Schmerzmanagement bei pädiatrischen Patienten: Wie geht man mit verletzten oder schmerzenden Kindern um?

By Cristiano Antonio On 20. März 2022

Schmerzbehandlung bei Kindern: Schmerz ist ein unangenehmes sensorisches und emotionales Erlebnis, das durch tatsächliche oder potenzielle Gewebeschäden entsteht

Die Schmerzbeurteilung und -behandlung bei akut verletzten Kindern ist eine Herausforderung im Zusammenhang mit mehreren Faktoren, die sich auf die Patientenvorstellung und konkurrierende Behandlungsprioritäten auswirken.

Nichtsdestotrotz führen unbehandelte oder unzureichend behandelte Schmerzen nach einem Trauma zu Komplikationen wie Hypoventilation, reduzierter Sauerstoffversorgung, erhöhter Stressreaktion, erhöhter kardiovaskulärer Leistung sowie Muskelverspannung und -steifheit. Schmerzen beeinträchtigen auch den Schlaf, die Ruhe und die Heilung.

Schmerzbeurteilung bei verletzten Kindern

Die Schmerzbeurteilung beim verletzten Kind ist schwierig. Bei jüngeren Patienten treten Schmerzen u Not möglicherweise nicht zu unterscheiden.

Akut verletzte und traumatisierte Kinder kooperieren möglicherweise nicht bei der Schmerzbeurteilung, insbesondere in Abwesenheit eines Elternteils oder Erziehungsberechtigten. Rausch, Halsband Immobilisierung, Kopfverletzungen und die Notwendigkeit einer Beatmung können die Schmerzbeurteilung weiter erschweren.

Eine Selbsteinschätzung von Schmerzen sollte angestrebt werden, ist aber aus den oben genannten Gründen oder einfach aufgrund des Entwicklungsstadiums möglicherweise nicht immer möglich.

Unabhängig vom gewählten Ansatz ist Folgendes wichtig:

Gehen Sie systematisch vor;
Wählen Sie ein entwicklungsgerechtes Instrument zur Schmerzbeurteilung;
Ergebnisse dokumentieren, handeln und neu bewerten.

Eine regelmäßige Schmerzbeurteilung ist mit einem verbesserten Schmerzmanagement und einer höheren Zufriedenheit von Patienten, Familien und medizinischem Fachpersonal verbunden.

Die konsequente Anwendung und die Vertrautheit des Personals mit einem ausgewählten Bewertungsinstrument in den einzelnen Zentren ist der Schlüssel zu einer erfolgreichen Schmerzbehandlung, zusammen mit einer Neubewertung nach einer analgetischen Intervention.

Kinderkrankheit. Kleines Baby, das einen intravenösen Schlauch an der Hand des Patienten im Krankenhausbett anbringt. Baby krank und weint auf Mama

Instrumente zur Schmerzeinschätzung bei Kindern

Es gibt viele verschiedene Arten von Instrumenten zur Schmerzbeurteilung, die im Folgenden separat besprochen werden.
Idealerweise sollten die verwendeten Schmerzwerkzeuge aus Gründen der Einheitlichkeit und Klarheit eine gemeinsame Zahl haben (z. B. alle von 10).
Um die besten Ergebnisse mit Schmerzbewertungsinstrumenten zu erzielen, sollten sie dem Kind erklärt und nicht nur gezeigt werden, und es sollte eine Antwort erwartet werden, z. B. „So können Sie mir mitteilen, wie stark Sie Schmerzen haben. Es zeigt von keinen Schmerz zu viel Schmerz. Können Sie mir zeigen, wie viel Schmerz Sie im Moment haben?“ führt zu besseren Ergebnissen als „Wie hoch ist Ihr Schmerzwert?“

Selbstbericht oder numerische Bewertungsskala

Für Kinder ab 7 Jahren, die verbal und rechnen können
Fragen Sie das Kind, ob es Schmerzen hat.
Erklären Sie die Skala und bitten Sie das Kind, die Schwere seiner Schmerzen einzuschätzen.

Die Verwendung numerischer Bewertungsskalen oder des Selbstberichts ist bei schweren akuten Schmerzepisoden schwieriger. Versuchen Sie stattdessen zu fragen: „Haben Sie keine Schmerzen, ein wenig Schmerzen oder starke Schmerzen?“ oder verwenden Sie eine Gesichter- oder Verhaltensschmerzskala.

*Verwendet mit Genehmigung der US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Nachfolgerin der Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR).

Praktischer Hinweis: Wenn Sie dem Kind eine numerische Bewertungsskala zeigen (0-10, wobei 0 kein Schmerz und 10 der schlimmste Schmerz ist), ist dies einfacher, als wenn sich das Kind eine Skala vorstellen muss.

Gesichtsschmerzskala bei Kindern

Für wortgewandte Kinder im Alter von 4 bis 12 Jahren
Fragen Sie das Kind, ob es Schmerzen hat.
Erklären Sie die Skala und bitten Sie das Kind, die Schwere seiner Schmerzen einzuschätzen.

Praktischer Hinweis: Ältere Kinder, die weniger rechnen können, ziehen es möglicherweise vor, eine Gesichter-Schmerzskala einer numerischen Skala vorzuziehen.

Kinder unter 3 Jahren können selten Gesichtswaagen verwenden, aber viele kleine Kinder können immer noch eine grundlegende Aussage über „ein bisschen wund“ oder „schmerzt sehr“ machen.

Verhaltensschmerzskala

Für Kinder, die sich nicht selbst melden können
Die FLACC-Skala wird zur Schmerzbeurteilung bei kleinen Kindern mit akuten Schmerzen empfohlen

FLACC-Skala

Jede Kategorie (Gesicht, Beine, Aktivität, Weinen, Trost) wird separat auf einer Skala von 0 bis 2 bewertet, was eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 10 ergibt.

Praktischer Punkt: Die FLACC-Skala ist auch ein nützliches Hilfsmittel für ältere Kinder, die keine Selbsteinschätzung vornehmen können, wie z. B. Kinder mit kognitiver Beeinträchtigung oder geistiger Behinderung. Betreuer können auch wertvolle Einblicke in die Beurteilung dieser Patienten geben.

Schmerzbewertungsinstrumente für Kinder (FPS-R, Numeric Rating Scale und FLACC) sind bei RCH auf kleinen rosa laminierten Karten erhältlich, die auf das Personal passen.

Physiologische Schmerzzeichen bei Kindern

Physiologische Schmerzzeichen können nur kurz nach Beginn oder Verschlechterung der Schmerzen sichtbar sein und sich schnell wieder normalisieren.

Einige dieser Anzeichen sind: Tachykardie, Bluthochdruck, Tachypnoe, Schwitzen, erweiterte Pupillen, Schwitzen und Veränderungen der Hautfarbe.

In der Traumaumgebung können diese physiologischen Anzeichen auf viele andere Ursachen als Schmerz zurückzuführen sein, wie Schock, Hypovolämie, Angst, Angst oder Wut.

Praktischer Punkt: Physiologische Anzeichen [G1] sind am nützlichsten, um den prozeduralen Schmerz zu beurteilen, wenn ein offensichtlicher zeitlicher Zusammenhang zwischen dem schmerzhaften Reiz und den beobachteten Veränderungen besteht.

Das Fehlen dieser Anzeichen bedeutet NICHT, dass das Kind keine Schmerzen hat.

Schmerzmanagement bei Kindern: Input der Eltern

Fragen Sie die Eltern oder Betreuer nach den Reaktionen und dem Verhalten ihres Kindes.

Sie können fragen:

Wie verhält sich Ihr Kind normalerweise?
Welches Temperament hat Ihr Kind?
Wie reagiert Ihr Kind normalerweise auf Schmerzen oder Stresssituationen?
Glauben Sie, Ihr Kind hat Schmerzen? Wie viel?

Es ist wichtig anzuerkennen, dass einige Eltern oder Betreuer ihr Kind möglicherweise noch nie zuvor mit starken Schmerzen erlebt haben und daher die Anzeichen möglicherweise nicht erkennen.

Es wurde wissenschaftlich nachgewiesen, dass Betreuer und medizinisches Personal Schmerzen im Vergleich zu den Werten des einzelnen Kindes unterstreichen.

Eltern können die Schmerzen ihres Kindes auch aufgrund anderer Faktoren unterschätzen: Angst vor Opioiden, nicht wollen, dass ihr Kind Drogen nimmt, ihre eigenen Gefühle, frühere Erfahrungen mit Schmerzen und Schmerzmanagement, der Wunsch, dass ihr Kind mutig ist, oder Erleichterung, dass Sie sich sorgen für ihr Kind.

Umgang mit Schmerzen bei verletzten Kindern

Die Schmerzbehandlung im Traumaumfeld sollte in den systematischen Ansatz integriert werden, der in diesem Handbuch beschrieben wird.

Im Falle eines mittelschweren bis schweren Traumas, bei dem die Ergebnisse der Primärerhebung einen i.v.-Zugang vorschreiben, sind i.v.-Opioide die analgetische Methode der Wahl.

Bei diesen Patienten kann auch der intraossäre Weg verwendet werden.

Wegen ihrer opioidsparenden Wirkung sollten Nicht-Opioid-Analgetika verwendet werden.

Patienten, die bei Bewusstsein und stabil sind, sollte Paracetamol oral verabreicht werden; die IV-Formulierung kann bei schwer verletzten Patienten verwendet werden.

NSAIDs sind bei akutem mittelschwerem bis schwerem Trauma kontraindiziert, da ihre Anwendung zu Thrombozytenfunktionsstörungen und Nierenfunktionsstörungen führen kann, wenn die Nierendurchblutung beeinträchtigt ist.

Orales Ibuprofen kann jedoch verabreicht werden, wenn keine Bedenken hinsichtlich einer Blutung oder einer potenziellen Nierenschädigung bestehen.

Prinzipien der Schmerzbehandlung

Die allgemeinen Grundsätze der Schmerzbehandlung bei Kindern gemäß den WHO-Richtlinien (2012)[3] lauten wie folgt:

– Analgetische Behandlungen in zwei Schritten entsprechend der Schmerzstärke des Kindes durchführen:

Verwenden Sie bei leichten Schmerzen Paracetamol und Ibuprofen als erste Optionen
bei mäßigen bis starken Schmerzen sollte ein Opioid in Betracht gezogen werden

– Schmerzen in regelmäßigen Abständen behandeln:

Kinder sollten bei anhaltenden Schmerzen regelmäßig Analgetika erhalten, im Gegensatz zu einer Verabreichung „nach Bedarf“.
„Bereitschaftsdosen“ sollten für intermittierende Schmerzen und Durchbruchschmerzen verfügbar sein

– Schmerzen auf angemessene Weise behandeln:

Analgetika sollten Kindern auf dem einfachsten, wirksamsten und am wenigsten schmerzhaften Weg verabreicht werden
Wenn kein intravenöser Zugang erforderlich ist, der Patient jedoch unter starken Schmerzen leidet, z. B. bei isolierten Gliedmaßenverletzungen, ist intranasales Fentanyl eine gute Alternative zu intravenösem Morphin
IM-Injektionen werden NICHT zur Analgesie nach einem Trauma empfohlen (schmerzhafte Verabreichung und variable Absorption bei hämodynamischer Beeinträchtigung).

– Schmerzbehandlung individuell auf das Kind abstimmen:

Opioid-Analgetika sollten individuell titriert werden, da es keine vorhersagbare oder maximal richtige Dosis gibt
Verwenden Sie andere schmerzlindernde Methoden, die auf eine bestimmte Verletzung zugeschnitten sind (siehe Abschnitt „Analgesie für bestimmte Situationen“ weiter unten).
Verwenden Sie nicht-pharmakologische Methoden wie Ablenkung (siehe Kindern bei Schmerzen helfen).

Opioide sicher verabreichen

Parenterale Opioide sind der Goldstandard für die Schmerzbehandlung bei mittelschweren bis schweren Traumata.

Morphin ist die häufigste Wahl der ersten Wahl, da es leicht verfügbar ist.

Die Patienten haben möglicherweise während der präklinischen Versorgung Opioide erhalten, und weitere Dosen können titriert werden.

Gabe von Opioiden durch intravenösen Bolus:

Gewährleistet einen schnellen Wirkungseintritt innerhalb von 5-10 Minuten
Ist der beste Weg zur schnellen Linderung von Schmerzen, insbesondere nach einem Trauma.
Zur Verabreichung teilen Sie die Dosis auf und verabreichen Sie sie schrittweise, wobei Sie bis zur Wirkung titrieren.
Passen Sie die Dosis an, wenn bereits Beruhigungsmittel verabreicht wurden, da dies zu einer Atemdepression führen kann
Bei niedrigem Blutdruck, Hypovolämie oder Schock mit Vorsicht geben, aber NICHT zurückhalten.

Opioide intranasal verabreichen

Hat einen ähnlichen Wirkungseintritt wie bei der intravenösen Verabreichung
Ist der beste Weg, wenn keine IV-Kanüle vorhanden ist, erfordert aber mehr Mitarbeit des Patienten
Ist weniger leicht titrierbar als über IV-Weg

Überwachung nach Verabreichung von Opioiden:

Enthält die folgenden Beobachtungen:

Sedierungsniveau (ein frühes Anzeichen einer Depression des zentralen Nervensystems)
Atemfrequenz: Frequenz, Tiefe und Anstrengung +/- O2-Sättigungen, wobei zu beachten ist, dass Atemdepression ein spätes Anzeichen ist
Puls
Schmerzpunktzahl

Praktischer Hinweis: Wenn der Patient nach Erhalt einer Aufsättigungsdosis immer noch Schmerzen hat, können weitere IV-Opioide titriert werden, vorausgesetzt, dass keine Beeinträchtigung der Atemwege oder ein reduzierter Bewusstseinsgrad vorliegt. Weitere Morphindosen sollten in nicht weniger als 10-Minuten-Intervallen verabreicht werden, wobei 10-20 % der Aufsättigungsdosis verwendet werden sollten. Bei starken Schmerzen kann eine Wiederholungsbelastung angezeigt sein.

Behandlung von Opioid-induzierter Atemdepression (OIRD) oder Atmungsstörung (OIVI)

Bei Atemdepression:

Beenden Sie die Verabreichung von Opioiden
Den Patienten stimulieren (leicht schütteln, beim Namen rufen, zum Atmen auffordern)
Sauerstoff verabreichen
Falls erforderlich, verabreichen Sie niedrig dosiertes Naloxon (Narcan): 2 mcg/kg (maximal 100 mcg)

Wenn der Patient nicht geweckt werden kann oder nach Opioiden apnoisch ist:

Verabreichung einer Reanimationsdosis von Naloxon (Narcan): 10 µg/kg IV (max. 400 µg)
Kann nach 2 Minuten einmal wiederholt werden (max. 800 mcg)
Patienten engmaschig überwachen
Aufgrund der kurzen Wirkungsdauer von Naloxon muss die Anwendung möglicherweise alle 20–60 Minuten wiederholt werden

Andere Agenten

– Ketamin

Verwandte Artikel

Gesundheitsausgaben in Italien: eine wachsende Belastung für die Haushalte

11. April 2024

Volierenalarm: Zwischen Virusentwicklung und menschlichen Risiken

4. April 2024

Ein Tag in Gelb gegen Endometriose

28. März 2024

Hoffnung und Innovation im Kampf gegen Bauchspeicheldrüsenkrebs

27. März 2024

Wird als Zweit- oder Drittlinien-Analgetikum in der Notaufnahme eines schweren Traumas verwendet, normalerweise bei Kindern ab 2 Jahren (bei Kindern < 12 Monaten vermeiden)
Analgetische Aufsättigungsdosis = max. 0.5 mg/kg IV; kontinuierliche Dosierung 0.1–0.2 mg/kg i.v. alle 10 min (d. h. 10 % einer Anästhesiedosis)

– Benzodiazepine

Wird wegen seiner muskelrelaxierenden, anxiolytischen und beruhigenden Eigenschaften verwendet (z. B. eskalierender Stress, der nicht auf eine Opioidtitration anspricht)
Midazolam setzt schnell ein und führt zu antegrader Amnesie
Midazolam-Dosis = 0.05–0.1 mg/kg i.v. (max. 5 mg); 0.5 mg/kg po (max. 20 mg)

KINDERGESUNDHEIT: ERFAHREN SIE MEHR ÜBER MEDICHILD BEIM BESUCH DES STANDES AUF DER EMERGENCY EXPO

Analgesie für bestimmte Situationen

IV-Einführung/Venenpunktion

EMLA oder Amethocain-Gel vor dem Eingriff (siehe Tabelle oben), wenn es die Zeit erlaubt
Das Coolsense-Gerät (wo verfügbar) kühlt die Haut und ist innerhalb von Minuten nach der Anwendung wirksam

Augenuntersuchung

Amethocain 0.5 % Tropfen (+/- Zykloplegie zur Verringerung des Iriskrampfs)

Nasopharynx

Co-Phenylcain-Spray oder Lignocain-Spray

Harnverweilkatheter

Lignocain-Gel (männlich UND weiblich)

Wunden

Lignocain-Infiltration zum Standort

Praktischer Punkt: Reduzieren Sie den Schmerz bei der Injektion von Lokalanästhetika, indem Sie die kleinstmögliche Nadel verwenden, die Lösung erwärmen und langsam injizieren.

Drainage einsetzen

EMLA oder Amethocain-Gel vor dem Eingriff, wenn es die Zeit erlaubt
Lignocain-Infiltration zum Standort
Erwägen Sie eine prozedurale Sedierung (siehe Abschnitt „Prozedur“ weiter unten)

Gliedmaßenbrüche

Mit Schiene oder Traktion immobilisieren
Heben Sie die Extremität an, wenn möglich, oder finden Sie die bequemste Position
IN Fentanyl bietet schnelle Linderung bei starken Schmerzen vor/ohne intravenösen Zugang
Erwägen Sie die Durchführung einer femoralen Nervenblockade bei einem gebrochenen Femur, idealerweise mit Bupivacain (z. B. 1.5 – 2 mg/kg) für eine längere Dauer.

Verbrennungen

Erste-Hilfe Anweisung ist, den verbrannten Bereich für 20 Minuten in kaltem, fließendem Wasser zu kühlen. Bringen Sie dann eine Plastikfolie (Klebefolie) auf der Brandwunde an, um die Analgesie zu unterstützen
IN Fentanyl oder IV Morphin sind gute Optionen für eine schnelle Analgesie
Erwägen Sie eine prozedurale Sedierung (siehe Abschnitt „Prozedur“ weiter unten), um einen Verband anzulegen oder zu wechseln

Praktischer Hinweis: Bei Frakturen und umlaufenden Verbrennungen muss an ein Kompartmentsyndrom gedacht werden, wenn Schmerzen und Opioidbedarf schnell ansteigen.

Kopfverletzung

Beurteilen Sie, ob die Präsentation auf Schmerzen oder Verwirrtheit zurückzuführen ist
Betrachten Sie Paracetamol i.v. als Intervention der ersten Wahl, sofern verfügbar, und titrieren Sie dann kleine Inkremente von i.v. Morphin, um die Wirkung zu erzielen
Seien Sie besonders vorsichtig bei der Anwendung von Morphin bei Hypotonie, Hypovolämie, Schock und sich verschlechterndem Bewusstseinszustand

Beatmungspatienten

Patienten benötigen möglicherweise eine Sedierung, um ETT zu tolerieren
Erwägen Sie die folgenden Infusionen, insbesondere wenn Sie gelähmt sind:

Morphin 10–40 mcg/kg/h oder Fentanyl 0.3–1.2 mcg/kg/h und

Midazolam 1-4 mcg/kg/min

Nicht pharmakologische Schmerzbehandlung

Die folgende Liste zeigt, was getan werden kann, um Kindern bei der Schmerzbewältigung zu helfen.[4]

Anwesenheit eines Elternteils oder einer anderen besonderen Person. Kinder fühlen sich dort sicherer bei ihren Eltern.
Einfache, genaue Informationen darüber, was vor sich geht. Erklären Sie die Dinge langsam, in sehr kleinen Stücken und wiederholen Sie so oft wie nötig.
Kindern sollte geholfen werden, Fragen zu stellen und Gefühle auszudrücken.
Dem Kind eine gewisse Kontrolle über die Behandlung geben. Zum Beispiel ein Kind, das entscheidet, ob es auf einem Schoß oder einem sitzt Stuhl denn eine Spritze wird wahrscheinlich weniger Schmerzen empfinden als ein Kind, das keine Wahl hat.
Tiefes und gleichmäßiges Atmen kann helfen, Schmerzen zu lindern und dem Kind eine gewisse Kontrolle zu geben.
Das Kind vom Schmerz ablenken. Reden, Videospiele, Atemübungen, Seifenblasen machen, Fernsehen, Musik, Pop-up-Bücher, Lesen und vorgelesen werden sind alles Ablenkungen.
Nutzen Sie die Vorstellungskraft des Kindes, um von ängstlich und ängstlich zu entspannt und ruhig zu werden. Es kann hilfreich sein, die Aufmerksamkeit des Kindes auf eine vertraute Aktivität aus der Vergangenheit zu lenken oder eine Lieblingsgeschichte zu erzählen oder vorzulesen.
Verwenden Sie Vorschläge zur Schmerzlinderung, wie z. B. „Lass den Schmerz einfach nach unten und aus deinem Körper ins Bett und weg … gut … das war’s, lass ihn los.“ Verwenden Sie die eigene Sprache des Kindes und die Lieblingsaktivitäten oder -erfahrungen des Kindes.
Spielen/albern sein. Kinder entspannen sich und vergessen beim Spielen ihre Sorgen.
Entspannung ist für Jugendliche sinnvoll. Spezieller Unterricht kann von einem Psychologen, einer Krankenschwester oder einem anderen Gesundheitsfachmann erteilt werden. Entspannung kann Angst, Übelkeit und reduzieren Erbrechen und Schmerz.
Beruhigende Berührung. Dazu gehören Streicheln, Pucken, Halten, Schaukeln, Streicheln, Kuscheln und Massieren. Kuscheln ist das Schmerzmittel der Natur.
Wärme, Kälte und Vibration können Schmerzen lindern. In ein Tuch gewickeltes Eis lindert einige Krankheiten und verfahrensbedingte Schmerzen. Wärme ist nützlich bei Muskelschmerzen. Vibrationen, entweder durch sanftes Klopfen oder eine andere mechanische Methode, können Schmerzen blockieren.
Positives Feedback. Erinnern Sie das Kind an „Sie machen das großartig“ oder „Wir sind fast fertig“.

Dinge, die nicht gegen den Schmerz helfen und ihn verschlimmern können[4]:

Kinder über schmerzhafte Eingriffe belügen.
Das Kind verspotten oder sich über es lustig machen, indem man Dinge sagt wie „Nur Babys weinen“.
Verwendung von Nadeln als Drohung. Lügen und Drohungen lehren Kinder, zu misstrauen und ängstlich zu sein.
Falsche Beruhigung. Zu sagen, dass es nicht schaden wird, wenn Sie wissen, dass es schaden wird.
Sehr hohe Erwartungen an das Kind haben. Es ist nicht sinnvoll, die Erwartungen so hoch zu schrauben, dass Kinder sich dadurch gestresst fühlen.
Es wird zu viel über die Gefühle gesprochen. Zu sagen „Ich weiß, dass du besorgt/ängstlich bist“ kann die Bewältigungsfähigkeit des Kindes verringern.
Sich zu sehr auf den Schmerz oder potenziellen Schmerz konzentrieren. Zu sagen „es wird wirklich sehr weh tun“ ist eine schlechte Idee. Erstens vielleicht nicht; Zweitens ermutigt es Kinder, das Schlimmste zu erwarten.

PROZEDURELLE SEDIERUNG

Einmal stabilisiert, benötigen Traumapatienten möglicherweise eine Sedierung für Eingriffe, die im akuten Umfeld durchgeführt werden sollen.

Zu den für die prozedurale Sedierung geeigneten Verfahren gehören der Gefäßzugang, die Wundheilung, der Brandverband, das Einführen einer Thoraxdrainage, die Frakturreposition und die Entfernung von Fremdkörpern.

Lachgas

Kann als einziges Mittel für Verfahren verwendet werden, die mit Schmerzen und Angst verbunden sind
Hat den Vorteil eines schnellen Einsetzens und Abklingens der Wirkung zusammen mit amnestischen Eigenschaften
Erhöhtes Risiko für Atemwegskomplikationen bei Kindern unter 2 Jahren
Sollte mit einem Analgetikum kombiniert werden, um sehr schmerzhafte Eingriffe durchzuführen
Die Verwendung von Lachgas in einer Konzentration von 50-70 % ist sicher
Kann zur Ausdehnung eingeschlossener Luft führen: vermeiden bei Thoraxtrauma (wo die Möglichkeit eines Pneumothorax besteht) und bei Kopfverletzungen, wenn die Gefahr einer intrakraniellen Luft (Pneumozephalie) besteht.

Ketamin

Starkes Beruhigungsmittel, Amnesikum, Analgetikum und Anästhetikum
Reduziert den Atemantrieb bei Standarddosen nicht
Erhöhtes Risiko von Atemwegskomplikationen bei Kindern unter 12 Monaten
Erfordert die Anwesenheit eines atemwegskompetenten Arztes
Aufsättigungsdosis von 1–1.5 mg/kg i.v. über 1–2 min, weitere Dosiserhöhungen von 0.5 mg/kg i.v., wenn die Sedierung nicht ausreicht oder eine längere Sedierung erforderlich ist

Weitere Überlegungen

Die Notwendigkeit einer Schmerzbehandlung bei pädiatrischen Traumata geht über die akute Präsentation hinaus.

Subakute bis langfristige Probleme im Zusammenhang mit Schmerzen umfassen einige der folgenden:

Ausschleichen und Absetzen von Opioiden

Sobald die orale Einnahme vertragen wird, können die Patienten von parenteralen auf orale Opioide umsteigen
Für den Übergang auf orales Opioid berechnen Sie die in den letzten 24 Stunden verabreichte IV-Gesamtdosis des Morphin-Äquivalents
Wenn mehr als 0.5 mg/kg/Tag IV-Morphinäquivalent verabreicht wurden, werden 50-80 % der Gesamtdosis als lang wirkendes Opioid zusammen mit einem als Notfall verschriebenen Opioid mit sofortiger Freisetzung verabreicht. Das Verhältnis zu verdecktem zu oralem Morphin von IV ist 3-mal und zu oralem Oxycodon 2-mal.
Targin ist eine lang wirkende Formulierung mit weniger verstopfenden Nebenwirkungen (CR Oxycodon in Kombination mit CR Naloxon) und wird CR Oxycodon = Oxycontin (wo verfügbar) vorgezogen.
MS Contin Granulat wird vorzugsweise verwendet, wenn der Verabreichungsweg über eine nasogastrale oder nasojejenale Sonde erfolgt.
Schwere Traumaopfer haben möglicherweise über einen längeren Zeitraum parenterale Opioide erhalten und sind vom Entzug bedroht. Diese Patienten sollten von oralen Opioiden um 10-20 % pro Tag über 5-10 Tage entwöhnt werden.

Neuropathischer Schmerz

Traumaopfer können sekundär zu thermischen oder mechanischen Nervenverletzungen neuropathische Schmerzen erfahren.
Antineuropathische Medikamente können den Opioidbedarf bei nozizeptiven Schmerzen reduzieren und sind bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen wirksamer als Opioide, wie Amitriptylin 0.5–2 mg/kg und Gabapentinoide, z. B. Gabapentin 5–10 mg/kg bd bis tds.
Eine Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion ist zu erwägen.

Neurogener Juckreiz

Neurogener Pruritus tritt bei 80–100 % der Verbrennungen auf
Zu den pharmakologischen Strategien zur Behandlung von Juckreiz bei Verbrennungen gehören: Antihistaminika, Amitriptylin, topische Behandlungen wie Lokalanästhetika, kolloidale Haferflocken, Aloe Vera und Feuchtigkeitscreme, Ondansetron und Gabapentinoide

Schlafstörungen, Angst und Depression

Traumapatienten haben aus mehreren Gründen ein hohes Risiko für Schlafstörungen:

physiologische Stressreaktion, psychische Belastung und Schlafstörungen durch Pflegeanforderungen
Erwägen Sie nicht-pharmakologische und pharmakologische Maßnahmen zur Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus (z. B. gute Schlafhygiene, Lichttherapie, Benzodiazepin [Kurzzeitanwendung] und Melatonin 0.1 mg/kg nachts, sofern verfügbar)
Angst und Depression treten häufig nach schweren Traumata auf und beeinträchtigen das Schmerzempfinden
Antidepressiva können verschrieben werden und werden wegen ihrer psychotropen sowie antineuropathischen Wirkung eingesetzt

Bibliographie

Craig KD et al.: Entwicklungsveränderungen bei kindlichen Schmerzausdrücken während Immunisierungsinjektionen. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331–1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Verhaltensstörungen bei Kindern mit Krebs, die sich medizinischen Eingriffen unterziehen: Entwicklungsüberlegungen. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

WHO-Richtlinien zur pharmakologischen Behandlung anhaltender Schmerzen bei Kindern mit medizinischen Erkrankungen. Genf: Weltgesundheitsorganisation; 2012. Verfügbar unter: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

Schmerz, Schmerz vergeht: Kindern mit Schmerzen helfen. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2. Aufl., 2003.

Weiterführende Literatur

Webseiten

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Schmerzbehandlungsdienst für Kinder, RCH, Melbourne.

pediatric-pain.ca/ – Das Zentrum für pädiatrische Schmerzforschung

www.iasp-pain.org/ – Internationale Vereinigung zum Studium des Schmerzes

Bücher/Zeitschriftenartikel

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM und Zempsky WT. Oxford-Lehrbuch für pädiatrische Schmerzen. Oxford University Press, Erstausgabe, 2013. Enthält Kapitel 18, das der Schmerzbehandlung bei pädiatrischen Traumata und Verbrennungen gewidmet ist, mit Literaturübersicht und Einzelheiten zur pharmazeutischen Behandlung.

Twycross A, Dowden und Stinson J. Umgang mit Schmerzen bei Kindern: Ein klinischer Leitfaden für Krankenschwestern und medizinisches Fachpersonal. John Wiley & Sons Ltd., Zweite Auflage, 2014. Benutzerfreundliches Handbuch mit praktischem Ansatz zu pädiatrischen Schmerzen; enthält Kapitel über Schmerzbeurteilung, akutes und prozedurales Schmerzmanagement.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R und Trinca J. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australisches und neuseeländisches College of Anesthetists and Faculty of Pain Medicine, Vierte Ausgabe, 2015. Umfassende und aktuelle Überprüfung der Evidenzlage in der Behandlung akuter Schmerzen, ganzer Abschnitt (Kapitel 9) für pädiatrische Patienten, einschließlich Bewertungsinstrumente, Analgetika, Blockaden und nicht-pharmakologische Interventionen.

WHO-Richtlinien zur pharmakologischen Behandlung anhaltender Schmerzen bei Kindern mit medizinischen Erkrankungen. Genf: Weltgesundheitsorganisation; 2012. Erhältlich ab: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Internationale Leitlinien zur Schmerztherapie bei Kindern, gute Übersicht und leicht lesbar.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Update zum pharmakologischen Management der prozeduralen Sedierung bei Kindern. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suppl 1:S21-35. Jüngste Überprüfung verschiedener prozeduraler Sedierungsmittel und -schemata zur Verwendung im akuten Umfeld.