Diagnose Spannungspneumothorax im Feld: Saugen oder Blasen?
Manchmal lohnt es sich, sich zu fragen, ob die Dinge, die wir hören, sehen und fühlen, ganz so sind, wie wir es uns vorgestellt haben. Dr. Alan Garner schaut auf Ihre Sinne, wenn Sie in die Brust gehen und fragt sich, ob das alles so einfach ist, wie wir gerne denken?
Beginnen wir diesen Beitrag mit der Feststellung, dass es sich um Brustwunden handelt. Wenn das nicht das ist, was Sie dachten, dann ist es an der Zeit, sich woanders umzusehen.
Was ich diskutieren möchte, ist die klinische Diagnose des Spannungspneumothorax im Feld. Der Grund für die Diskussion ist, dass ich glaube, dass es viel überdiagnostiziert wird. Als ich vor 6 Jahren in Großbritannien arbeitete, schien es, als ob häufig Verspannungen diagnostiziert würden, und als Grund wurde das Geräusch genannt, als sie die Pleura mit der Pinzette durchbrachen. Da der Patient zu diesem Zeitpunkt mit Überdruck beatmet wurde, muss das Geräusch aus dem Pleuraspalt strömen, da sein intrathorakaler Druck während des gesamten Atemzyklus positiv war, richtig?
Erinnern Sie sich daran, dass wir uns auf die Geräusche bei der klinischen Untersuchung im präklinischen Umfeld nicht verlassen können, weil sie zu unzuverlässig sind? Nun, mir wurde gesagt, dass dieser immer richtig war. „Immer“ ist ein großes Wort in der Medizin
Mir ist auch mindestens ein Fall bekannt, in dem ein Patient mit einer einzigen epigastrischen Schusswunde von einer Waffe mit niedriger Geschwindigkeit eine Intubation und dann eine beidseitige Finger-Thorakostomie hatte. Der Kommentar damals lautete, der präklinische Arzt, der wohl in gutem Glauben darauf eingegangen sei, habe angegeben, bei der Thorakostomie auf der einen Seite einen Pneumothorax und auf der anderen eine Verspannung vorgefunden zu haben.
Bei der Bildgebung und Operation ging das Projektil jedoch direkt zurück in die Bauchspeicheldrüse und weder in der Nähe des Hemithorax noch des Zwerchfells. Tatsächlich waren die einzigen Verletzungen, die an irgendeinem Teil der Brust festgestellt wurden, die Thorakostomiewunden selbst. Wieder ein intubierter Patient, also muss der intrathorakale Druck positiv gewesen sein, oder? Wenn sich die Lunge nach unten anfühlte, musste es ein Pneumothorax sein? Und wenn beim Durchbrechen der Pleura ein Geräusch zu hören war, muss es eine Spannung gewesen sein?
Im zweiten Fall waren die Zeichen eindeutig irreführend, also was passiert hier? Lassen wir die Herausforderungen der Erstdiagnose des Pneumothorax für eine Sekunde beiseite und konzentrieren uns auf das Gefühl mit dem Finger und den Klang in den Ohren. Könnte es sein, dass einige der Beweise, die uns glauben machen, dass wir es mit einem Pneumothorax zu tun haben, erfahrene, gut ausgebildete Kliniker in die Irre führen können?
Eintauchen
Vielleicht habe ich ein paar Thoraxdrainagen mehr gemacht als die meisten. Das liegt zum Teil an mehr als 20 Jahren im präklinischen Bereich, aber ich habe wahrscheinlich noch mehr getan, als ich vor 25 Jahren als Registrar tätig war. Ich habe 6 Monate für einige Atemwegsärzte gearbeitet und viele Drainagen (hauptsächlich für bösartige Ergüsse) bei Patienten gelegt, die vor Beginn sicherlich keinen Pneumothorax hatten. Es war üblich, ein Geräusch zu hören, wenn die Pleura beim Einströmen der Luft durchbrochen wurde. Aber das war natürlich bei spontan beatmeten Patienten und das ist anders, oder?
Offensichtlich müssen wir zur Physiologie zurückkehren, um zu sehen, was die Luftbewegung entweder in das oder aus dem Loch, das wir gemacht haben, antreibt, um festzustellen, ob das Geräusch, das wir hören, Luft ein- oder austritt.
Back to Basics
Der transpulmonale Druck ist der Druckgradient, der die normale Beatmung antreibt. Es ist der Unterschied zwischen den Alveolardruck und dem intrapleuraler Druck der Lunge.
Ptp = Palv - Pip. Wo Ptp ist der transpulmonale Druck, Palv Alveolardruck ist und Pip ist der intrapleurale Druck.
(Wenn Sie etwas mehr dazu haben möchten, hat das ausgezeichnete Life in the Fast Lane ein bisschen über den transpulmonalen Druck zu tun hier.)
Es stellt sich auch heraus, dass Sie eine Google-Vorschau von John Wests klassischem Lehrbuch zur Atemphysiologie erhalten können. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit und genießen Sie es Abbildung 4-9 auf Seite 59.
Sie können auf Tafel B sehen (ich meinte es so, gehen Sie und sehen Sie sich an), dass der intrapleurale Druck zwischen etwa -5 und -8 cmH . variiert2O auf mittlerer Lungenhöhe bei normaler Atmung. Es ist immer negativ und das liegt an einem elastischen Rückstoß der Lunge, dem die Brustwand entgegenwirkt. Es ist weniger negativ in den abhängigen Regionen der Lunge (verringerte Alveolargröße) und negativer an der Spitze (zunehmende Alveolargröße).
Lass uns Luft hinzufügen
Bei einem kleinen Pneumothorax wird durch die Luft im Pleuraspalt der intrapleurale Druck weniger negativ und damit die treibende Druckdifferenz für die Beatmung reduziert. Bei vollständig luftoffenem Pneumothorax wie bei einer offenen Thorakostomie-Wunde ist der intrapleurale Druck gleich dem atmosphärischen Druck, der elastische Rückschlag der Lunge bewirkt einen vollständigen Kollaps und eine Beatmung durch Thoraxexpansion ist nicht möglich – es muss ein positiver Atemwegsdruck angelegt werden.
Es ist nicht die Situation des Pneumothorax, die mich besonders beschäftigt. Wenn sie hypoxisch oder blutdrucksenkend sind und der Patient einen Pneumothorax hat, sollte die Brust dekomprimiert werden – ein absolutes Kinderspiel. Die Frage ist, warum gute Kliniker normale Brustkörbe dekomprimieren und denken, dass es einen Pneumothorax oder sogar eine Spannung gegeben hat, obwohl dies nicht der Fall war? Führt uns die Physiologie dorthin?
Patient Eins
Betrachten wir zunächst den nicht intubierten Patienten mit normaler Atmung und ohne Pneumothorax. Das ist bei den Patienten mit bösartigen Ergüssen der Fall, bei denen ich vor Jahren Drainagen gelegt habe. Hier beträgt der Alveolardruck nie mehr als cmH2O oder zwei positiv oder negativ. Der intrapleurale Druck beträgt jedoch -5 bis -8 cmH2O. Daher spielt es keine Rolle, in welcher Atemphase Sie die Pleura durchbrechen, der Druckgradient zwischen Pleuraspalt und Atmosphäre ist negativ und Luft strömt ein.
Der Gradient ist bei der Inspiration größer, wenn der Alveolardruck negativ ist (und daher beträgt der Gesamtdruck etwa -8 cmH .).2O) und weniger negativ während der Exspiration, wenn es eher -5 cmH . beträgt2O. Es ist jedoch immer negativ. Es spielt keine Rolle, in welchem Teil des Atemzyklus Sie die Pleura durchbrechen, Luft strömt in den Pleuraspalt und der elastische Rückstoß der Lunge treibt sie zum Kollaps. Wenn Sie ein Geräusch hören, wie ich es oft getan habe, ist es einströmende Luft, die klassische saugende Brustwunde. Ein iatrogener.
Patient Zwei
Ich glaube nicht, dass irgendjemand bisher ein Problem mit den Dingen haben würde. Kommen wir also zum intubierten Patienten, der keinen Pneumothorax hat. Ich gehe hier davon aus, dass es bei unserem Traumapatienten nicht viel Atemwegswiderstand gibt (was nicht heißt, dass er keine obstruktive Lungenerkrankung, Anaphylaxie der von Ihnen verabreichten Induktionsmedikamente oder ein Blutgerinnsel in einem großen Bronchus hat /ETT), da es die Diskussion etwas einfacher macht anzunehmen, dass der Widerstand minimal ist (laut den Daleks sinnlos) und der Druck, den Sie auf Ihrem Beatmungsgerät sehen, größtenteils direkt auf die Alveolen übertragen wird.
Betrachten wir unsere transpulmonale Druckgleichung, es sei denn, der Atemwegsdruck und damit der Alveolardruck ist höher als etwa 5 cmH2O dann bedeutet die Steigung beim Öffnen der Pleura, dass Luft austritt eingeben die Pleurahöhle. (Wenn sie einen erheblichen Atemwegswiderstand haben, kann dies bei viel höheren Atemwegsdrücken passieren).
Sehen Sie sich einfach dieses Zeitdruckdiagramm eines Beatmungsgeräts mit Standardvolumen ohne PEEP an (und ein selbstaufblasender Beutel liefert eine ähnliche, wenn auch variablere Kurve). Und ich habe bewusst keinen PEEP in diesem Diagramm. PEEP ist wahrscheinlich nicht das erste, wonach wir bei einem hypotensiven Traumapatienten greifen, den wir gerade intubiert haben, da wir uns Sorgen über die Möglichkeit eines Pneumothorax machen.
Bei normaler Lunge beträgt der Spitzendruck hier wahrscheinlich etwa 20 cmH2O. Welchen Anteil am gesamten Atemzyklus hat der Atemwegsdruck (und damit der Alveolardruck bei unserem Patienten mit geringem Atemwegswiderstand) wahrscheinlich unter 5 cmH .?2Ö? Wenn Ihr kleines präklinisches Beatmungsgerät ein I:E-Verhältnis von ungefähr 1:2 hat, wie die meisten es tun, dann ist die Antwort das meiste davon.
Mit anderen Worten, es sei denn, Sie haben einen PEEP von mindestens 5 cmH2O Auch bei Ihrem intubierten Patienten ist der transpulmonale Druck für gut die Hälfte des Atemzyklus negativ. Wenn Sie während mindestens der Hälfte des Atemzyklus ein Geräusch hören, wenn Sie die Pleura durchbrechen, hören Sie das Rauschen der Luft IM.
Der elastische Rückstoß der Lunge ist der Grund dafür, dass Sie fühlen, dass die Lunge kollabiert ist, wenn Sie die Zange herausziehen und Ihren Finger hineinstecken, es sei denn, Sie haben einen PEEP im Spiel.
Ich sage nicht, dass es noch nie eine Zeit gab, in der die Luft nicht hereinströmte. Ich halte nicht viel von dem Wort „immer“ in der Medizin, erinnerst du dich? Ich schlage nur vor, dass das, was wir über die Physiologie wissen, argumentieren würde, dass es zumindest einen festen Anteil der Zeit gibt, in der dieser transpulmonale Druckgradient negativ ist, wenn Sie die Pleura durchbrechen, was bedeutet, dass es wahrscheinlich einen guten Anteil von Fällen gibt, in denen diese „bestimmten“ klinischen Anzeichen werden weniger zuverlässig.
Eine Demonstration davon mit der Mutter aller offenen Thorakotomien (in einer Leiche) finden Sie unter Dieses Video.
Die Leiche wird intubiert, eine „großzügige“ Pleura-Dekompressionswunde angelegt und bei jeder Exspiration kollabiert die Lunge, sofern kein PEEP angewendet wird. Und beachten Sie, dass der Kollaps bei jedem Ablauf abgeschlossen ist.
Solange die Thorakostomie groß genug ist, um frei mit der Luft zu kommunizieren (und wenn Sie sich auf die offene „Finger“-Technik verlassen, anstatt einen Abfluss zu legen, muss sie groß sein, sonst können sie sich erneut spannen), wenn Sie Ihre Finger während der Ausatmung wird die Lunge kollabiert, es sei denn, es gibt eine vernünftige Menge an PEEP, die die Dinge ziemlich beeindruckend öffnet.
Es wird kollabiert, egal ob es bereits war, bevor Sie die Wunde gemacht haben, oder ob es passiert ist, als Sie die Pinzette gespreizt und das Verbindungsloch gemacht haben. Die Zeit zwischen dem Herstellen des Lochs und dem Gefühl, die Lunge mit dem Finger nach oben oder unten zu bringen, ist ausreichend Zeit, damit die Lunge nach unten kollabiert. Es scheint, als ob dieses spezielle klinische Zeichen Ihnen wahrscheinlich nichts über den Zustand vor der Wunde aussagt.
Geräusche können also täuschen und das Gefühl einer kollabierten Lunge bedeutet nur, dass die Lunge beim Öffnen der Pleura zurückgeprallt ist. Können Sie überhaupt garantieren, in welcher Phase des Atemzyklus sich der Patient befand, als Sie dieses Loch gemacht haben? Es sei denn, Sie hatten mindestens 5 cmH2O (und vielleicht mehr) PEEP zu dem Zeitpunkt, als Sie die Pleura durchbrochen haben, keines dieser Zeichen bedeutet notwendigerweise etwas.
Was jetzt?
Auch hier bin ich nicht wirklich daran interessiert, Dinge wie „immer“ oder „nie“ zu sagen. Was ich vorschlage, ist, dass diese klinischen Symptome viel grauer sein könnten, als es zunächst der Fall zu sein scheint.
Woher wissen Sie also, ob sie einen Pneumothorax hatten? Bei mir geht das jetzt fast immer per Ultraschall. Ich weiß nicht, wie ich 15 dieser über 20 Jahre präklinischer Versorgung ohne eine ausgekommen bin. Manchmal ist der Scan natürlich zweideutig und Sie müssen aufgrund der Anzeichen, die Sie sehen, und des Zustands des Patienten einen Anruf tätigen, aber ich finde dies bei einer guten linearen Hochfrequenzsonde sehr selten.
Und was die Anspannung angeht, ist das Markenzeichen eine abnormale Physiologie, insbesondere der Blutdruck. Wenn die Dekompression der Brust die Physiologie repariert, dann hatten sie eine Anspannung. Ist dies nicht der Fall, hatten sie einen einfachen Pneumothorax – oder gar keinen. Da das Geräusch, das Sie beim Durchbrechen der Pleura gehört haben, möglicherweise Luft war, die entweder in das Gebäude eindringt oder es verlässt, hilft Ihnen das Hören eines Geräuschs nicht weiter. War Elvis überhaupt jemals in dem Gebäude?
Anmerkungen:
Ich habe den brillanten Dr. Blair Munford hier einen Haufen Physiologie begutachten lassen, um sicherzustellen, dass sie zusammenpasst.
Nach diesem Link zum LITFL-Bit zum transpulmonalen Druck wieder? Dann geh nach rechts hier.
Und das Meisterwerk von John West (zumindest die erwähnte Seite) ist hier.
Das Bild von Nahni mit den großen Ohren wurde an die . gepostet Creative Commons Teil von Flickr von Allan Henderson und ist hier unverändert.
Oh, und falls Sie den wirklich erstaunlichen John West nicht kennen sollten, hat Adelaide boy made good aufgenommen seine ganze Vortragsreihe zum Anschauen. Denn wenn Sie in Ihren 80ern sind, werden Sie wahrscheinlich auch zu einer solchen medizinischen Ausbildung beitragen, oder?
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