Incendios, inhalación de humo y quemaduras: síntomas, signos, regla de nueve
Los incendios son una causa importante de lesiones, muerte y daños económicos. El daño inducido por la inhalación de humo conduce a un empeoramiento dramático de la mortalidad en pacientes quemados: en estos casos, el daño por inhalación de humo se suma al daño por quemadura, con consecuencias a menudo fatales
Síntomas, signos y diagnóstico en víctimas de incendios
El aumento de la morbilidad y la mortalidad asociadas con las lesiones por inhalación en pacientes quemados requiere su reconocimiento y tratamiento inmediatos.
La prueba clínica rápida, la broncoscopia de fibra óptica, la radiografía de tórax, el análisis de hemogases, el ECG y la monitorización hemodinámica son los pasos clave en el procedimiento de diagnóstico.
El seguimiento asiduo del paciente por estos métodos permite actuar oportuna y adecuadamente en caso de ser necesario.
Algunos detalles importantes pueden ser útiles en la evaluación y el tratamiento inicial de las víctimas de incendios que han inhalado humo.
Una historia positiva de exposición a un ambiente cerrado con mucho humo debe llevar a sospechar una lesión por inhalación, incluso en ausencia de signos clínicos claros.
Un estado de inconsciencia debería hacer más probable la asfixia y/o el envenenamiento por monóxido de carbono (CO) y cianuro (RCN).
El signo clásico de un color de piel rojo cereza en casos de intoxicación por CO no es fiable por sí solo.
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La oximetría es una prueba importante para el diagnóstico de intoxicación por CO, sin embargo, los niveles bajos de Hbco no excluyen la posibilidad de daño pulmonar significativo en las etapas intermedia y tardía después de una quemadura.
La oximetría de pulso es el quinto parámetro vital en el control de pacientes agudos; sin embargo, SpO2 no refleja con precisión las concentraciones de Hbo en pacientes con intoxicación por CO porque la oxihemoglobina y la Hbco tienen un espectro de absorción de luz similar, por lo tanto, los valores de SpO2 estarán falsamente elevados en pacientes con intoxicación por CO .
La oximetría de pulso resulta útil solo en pacientes quemados con valores de Hbco casi normales.
Las quemaduras faciales, las vibrisas quemadas, el edema bucal y laríngeo, los residuos carbonizados en las vías respiratorias y el esputo sugieren una lesión por inhalación, pero su ausencia no la descarta.
La presencia de partículas carbonizadas en el esputo, que también se considera un signo muy sensible de inhalación de humo, puede no detectarse durante 8 a 24 horas y solo ocurre en alrededor del 40 % de los sujetos con lesión pulmonar.
El estridor laríngeo, la ronquera, la dificultad para hablar y las retracciones torácicas sugieren la presencia de una lesión en la vía aérea superior y la necesidad de una evaluación exhaustiva de la misma.
La laringoscopia y la broncoscopia con fibra óptica son muy útiles tanto para la búsqueda de lesiones en la vía aérea superior como para la eliminación del exceso de saliva y detritos que puedan estar presentes.
La aparición de tos, disnea, taquipnea, cianosis, silbidos, sibilancias o roncos indican lesiones por inhalación más graves.
Un electrocardiograma (ECG) a menudo muestra taquicardia y también puede mostrar signos de cardiopatía isquémica.
Una prueba de rayos X de tórax a menudo no muestra signos de lesión por inhalación
Un estudio gammagráfico realizado después de la inyección intravenosa de xenón-133 es indicativo de una pequeña lesión en las vías respiratorias si no se produce la eliminación completa del isótopo en 90 segundos.
Desafortunadamente, no es práctico realizar esta prueba en la fase inicial del tratamiento.
La espirometría ha demostrado ser útil para detectar lesiones en las vías respiratorias pequeñas y superiores.
Tanto el flujo espiratorio máximo como la frecuencia espiratoria forzada al 50% de la capacidad vital forzada se reducen notablemente.
La aplicabilidad de este método, sin embargo, se limita a aquellos pacientes que pueden ejecutar las órdenes del examinador y realizar un esfuerzo respiratorio adecuado.
El análisis de gases en sangre arterial (ABG) es muy útil para evaluar la gravedad y la progresión de la lesión pulmonar.
Una reducción de la PaO2 y un aumento de la P(Aa)O2 (superior a 300), o una reducción de la relación PaO2/FiO2 (inferior a 350), son indicadores prácticos y sensibles de una función respiratoria deteriorada.
Una alcalosis respiratoria es común en el período inmediatamente posterior a una quemadura y, a menudo, continúa con la fase hipermetabólica.
Una acidosis respiratoria es indicativa de insuficiencia respiratoria y generalmente se asocia con hipoxemia severa.
La asfixia, los niveles elevados de Hbco (por encima de 40), el envenenamiento por HCN y el gasto cardíaco bajo son factores que pueden conducir a una acidosis metabólica grave.
El electrocardiograma (ECG) y la monitorización hemodinámica son esenciales en pacientes con quemaduras de tercer grado que se extienden a más del 10 por ciento de la superficie corporal, estén o no asociadas con una lesión por inhalación.
En quemaduras extensas, particularmente aquellas complicadas por lesión por inhalación, la presión arterial pulmonar, el gasto cardíaco y otras variables hemodinámicas pueden monitorearse para optimizar la infusión de líquidos durante la reanimación, evitando la hipotensión, la insuficiencia renal y la sobrecarga de líquidos.
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El fuego quema, la regla de nueve
La valoración de las lesiones cutáneas se realiza mediante exploración física, control del peso corporal (para seguir el balance hídrico) y determinación de la extensión de la superficie corporal quemada.
Esta última puede calcularse de forma aproximada, aplicando la llamada regla del nueve, tras determinar el grado de afectación de la cabeza, la parte anterior y posterior del tronco y las extremidades.
En la regla del nueve, en el adulto, cada zona anatómica representa aproximadamente el 4.5% o el 9% o el 18% de la superficie corporal total.
La profundidad de la quemadura se valora en función de su aspecto clínico, teniendo siempre en cuenta esta breve información:
- quemadura de primer grado: Quemadura en el epitelio, que se manifiesta como eritema y dolor;
- Quemadura de segundo grado: Quemadura de la epidermis y la dermis, que se manifiesta con eritema, ampollas y dolor.
- quemadura de tercer grado: Quemadura que destruye la piel hasta la hipodermis o dentro de la hipodermis y se manifiesta por una decoloración pálida o gris pardusca de la superficie afectada, que no es dolorosa, debido a la destrucción completa de todos los órganos sensoriales en la piel.
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