Καπνογραφία στην πρακτική του αερισμού: γιατί χρειαζόμαστε έναν καπνογράφο;

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 24 Μαρτίου, 2023

Ο αερισμός πρέπει να εκτελείται σωστά, απαιτείται επαρκής παρακολούθηση: ο καπνογράφος παίζει ακριβή ρόλο σε αυτό

Ο κανογράφος στον μηχανικό αερισμό του ασθενούς

Εάν είναι απαραίτητο, ο μηχανικός αερισμός στην προνοσοκομειακή φάση πρέπει να γίνεται σωστά και με ολοκληρωμένη παρακολούθηση.

Είναι σημαντικό όχι μόνο να μεταφερθεί ο ασθενής στο νοσοκομείο, αλλά και να εξασφαλιστεί μεγάλη πιθανότητα ανάρρωσης ή τουλάχιστον να μην επιδεινωθεί η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς κατά τη μεταφορά και τη φροντίδα.

Οι μέρες των απλούστερων αναπνευστήρων με ελάχιστες ρυθμίσεις (συχνότητα-ένταση) ανήκουν στο παρελθόν.

Οι περισσότεροι ασθενείς που χρειάζονται μηχανικό αερισμό διατηρούν μερικώς την αυθόρμητη αναπνοή (βραδύπνοια και υποαερισμός), η οποία βρίσκεται στη μέση του «εύρους» μεταξύ πλήρους άπνοιας και αυθόρμητης αναπνοής, όπου η εισπνοή οξυγόνου είναι επαρκής.

Το ALV (προσαρμοστικός αερισμός των πνευμόνων) γενικά πρέπει να είναι κανονικός αερισμός: ο υποαερισμός και ο υπεραερισμός είναι και οι δύο επιβλαβείς.

Η επίδραση του ανεπαρκούς αερισμού σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική παθολογία (εγκεφαλικό επεισόδιο, τραύμα στο κεφάλι κ.λπ.) είναι ιδιαίτερα επιβλαβής.

Κρυφός εχθρός: υποκαπνία και υπερκαπνία

Είναι γνωστό ότι η αναπνοή (ή ο μηχανικός αερισμός) είναι απαραίτητη για την τροφοδοσία του σώματος με οξυγόνο O2 και την απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα CO2.

Η βλάβη της έλλειψης οξυγόνου είναι προφανής: υποξία και εγκεφαλική βλάβη.

Η περίσσεια O2 μπορεί να βλάψει το επιθήλιο των αεραγωγών και τις κυψελίδες των πνευμόνων, ωστόσο, όταν χρησιμοποιείται συγκέντρωση οξυγόνου (FiO2) 50% ή μικρότερη, δεν θα υπάρξει σημαντική βλάβη από την «υπεροξυγόνωση»: το μη αφομοιωμένο οξυγόνο απλώς θα αφαιρεθεί με την εκπνοή.

Η απέκκριση CO2 δεν εξαρτάται από τη σύνθεση του παρεχόμενου μείγματος και προσδιορίζεται από την ελάχιστη τιμή αερισμού MV (συχνότητα, fx αναπνεόμενος όγκος, Vt). όσο πιο παχιά ή βαθύτερη είναι η αναπνοή, τόσο περισσότερο CO2 εκκρίνεται.

Με έλλειψη αερισμού («υποαερισμός») – βραδύπνοια/επιφανειακή αναπνοή στον ίδιο τον ασθενή ή στον μηχανικό αερισμό «στερείται» υπερκαπνία (υπερβολικό CO2) εξελίσσεται στο σώμα, στην οποία υπάρχει παθολογική επέκταση των εγκεφαλικών αγγείων, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεση, το εγκεφαλικό οίδημα και η δευτερογενής βλάβη του.

Αλλά με υπερβολικό αερισμό (ταχύπνοια σε ασθενή ή υπερβολικές παραμέτρους αερισμού), παρατηρείται υποκαπνία στο σώμα, στην οποία υπάρχει παθολογική στένωση των εγκεφαλικών αγγείων με ισχαιμία των τμημάτων του και επομένως και δευτερογενής εγκεφαλική βλάβη και επιδεινώνεται επίσης η αναπνευστική αλκάλωση. τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Επομένως, ο μηχανικός αερισμός δεν πρέπει να είναι μόνο «αντιυποξικός», αλλά και «νορμοκαπνικός».

Υπάρχουν μέθοδοι για τον θεωρητικό υπολογισμό των παραμέτρων μηχανικού αερισμού, όπως ο τύπος του Darbinyan (ή άλλοι αντίστοιχοι), αλλά είναι ενδεικτικές και μπορεί να μην λαμβάνουν υπόψη, για παράδειγμα, την πραγματική κατάσταση του ασθενούς.

Γιατί δεν επαρκεί ένα παλμικό οξύμετρο

Φυσικά, η παλμική οξυμετρία είναι σημαντική και αποτελεί τη βάση της παρακολούθησης αερισμού, αλλά η παρακολούθηση SpO2 δεν είναι επαρκής, υπάρχουν ορισμένα κρυφά προβλήματα, περιορισμοί ή κίνδυνοι, συγκεκριμένα: Στις περιπτώσεις που περιγράφονται, η χρήση παλμικού οξύμετρου συχνά καθίσταται αδύνατη .

– Όταν χρησιμοποιείτε συγκεντρώσεις οξυγόνου πάνω από 30% (συνήθως χρησιμοποιείται FiO2 = 50% ή 100% με αερισμό), οι μειωμένες παράμετροι αερισμού (ρυθμός και όγκος) μπορεί να είναι επαρκείς για τη διατήρηση της «νορμοξίας» καθώς αυξάνεται η ποσότητα του O2 που χορηγείται ανά αναπνευστική πράξη. Επομένως, το παλμικό οξύμετρο δεν θα εμφανίζει κρυφό υποαερισμό με υπερκαπνία.

– Το παλμικό οξύμετρο δεν εμφανίζει με κανέναν τρόπο επιβλαβή υπεραερισμό, σταθερές τιμές SpO2 99-100% καθησυχάζουν ψευδώς τον ιατρό.

– Το παλμικό οξύμετρο και οι δείκτες κορεσμού είναι πολύ αδρανείς, λόγω της παροχής Ο2 στο κυκλοφορούν αίμα και του φυσιολογικού νεκρού χώρου των πνευμόνων, καθώς και λόγω του μέσου όρου των μετρήσεων σε ένα χρονικό διάστημα στο παλμικό οξύμετρο που προστατεύεται από παλμός μεταφοράς, σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης (αποσύνδεση κυκλώματος, έλλειψη παραμέτρων αερισμού κ.λπ.) ιδ.) ο κορεσμός δεν μειώνεται αμέσως, ενώ απαιτείται ταχύτερη ανταπόκριση από τον ιατρό.

– Το παλμικό οξύμετρο δίνει λανθασμένες μετρήσεις SpO2 σε περίπτωση δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα (CO) λόγω του γεγονότος ότι η απορρόφηση φωτός της οξυαιμοσφαιρίνης HbO2 και της καρβοξυαιμοσφαιρίνης HbCO είναι παρόμοια, η παρακολούθηση σε αυτήν την περίπτωση είναι περιορισμένη.

Χρήση του καπνογράφου: καπνομετρία και καπνογραφία

Πρόσθετες επιλογές παρακολούθησης που σώζουν τη ζωή του ασθενούς.

Μια πολύτιμη και σημαντική προσθήκη στον έλεγχο της επάρκειας του μηχανικού αερισμού είναι η σταθερή μέτρηση της συγκέντρωσης CO2 (EtCO2) στον εκπνεόμενο αέρα (καπνομετρία) και μια γραφική αναπαράσταση της κυκλικότητας της έκκρισης CO2 (καπνογραφία).

Τα πλεονεκτήματα της καπνομετρίας είναι:

– Καθαροί δείκτες σε οποιαδήποτε αιμοδυναμική κατάσταση, ακόμη και κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ (σε εξαιρετικά χαμηλή αρτηριακή πίεση, η παρακολούθηση γίνεται μέσω δύο καναλιών: ΗΚΓ και EtCO2)

– Άμεση αλλαγή ενδείξεων για τυχόν συμβάντα και αποκλίσεις, π.χ. όταν αποσυνδεθεί το αναπνευστικό κύκλωμα

– Εκτίμηση της αρχικής αναπνευστικής κατάστασης σε διασωληνωμένο ασθενή

– Οπτικοποίηση υπο- και υπεραερισμού σε πραγματικό χρόνο

Περαιτέρω χαρακτηριστικά της καπνογραφίας είναι εκτεταμένα: παρουσιάζεται απόφραξη των αεραγωγών, οι προσπάθειες του ασθενούς να αναπνεύσει αυθόρμητα με την ανάγκη για εμβάθυνση της αναισθησίας, καρδιακές ταλαντώσεις στον πίνακα με ταχυαρρυθμία, πιθανή αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος με αύξηση του EtCO2 και πολλά άλλα.

Κύριοι στόχοι χρήσης καπνογράφου στην προνοσοκομειακή φάση

Παρακολούθηση της επιτυχίας της διασωλήνωσης της τραχείας, ειδικά σε καταστάσεις θορύβου και δυσκολίας ακρόασης: το κανονικό πρόγραμμα κυκλικής απέκκρισης CO2 με καλό εύρος δεν θα λειτουργήσει ποτέ εάν ο σωλήνας εισαχθεί στον οισοφάγο (ωστόσο, η ακρόαση είναι απαραίτητη για τον έλεγχο του αερισμού των δύο πνεύμονες)

Παρακολούθηση της αποκατάστασης της αυθόρμητης κυκλοφορίας κατά την ΚΑΡΠΑ: ο μεταβολισμός και η παραγωγή CO2 αυξάνονται σημαντικά στον «αναζωογονημένο» οργανισμό, εμφανίζεται ένα «άλμα» στο καπνογράφημα και η απεικόνιση δεν επιδεινώνεται με τις καρδιακές συμπιέσεις (σε αντίθεση με το σήμα ΗΚΓ)

Γενικός έλεγχος του μηχανικού αερισμού, ιδιαίτερα σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη (εγκεφαλικό επεισόδιο, τραυματισμό στο κεφάλι, σπασμούς κ.λπ.)

Μέτρηση «στην κύρια ροή» (MAINSTREAM) και «στην πλευρική ροή» (SIDESTREAM).

Οι κανογράφοι είναι δύο τεχνικών τύπων, κατά τη μέτρηση του EtCO2 «στο κύριο ρεύμα» τοποθετείται ένας σύντομος προσαρμογέας με πλευρικές οπές μεταξύ του ενδοτραχειακού σωλήνα και του κυκλώματος, τοποθετείται πάνω του ένας αισθητήρας σχήματος U, σαρώνεται το αέριο που διέρχεται και προσδιορίζεται Μετράται το EtCO2.

Κατά τη μέτρηση «σε πλευρική ροή», ένα μικρό μέρος αερίου λαμβάνεται από το κύκλωμα μέσω μιας ειδικής οπής στο κύκλωμα από τον συμπιεστή αναρρόφησης, τροφοδοτείται μέσω ενός λεπτού σωλήνα στο σώμα του κανογράφου, όπου μετράται η EtCO2.

Αρκετοί παράγοντες επηρεάζουν την ακρίβεια της μέτρησης, όπως η συγκέντρωση του O2 και η υγρασία στο μείγμα και η θερμοκρασία μέτρησης. Ο αισθητήρας πρέπει να έχει προθερμανθεί και βαθμονομηθεί.

Υπό αυτή την έννοια, η μέτρηση της πλευρικής ροής φαίνεται να είναι πιο ακριβής, καθώς μειώνει την επίδραση αυτών των παραγόντων παραμόρφωσης στην πράξη, ωστόσο.

Φορητότητα, 4 εκδόσεις του κανογράφου:

ως μέρος μιας οθόνης δίπλα στο κρεβάτι
ως μέρος ενός πολυλειτουργικού Απινιδωτής
ένα μίνι ακροφύσιο στο κύκλωμα («η συσκευή είναι στον αισθητήρα, χωρίς καλώδιο»)
μια φορητή συσκευή τσέπης («σώμα + αισθητήρας στο καλώδιο»).

Συνήθως, όταν αναφερόμαστε σε καπνογραφία, το κανάλι παρακολούθησης EtCO2 νοείται ως μέρος μιας πολυλειτουργικής οθόνης «παρακλινιού». στη ΜΕΘ, στερεώνεται μόνιμα στο εξοπλισμός ράφι.

Παρόλο που η βάση της οθόνης είναι αφαιρούμενη και η οθόνη καπνογράφου τροφοδοτείται από ενσωματωμένη μπαταρία, εξακολουθεί να είναι δύσκολη η χρήση της όταν μετακινείστε στο διαμέρισμα ή μεταξύ του οχήματος διάσωσης και της μονάδας εντατικής θεραπείας, λόγω του βάρους και του μεγέθους του θήκη παρακολούθησης και αδυναμία στερέωσής της σε ασθενή ή σε αδιάβροχο φορείο, πάνω στο οποίο γινόταν κυρίως η μεταφορά από το διαμέρισμα.

Χρειάζεται ένα πολύ πιο φορητό όργανο.

Παρόμοιες δυσκολίες συναντάμε κατά τη χρήση ενός κανογράφου ως μέρος ενός επαγγελματικού πολυλειτουργικού απινιδωτή: δυστυχώς, σχεδόν όλοι εξακολουθούν να έχουν μεγάλο μέγεθος και βάρος και στην πραγματικότητα δεν επιτρέπουν, για παράδειγμα, μια τέτοια συσκευή να τοποθετείται άνετα σε αδιάβροχο φορείο δίπλα στον ασθενή όταν κατεβαίνει τις σκάλες από ψηλό όροφο. ακόμη και κατά τη λειτουργία, συχνά εμφανίζεται σύγχυση με μεγάλο αριθμό καλωδίων στη συσκευή.