentrauma, Kieferluxation, Kehlkopffraktur

EINSCHRÄNKUNGEN: Die Grenzen der endotrachealen Intubation zeigen sich, wenn es eine Pathologie gibt, die Ihre Fähigkeit einschränkt, den Tubus am Oropharynx und Larynx vorbeizuführen.

Während der Kehlkopf durch Knorpelringe gestützt wird, die ihn offen halten (außer bei schweren Traumata), besteht der Oropharynx/Kehlkopf hauptsächlich aus Weichgewebe, das ohne Vorwarnung anschwellen und sich schließen kann.

Dies erschwert die Intubation bei Laryngospasmus, Larynxödem, schwerem Gesichts-/Halstrauma und in Fällen, in denen die Darstellung der Stimmbänder nicht möglich ist.

RAPID SEQUENCE INTUBATION: Wenn die Atemwege sofort geschützt werden müssen oder Aspirationsgefahr besteht, beinhaltet die Technik der Rapid Sequence Intubation (RSI) die Verwendung von Sedierung oder induzierter Lähmung, um die Geschwindigkeit ohne Einmischung des Patienten zu beschleunigen.

SEDIERUNG: Midazolam (Versed) – ein Benzodiazepin, das auch amnesische und retroamnesische Wirkungen hat.

Wirkungseintritt: 3-5 Minuten IV.

IV Dosierung für Erwachsene: 0.5 – 2 mg über mindestens 2 Minuten; kann bei Bedarf alle 2 bis 3 Minuten bis zu 2.5-5 mg wiederholt werden.

Hypotonie ist eine häufige Komplikation der Sedierung. Dies kann aufgrund der vagalen Reaktion auf die Intubation zur Bradykardie hinzukommen, also seien Sie sich dessen bewusst.

Etomidat und Ketamin sind die RSI-Sedativa mit den besten Patientenergebnissen in Bezug auf die BP-Stabilität. Ketamin ist insofern besonders, als es bronchodilatatorische und hypertensive Wirkungen hat, was es bei Patienten mit Asthma, Hypotonie und Anaphylaxie nützlich macht.

LÄHMUNG: Succinylcholin (Anektin) – neuromuskulärer Blocker, ein Paralytikum.

Wirkungseintritt: 30–60 Sek. (via IV), 2–3 Min. (via IM) und Wirkungsdauer: < 10 Min. (via IV), 10–30 Min. (via IM)]

IV Dosierung für Erwachsene: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

VORSICHT: Succinylcholin sollte nicht bei Patienten mit stumpfer Gewalteinwirkung, Verbrennungen oder Quetschverletzungen angewendet werden, da diese Erkrankungen zu Hyperkaliämie und Herzstillstand führen können.

Ebenso fortgeschrittenes Nierenversagen.

Diese Szenarien können zu der nachteiligen Wirkung von Succinylcholin, eine Hyperkaliämie zu verursachen, hinzukommen.

Verfahren zur direkt sichtbaren (Laryngoskop) Intubation

Das Verfahren für die direkte visualisierte Luftröhrenintubation über Laryngoskopie ist wie folgt. Das Erlernen dieses Protokolls erfolgt am besten durch direktes Üben an Mannequins, da die besten Intubatoren viele der folgenden Aufgaben durch Muskelgedächtnis ausführen können:

Falls möglich, 100 Sekunden lang mit 2 % O30 voroxygenieren.

Versammeln Sie sich, während Sie den Patienten mit Sauerstoff versorgen Ausrüstung einschließlich eines Laryngoskopspatels und eines Griffs in der richtigen Größe (stellen Sie sicher, dass die Spitze des Laryngoskops weiß, straff und hell ist); Absaugung, Schutzbrille, ein ET-Tubus in der richtigen Größe mit Mandrin, Spritzen zum Aufblasen des Pilotballons am ET, ETCO2-Gerät, Mittel zum Sichern des Tubus nach der Intubation und wasserlösliches Gleitmittel.

Don BSI auch wegen der Gefahr einer biologischen Exposition gegenüber Sekreten, Ausatmungen, Husten und Würgen des Patienten. Sie brauchen mehr als nur Handschuhe! Maske und Gesichtsschutz, bitte. Sicherheit zuerst.

Wann man eine gerade Klinge verwendet: Eine gebogene Klinge verschiebt die Basis der Zunge nach vorne, um die Schnüre zu sehen; Eine gerade Klinge hebt die Epiglottis an und bewegt die Zunge nach links. Eine gerade Klinge wird für enge Arrangements verwendet, wie z. B. kurze/dicke Hälse, Fettleibigkeit oder eine große Zunge.

Die richtige Größe des ET-Tubus basiert auf dem Innendurchmesser des Tubus in mm.

KINDER

♦ Laut Merck Manual für Kinder im Alter von 1-8 Jahren:

Für Endotrachealtubus UNCUFFED: GRÖSSE = 4 + (Alter / 4)
Für CUFFED Endotrachealtubus: GRÖSSE = 3.5 + (Alter / 4)

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–Nach dem 8. Lebensjahr (CUFFED) = Alter/4 + 3.

♦ Alternativ Verwendung von Broselow-Maßband (ein farbcodiertes längenbasiertes Maßband) oder

♦ Der Durchmesser des kleinen Fingers des Kindes ist eine grobe Annäherung an die ETT-Größe zur Not.

♦ Laut NIH wird eine andere Formel verwendet:

(Alter + 16)/4, weil es im Vergleich zu 4+ (Alter/4) genauer ist, je älter das Kind wird.

Stellen Sie sicher, dass sich die Schlauchmanschette vollständig aufbläst und entleert, während Sie den Patienten mit Sauerstoff versorgen.

Öffnen Sie nach der Präoxygenierung die Atemwege mit einer Kinnneigung und führen Sie den Laryngoskopspatel mit der linken Hand in den rechten Teil des Mundes ein und schieben Sie ihn über die Zunge zum Laryngopharynx.

Überstrecken Sie den Kopf des Patienten. Viele Menschen sind verwirrt über Beugung und Streckung des Kopfes, da die Nackenmuskulatur den Beuge-/Streckgelenken der Extremitäten nicht ähnlich ist. Wir sprechen vom Kopf, nicht vom Nacken, denn die Verwirrung ist umso größer, da die Streckung des Kopfes (Rückwärtsneigung) mit der Beugung des Nackens einhergeht und umgekehrt:

Extension/Hyperextension ist das Neigen des Kopfes nach hinten. Dadurch nähert sich die Trachea mehr dem Pharynx in direkter Linie, obwohl für die nasotracheale Intubation eine neutrale Position verwendet wird.

Flexion/Hyperflexion ist eine Kinn-zu-Brust-Position, die für die Intubation einfach nicht funktionieren kann.

Druck nach oben und links (ohne Druck auf die Zähne auszuüben!) sollte den Unterkiefer versetzen und die Platzierung der Spitze des Laryngoskopspatels in der Vallecula ermöglichen und so die Glottisöffnung zur Visualisierung der Stimmbänder freigeben. Üben Sie diesen Druck aus, indem Sie die Klinge mit Ihrer Schulter/ Ihrem Oberarm manipulieren, halten Sie das Handgelenk steif!

Saugen Sie nach Bedarf, um das Röhrchen sichtbar zu machen.

Sobald die Stimmbänder sichtbar sind, nehmen Sie den geschmierten ET-Tubus (vorzugsweise mit eingesetztem Mandrin) in die rechte Hand und führen Sie den Tubus vorsichtig zwischen die Stimmbänder ein und halten Sie an, wenn die Stimmbänder zwischen den beiden schwarzen horizontalen Markierungen auf dem Tubus liegen.

Ziehen Sie den Laryngoskopspatel zurück, während Sie den Tubus festhalten, und entfernen Sie das Mandrin.

Füllen Sie den Pilotballon mit der vom Hersteller empfohlenen Luftmenge auf.

Bestätigen Sie die Tubusplatzierung, sichern Sie den Tubus und überwachen Sie seine Position unterwegs.

Krikoiddruck („Sellick-Manöver“): Halten Sie den Ringknorpel zwischen Daumen und Mittelfinger und drücken Sie den Ringknorpel mit dem Zeigefinger nach hinten gegen die Wirbelsäule. Der Krikoiddruck kollabiert die Speiseröhre zwischen dem Ringknorpel und der Wirbelsäule, um ein Aufstoßen von Mageninhalt zu verhindern und nicht wirklich zu verhindern Erbrechen.

Bestätigung der richtigen Platzierung

Selbst wenn der Tubus durch die Schnüre geführt wird, ist die Bestätigung einer effektiven Beatmung von entscheidender Bedeutung.

Die wichtigsten Modalitäten zur Bestätigung der Platzierung sind eine Kombination aus:

Brust heben,
Atemgeräusche und
endtidales CO2 über Kapnographie.

Ösophagus-Detektorgerät: Eine weitere Möglichkeit zur Bestätigung der Platzierung (81-100 % Genauigkeit, laut NIH) ist die Verwendung eines Ösophagus-Detektorgeräts (EDD), wenn eine Kapnographie (der akzeptierte Standard zur Bestätigung) nicht verfügbar ist. Wenn Sie den Patienten korrekt intubiert haben, dehnt sich das EDD schnell aus, nachdem Sie es zusammengedrückt haben. Das heißt, es füllt sich mit Luft aus den Atemwegen, was bedeutet, dass Sie mit der Lunge verbunden sind.

Schließen Sie nach dem Sichern des Schlauchs einen Kapnographen an, platzieren Sie ein Stethoskop über dem Magenbereich und geben Sie einen einzigen Atemzug über eine Beutelventilmaske. Dieser erste Schritt lässt Sie wissen, ob der Atem durch die Speiseröhre und nicht durch die Luftröhre geht, dies wird als „ösophageale Intubation“ bezeichnet. Bewegen Sie sich dann, um die linke Lunge auszukultieren, und wenn dort Geräusche zu hören sind, auskultieren Sie die rechte, um sicherzustellen, dass die Atemgeräusche gleichmäßig durch die Lunge dringen.

Achten Sie bei allen oben genannten Schritten auf gleiche Brustkorb- und endexspiratorische CO2-Messungen von 35 % bis 45 %.

Speiseröhren-Intubation:

Wenn Atemgeräusche im Unterleib zu hören sind, hat eine ösophageale Intubation stattgefunden und der Patient sollte extubiert werden (Luft aus dem Pilotballon abziehen und den Schlauch entfernen). Die Auskultation über dem Magen sollte keine Atemgeräusche erzeugen.

UNGLEICHE ATEMGERÄUSCHE:

Wenn in der L-Lunge keine Atemgeräusche zu hören sind, aber in der R-Lunge vorhanden sind, entleeren Sie den Pilotballon auf etwa die Hälfte und ziehen Sie den Schlauch einige Zentimeter zurück. (Er wurde zu weit geleitet, wobei der linke Hauptbronchus umgangen wurde.) Den Pilotballon wieder auf den korrekten Druck aufblasen und erneut prüfen, bis in der linken und rechten Lunge gleiche Geräusche zu hören sind.

VORSICHTEN:

Beachten Sie, dass ein Pneumothorax auch nach korrekter Platzierung bilaterale Atemgeräusche verhindern kann. Notieren Sie sich, wo das Röhrchen an den Zähnen markiert ist, und überprüfen Sie es häufig.
Das Ösophagus-Erkennungsgerät (EDD) und die Auskultation von Lungengeräuschen können in der kleineren Brust von Kindern und Neugeborenen aufgrund der unterschiedlichen Anatomie im Vergleich zu Erwachsenen unzuverlässig sein.
Die endexspiratorische Kapnographie kann bei unzureichender Durchblutung, wie z. B. bei MI oder Schock, unzuverlässig sein.
Füllen Sie den Pilotballon mit der vom Hersteller empfohlenen Luftmenge auf; eine Überfüllung kann die oberflächlichen Zellschichten komprimieren und Ischämie und Nekrose verursachen.

Neubewertung und Management nach der Intubation

Überwachen Sie unmittelbar nach der Intubation sorgfältig alle Vitalzeichen, da unzählige Komplikationen möglich sind; Herzfrequenz, Blutdruck, SPO2, ETCO2 und Atemfrequenz sind alle kritisch.

Verwenden Sie nach der Phase unmittelbar nach der Intubation die mnemonische DOPE für Faktoren, die Ihren jetzt intubierten Patienten während des Transports beeinträchtigen könnten.

D – Verschiebung/Löses Rohr.

O – Obstruktion oder eingeklemmter Schlauch.

P – Platzierung im R-Hauptbronchus oder Ösophagus.

E –Ausrüstung: Die Röhre oder andere Ausrüstung sind möglicherweise defekt und müssen ersetzt werden.

Extubation

Die Extubation riskiert immer eine Beeinträchtigung der Atemwege und eine Aspiration, wenn der Patient seine eigenen Atemwege nicht schützen kann. Wenn ein Patient plötzlich bei Bewusstsein ist und mit dem ETT zu kämpfen hat, ist es normalerweise besser, diesen Patienten auf dem Weg ins Krankenhaus zu sedieren, anstatt ihn in einer präklinischen Umgebung zu extubieren.