Im Vergleich zur nicht schwangeren Bevölkerung sind Herzrhythmusstörungen in der Schwangerschaft selten, mit einer Inzidenz von etwa 1.2 pro 1000 schwangeren Frauen. Sie können jedoch die Gesundheit von Mutter und Kind negativ beeinflussen, insbesondere wenn sie zu einer Hypoperfusion führen.

Daher ist es wichtig, sie dringend anzusprechen. Darüber hinaus ist es wichtig zu verstehen, dass das Management von Arrhythmien in der Schwangerschaft aufgrund der möglichen Auswirkungen von antiarrhythmischen Medikamenten und einer elektrischen Therapie mit Sedierung erheblich von der nicht schwangeren Patientin abweichen kann. Dies ist daher eine kurze Übersicht über die Bewertung und das Management der schwangeren Patientin, die sich möglicherweise mit einer Tachyarrhythmie in der Notaufnahme befindet. Pathologische Bradykardie ist in der Schwangerschaft sehr selten und wird in diesem aktuellen Artikel nicht behandelt.

 

Management von tachykardialen Arrhythmien in der Schwangerschaft: drei Fälle

Bei 1: Eine 37-jährige G1P0-Frau im Gestationsalter von ungefähr 17 Wochen stellt sich der Notaufnahme (ED) mit einer Hauptbeschwerde über ein rasendes Herz vor. Sie bestreitet jegliche medizinische Vorgeschichte. Ihre Herzfrequenz beträgt 180 Schläge pro Minute (bpm), aber ansonsten liegen ihre Vitalfunktionen innerhalb normaler Grenzen. Sie bestreitet Brustschmerzen. Ihr Elektrokardiogramm (EKG) ist unten dargestellt:

Bei 2:  Eine 21-jährige G1P0-Frau im ungefähren 16-Schwangerschaftsalter präsentiert sich mit einer Hauptbeschwerde bei Synkope. Sie kommt mit einer Beschwerde der Benommenheit zum ED, ist aber aufmerksam und orientiert und kann sich unterhalten. Sie klagt über leichte Brustschmerzen. Ihre Herzfrequenz ist 160 / min und ihr Blutdruck ist 85 / 60 mmHg. Ihre anderen Vitalzeichen liegen innerhalb normaler Grenzen.

Bei 3: Eine 40-jährige G4P3-Frau in der 12-Wochen-Gestationszeit stellt sich nach Herzklopfen in den letzten Tagen vor. Sie bestreitet Brustschmerzen, Synkopen oder Kurzatmigkeit. Sie bestreitet jegliche Vorgeschichte und bestreitet, Medikamente genommen zu haben. Ihre anfängliche Herzfrequenz ist 165 bpm (unregelmäßig) und ihr Blutdruck ist 130 / 80 mmHg. Ihr EKG wird wie folgt angezeigt:

 

 

Allgemeine Physiologie: Kurzer Rückblick

Arrhythmien in der Schwangerschaft können auf eine Reihe von Ursachen zurückzuführen sein, darunter angeborene Herzerkrankungen, Kanalopathien und andere strukturelle Herzerkrankungen. Beispiele hierfür sind die Wolff-Parkinson-Weiß-Krankheit, pulmonale Hypertonie, das Marfan-Syndrom mit erweiterter Aortenwurzel, arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie und sogar Erkrankungen der Herzkranzgefäße.

Sie können auch auf Gründe zurückzuführen sein, die häufig bei nicht schwangeren Patienten auftreten, wie z. B. idiopathische Erkrankungen, Infektionen / Sepsis, Elektrolytstörungen, Medikamente, Toxine, Lungenembolien und Hyperthyreose. Ähnlich wie in der Allgemeinbevölkerung sollten diese Ursachen auch bei der Bewertung der zugrunde liegenden Ursache der Arrhythmie berücksichtigt werden.

Bei einigen schwangeren Patienten kann eine Arrhythmie aufgrund einer zuvor diagnostizierten Herzerkrankung oder einer erstmaligen Präsentation erneut auftreten. Aufgrund der vielen physiologischen Veränderungen und Belastungen des Herz-Kreislauf-Systems kann eine Schwangerschaft bei einigen Frauen mit nicht diagnostizierten strukturellen Herzerkrankungen Arrhythmien hervorrufen.

Darüber hinaus kann eine Schwangerschaft bei Frauen mit bekannten Tachyarrhythmien ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten oder eine Verschlechterung der Rhythmusstörungen verursachen. Zusätzlich zu einer Familienanamnese mit plötzlichem oder ungeklärtem Tod sollte eine gründliche familiäre und persönliche Vorgeschichte struktureller Herzerkrankungen erstellt werden.

Palpitationen sind in der Regel gutartige und lebensbedrohliche Arrhythmien sind bei schwangeren Patienten selten, aber eine Beurteilung für schwerwiegendere Arrhythmien ist immer notfallmedizinisch notwendig. Wie bereits erwähnt, ist die Beurteilung von zugrunde liegenden reversiblen Ursachen wie Infektionen, Schilddrüsenüberfunktion und Toxinen wichtig. Wenn jedoch keine zugrunde liegende Ursache gefunden werden kann und / oder wenn der Patient instabil ist, ist eine medizinische und / oder elektrische Behandlung gewährleistet.

 

Instabile Rhythmen

Bei jedem instabilen Patienten gibt die American Heart Association (AHA) folgende Empfehlungen (alle Level-C-Empfehlungen - Konsensmeinung von Experten, Fallstudien oder Behandlungsstandard):

(a) Platzieren Sie den Patienten in der vollen linken seitlichen Dekubitusposition, um aortocaval Kompression zu erleichtern.

(b) Verabreichen von 100% Sauerstoff durch Gesichtsmaske zur Behandlung und Vorbeugung von Hypoxämie.

(c) Idealerweise sollte ein intravenöser (IV) Zugang über dem Zwerchfell hergestellt werden, um sicherzustellen, dass Medikamente adäquat in den Kreislauf verteilt werden können (nicht durch den trächtigen Uterus behindert).

(d) Bewerten Sie alle zugrunde liegenden Ursachen der Symptome des Patienten.

Genau wie bei nicht schwangeren Patienten mit einer instabilen Tachykardie, die einen hämodynamischen Kompromiss verursacht, ist jedoch eine sofortige Gleichstromkardioversion angezeigt. Insgesamt hat sich die DC-Kardioversion in allen Schwangerschaftstrimestern als sicher erwiesen, birgt jedoch ein geringes Risiko, eine fetale Arrhythmie auszulösen. Daher wird dringend empfohlen, die Kardioversion nach Möglichkeit bei gleichzeitiger Überwachung des Fetus und Verfügbarkeit eines Kaiserschnitts im Notfall (Kaiserschnitt) durchzuführen. Frauen in späteren Stadien der Schwangerschaft sollten ihr Becken nach links geneigt haben, um die Kompression der Hohlvene zu lindern. Der Vorgang, einschließlich der Dosierung von Elektrizität, ist jedoch ansonsten der gleiche wie bei nicht schwangeren Patienten. Höhere Energiedosen (bis zu 360 J) in refraktären Fällen bleiben sowohl für die Mutter als auch für den Fötus sicher.

 

Medikationsoptionen für die Sedierung (für Kardioversion)

Dieser Artikel ist auch nicht als Übersicht über die sichere Sedierung in der Schwangerschaft gedacht. Einige ausgezeichnete Artikel über Sedierung in der Schwangerschaft enthalten jedoch:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Sicherheit der prozeduralen Sedierung in der Schwangerschaft. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Leitlinien für die Endoskopie bei schwangeren und stillenden Frauen. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabile Tachyarrhythmien

Die Mehrzahl der Arrhythmien während der Schwangerschaft ist stabil und kann mit konservativen Therapien behandelt werden. Bei Patienten, die symptomatisch sind und / oder Tachyarrhythmien aufweisen, die zu negativen hämodynamischen oder physiologischen Komplikationen führen können, sollte eine medikamentöse Therapie in Betracht gezogen werden. Natürlich sollte jeder signifikante akute hämodynamische Kompromiss den Anbieter veranlassen, die Kardioversion in Betracht zu ziehen, wie im obigen Abschnitt erwähnt.

Darüber hinaus sollte, wie zuvor diskutiert, eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden, um irgendwelche reversiblen Ursachen der Arrhythmie wie eine Lungenembolie, Hyperthyreose, Blutung oder Infektionen auszuschließen. Eine Geschichte von früheren Episoden und / oder eine Geschichte von strukturellen Herzerkrankungen sind ebenfalls wichtig, um zu erhalten. Sobald reversible Ursachen ausgeschlossen sind und eine gründliche Anamnese erhalten wird, kann eine primäre stabile Arrhythmie in Betracht gezogen werden, die eine medikamentöse Therapie erfordert.

Das Risiko von Medikamenten gegen Mutter und Fötus sollte vor der Verabreichung überprüft werden. Die meisten Antiarrhythmika wurden in der Schwangerschaft nicht systematisch untersucht und sollten daher alle als potenziell schädlich in der Schwangerschaft angesehen werden.

Die meisten dieser Arzneimittel sind als FDA-Kategorie C (Food and Drug Administration) gekennzeichnet, mit Ausnahme von Amiodaron und Atenolol, die als Kategorie D gekennzeichnet sind. Als Überprüfung bedeutet Kategorie C, dass ein Risiko nicht ausgeschlossen werden kann und Medikamente der Kategorie C sein sollten Wird nur verwendet, wenn der potenzielle Nutzen die potenziellen Risiken für den Fötus überwiegt. Kategorie D bedeutet, dass Anzeichen für ein Risiko vorliegen. Es kann einen Vorteil dieses Arzneimittels geben, aber die Patienten sollten vor der Verabreichung über alle Risiken des Arzneimittels informiert werden.

Es ist zu beachten, dass die FDA ab Juni 2015 eine Änderung der Kennzeichnung von Schwangerschaftskategorien eingeleitet hat und die Verwendung von Buchstaben schrittweise eingestellt wird. Anstelle von Briefen wird eine narrative Zusammenfassung bereitgestellt, die auf dem Risiko jedes Medikaments basiert.

Alle Medikamente, die nach dem 30. Juni 2015 bei der FDA eingereicht werden, verwenden sofort das neue Format und alle nach Juni 2001 zugelassenen verschreibungspflichtigen Medikamente werden innerhalb von 3-5 Jahren neu gekennzeichnet. Daher sind die meisten dieser Antiarrhythmika noch unter der alten Kennzeichnung der Buchstabenkategorie, können sich aber in Zukunft ändern.

Das teratogene Risiko ist auch in den ersten acht Wochen nach der Befruchtung am höchsten und daher sollten Frauen in der Frühschwangerschaft, die eine medikamentöse Therapie erhalten (18), besonders sorgfältig berücksichtigt werden. Dies bedeutet nicht, dass in den anderen Schwangerschaftsstadien kein Risiko besteht, aber das Risiko für den Fetus ist nach den ersten acht Wochen signifikant reduziert.

Schließlich sollte daran erinnert werden, dass viele der physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft den Arzneimittelmetabolismus beeinflussen werden. Einige dieser Veränderungen umfassen ein erhöhtes Plasmavolumen, eine Verringerung der Plasmaproteine, Veränderungen der renalen Clearance von Arzneimitteln und eine veränderte gastrointestinale Absorption. Der Progesteronspiegel steigt ebenfalls an, was sich auf den Leberstoffwechsel auswirken kann. Daher ist bei dieser Patientenpopulation die Verabreichung der niedrigsten wirksamen Dosis eines Medikaments sinnvoll.

 

Schlussfolgerungen

Obwohl es einige Unterschiede gibt, ist die Behandlung tachykarder Arrhythmien in der Schwangerschaft dem nicht schwangeren Patienten ziemlich ähnlich. Eine DC-Kardioversion sollte immer bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität durchgeführt werden. Eine pharmakologische Kardioversion von supraventrikulären und ventrikulären Arrhythmien ist im Stall möglich geduldig. Keine Medikamente sind in der Schwangerschaft absolut sicher Die meisten sind Kategorie C eingestuft in der Schwangerschaft und wenn der Nutzen das Risiko übersteigt, kann die Medikation gegeben werden.  Amiodaron und Atenolol sind zwei Medikamente, die vermieden werden sollten bei der schwangeren Patientin, vor allem im ersten Trimester. Die Ratenkontrolle mit Betablockern oder Kalziumkanalblockern ist eine Option bei Patienten mit supraventrikulären Tachykardien, die nicht sofort zur Kardioversion in Frage kommen. Das Schlaganfallrisiko sollte immer noch berücksichtigt werden, und bei Patienten mit Antikoagulation sollte eine Antikoagulation mit NMH erfolgen oder Vitamin K-Antagonisten (nur bei 2^nd und 3^rd Trimester und nicht im letzten Monat der Schwangerschaft). Endlich, Eine engmaschige kardiologische Überwachung der Mutter und des Fötus sowie die Verfügbarkeit einer Notfall-C-Sektion sollten verfügbar sein, wenn eine Medikation oder Kardioversion angezeigt ist. Schließlich, aber wichtig, Geburtshilfe und kardiologische Beratung ist immer dann ratsam, wenn eine schwangere Patientin mit einer anormalen tachykardischen Arrhythmie bei der ED auftritt.

 

Fallauflösung

Bei 1: Der Patient hat in diesem Fall neuer Beginn AVNRT. Ihre Elektrolyte sind normal, ihre Schilddrüsenfunktion ist normal und ihre Infektionsaufarbeitung ist negativ. Da ihre Vitalfunktionen ansonsten stabil sind und sie Brustschmerzen leugnet, Adenosin 6mg IV Push wird verwaltet. Ihr Rhythmus kehrt zu einem normalen Sinusrhythmus zurück und sie wird nach Herzens Kardiologie und Geburtshilfe nach Hause entlassen.

Fall 2: Dieser Patient hat instabile ventrikuläre Tachykardie. Sie ist sofort mit Gleichstrom kardiovertiert. Sie wurde schließlich rechtsventrikuläre (RV) Ausflusstrakt Tachykardie festgestellt. Geburtshilfe und Kardiologie wurden konsultiert und der Patient wurde zur mütterlichen und fetalen Herzüberwachung zugelassen. Sie wurde schließlich mit einem Beta-Blocker zur Prophylaxe und Kardiologie Follow-up entlassen.

 Bei 3: Der letzte Patient hat Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion. Ihre Aufarbeitung für Infektionen ist ebenfalls negativ und ihre Schilddrüsenfunktionstests und Elektrolyte sind normal. Da ihre Symptome mehrere Tage anwesend waren, wurde die Ratenkontrolle ausgewählt. Metoprolol gegeben wurde und sie erreichte eine angemessene Geschwindigkeitskontrolle. Sie wurde vor der Kardioversion zu einem transösophagealen Echo zugelassen und schließlich wieder im normalen Sinusrhythmus kardiovertiert.

 

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