Intubación endotraqueal en pacientes pediátricos: dispositivos para la vía aérea supraglótica
La intubación endotraqueal (ETI) en niños es afortunadamente rara y nuestra tasa de éxito en el primer paso definitivamente podría mejorar algo
Es difícil comparar la eficacia de varias técnicas avanzadas de vías respiratorias en niños.
Hay implicaciones éticas, por supuesto, pero también marcadas diferencias en las edades y en la etiología potencial del arresto.
A menudo hay tiempo para hablar con el equipo de cuidados intensivos y hacer un plan basado en la mejor vía aérea para esa situación dada.
De manera similar, el quirófano, hogar de muchos ensayos de vías respiratorias, es un entorno muy diferente.
Examinaremos las vías respiratorias avanzadas en casos de paro cardíaco / respiratorio.
Tenga en cuenta que siempre habrá una diferencia en el momento y el conjunto de habilidades entre el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) y el paro cardíaco intrahospitalario (IHCA).
Hay pocos estudios reales que comparen los tratamientos avanzados de las vías respiratorias que se utilizan durante el tratamiento del paro cardíaco en niños.
Hay incluso menos estudios sobre el uso de vías respiratorias supraglóticas (PEG) en niños. La mayoría de estos son estudios observacionales.
Actualmente, ILCOR recomienda la intubación endotraqueal (ETI) como la forma ideal de manejar una vía aérea durante la reanimación.
También afirman que las vías respiratorias supraglóticas son una alternativa aceptable a la ventilación estándar con bolsa-válvula-mascarilla (BVM).
Hay muy pocos ensayos clínicos en niños en los que se basen estas recomendaciones (y ciertamente ninguno de diseño riguroso en los últimos 20 años).
Debido a esta falta de evidencia, encargaron un estudio como parte del Grupo de Trabajo de Soporte Vital Pediátrico.
Lavonas et al. (2018) llevaron a cabo una revisión sistemática y un metanálisis sobre el uso de intervenciones avanzadas de las vías respiratorias (ETI vs SGA), en comparación con BVM sola, para la reanimación de niños en paro cardíaco. Solo se identificaron 14 estudios.
12 de estos fueron adecuados para su inclusión en el metanálisis.
En su mayoría se centraron en OHCA. Hubo un alto riesgo de sesgo, por lo que la calidad general de la evidencia estuvo en el rango bajo a muy bajo.
La medida de resultado clave fue la supervivencia al alta hospitalaria con un buen resultado neurológico.
El análisis sugirió que tanto ETI como SGA no eran superiores a BVM.
Así que ahora, cubramos algo de la literatura sobre el uso de dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias. Estos se basan principalmente en estudios en adultos.
El dispositivo ventilatorio ideal
- ... es fácil de configurar e insertar por cualquier persona, por lo que no importa cuál sea la composición del equipo
- ... es rápido de configurar y rápido de insertar. Esto reduce el tiempo que se le quita a otras tareas importantes y permite ese 'ancho de banda' tan importante
- ... permite un riesgo mínimo de aspiración
- ... proporciona un sello hermético para permitir altas presiones en las vías respiratorias si es necesario
- ... es lo suficientemente resistente como para que el paciente no pueda morderlo y cortar su propio suministro de oxígeno
- ... ofrece una opción para descomprimir el estómago a través del mismo dispositivo
- ... tiene un riesgo mínimo de extravío accidental o pérdida de las vías respiratorias una vez insertado
Si esto suena demasiado bueno para ser verdad, lo es. Ningún dispositivo combina todas estas características esenciales.
Esto nos deja decidir cuál es el más adecuado para el paciente que tenemos delante.
Es muy difícil comparar los SGA con los tubos endotraqueales (ETT).
Un ETT es una "vía aérea definitiva" que proporciona protección contra la aspiración.
Esto no significa que los SGA sean una opción "menor".
Un PEG sigue siendo una "vía aérea avanzada" y más eficaz que utilizar una técnica de bolsa-válvula-máscara.
Es importante recordar que las vías respiratorias avanzadas tienen sus pros y sus contras.
Si bien pueden mejorar la probabilidad de supervivencia de un paciente con una buena recuperación neurológica, puede haber complicaciones asociadas.
La ciencia detrás de las vías respiratorias supraglóticas
Entonces, ¿qué dice la ciencia? Hay pocos ensayos en niños, pero se han publicado varios artículos fundamentales sobre técnicas avanzadas de las vías respiratorias en adultos. Si bien no están directamente relacionados con los niños, plantean algunos puntos interesantes de comparación entre dispositivos.
Este ensayo multicéntrico, aleatorizado por grupos, fue realizado por paramédicos en cuatro ambulancia servicios en Inglaterra. Se compararon los dispositivos supraglóticos con la intubación traqueal en pacientes adultos con OHCA y se examinó su efecto sobre el resultado neurológico funcional.
Este estudio solo incluyó a pacientes mayores de 18 años.
No encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resultado de 30 días (la medida de resultado primaria) o en el estado de supervivencia, la tasa de regurgitación, aspiración o ROSC (resultados secundarios).
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en lo que respecta al éxito de la ventilación inicial.
Las vías respiratorias supraglóticas requirieron menos intentos, pero su uso también conduce a una mayor probabilidad de pérdida de una vía aérea establecida.
Entonces, ¿qué significa esto? La principal preocupación que surge cuando se habla de PEG es el mayor riesgo de aspiración. Si no hubiera diferencia en el riesgo, ¿cambiaría eso de opinión?
Este fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en Francia y Bélgica que analizó la OHCA durante un período de 2 años. Nuevamente, este estudio inscribió a adultos mayores de 18 años.
Observaron la no inferioridad de BVM frente a ETI con respecto a la supervivencia con un resultado neurológico favorable a los 28 días.
Los equipos de respuesta estaban compuestos por un conductor de ambulancia, una enfermera y un médico de urgencias.
La tasa de ROSC fue significativamente mayor en el grupo de ETI, pero no hubo diferencia en la supervivencia al alta.
En general, los resultados del estudio no fueron concluyentes de ninguna manera.
Si la supervivencia hasta el alta no se ve afectada, ¿deberíamos todos dedicar tiempo a entrenar y mantener la competencia o deberíamos mantener la intubación endotraqueal solo para quienes la practican regularmente en su trabajo diario?
Este diseño cruzado múltiple, aleatorizado por grupos, fue realizado por paramédicos / EMS en 27 agencias.
Observó a los pacientes adultos que recibieron intubación con sonda laríngea o endotraqueal y la supervivencia a las 72 horas.
Nuevamente, solo incluyeron adultos mayores de 18 años con paro cardíaco no traumático.
Encontraron una tasa de supervivencia mejorada "modesta pero significativa" en el grupo LMA y esto se correlacionó con una tasa más alta de ROSC.
Desafortunadamente, este ensayo incluyó muchos sesgos potenciales y el diseño del estudio puede no ser lo suficientemente sólido como para respaldar el nivel de diferencia.
¿Podría explicarse la tasa de supervivencia por el éxito del primer paso y el menor tiempo que se pasa "fuera del pecho" durante la reanimación inicial? Ningún estudio es perfecto. Siempre evalúese críticamente por sí mismo y verifique si los resultados del estudio son aplicables a su población local y a su propia práctica antes de cambiar algo.
Más preguntas que respuestas
Después de leer la ciencia (y, por favor, profundicen en esos documentos y evalúenlos por ustedes mismos), abordemos algunas preguntas comunes.
¡Los SGA son tan fáciles que simplemente puedes colocarlos y listo!
No. Obtener la SGA es solo el primer paso. Incluso entonces, debe asegurarse de haber elegido el tamaño adecuado y haber evaluado las fugas. Es mucho más probable que los PEG se desalojen y provoquen una pérdida inesperada de las vías respiratorias. Por lo general, no somos tan meticulosos a la hora de asegurarlos como deberíamos. Idealmente, use una abrazadera de tubo para asegurarlo en su lugar y controlar la posición (en relación con los dientes). Algunos SGA tienen una línea negra en el eje que debe alinearse con los incisivos (tenga en cuenta que esto solo puede estar presente en los tamaños más grandes). Al igual que los ETT, requieren que verifique la ventilación adecuada mediante auscultación, ETCO2 y escuche una fuga obvia.
Está bien si hay una fuga al principio, ya que el gel se moldeará a medida que se calienta.
No. No hay evidencia que sugiera que la forma de los i-geles (este es generalmente el modelo al que se refieren los médicos en este caso) se amoldará al interior de la laringe. Los investigadores han intentado calentar el material y no hay cambios estadísticos en la fuga. Si tiene una fuga importante, considere cambiar la posición, cambiar por un tamaño diferente o usar un modelo diferente. Puede encontrar una pequeña fuga que desaparece con el tiempo. Con el tiempo, las vías respiratorias se sacuden y se asientan mejor.
Siempre debe descomprimir el estómago cuando se coloca una LMA
Posiblemente. Esto no se encuentra de forma rutinaria en las pautas, ya que se considera más un procedimiento de ajuste fino. Puede quitarle tiempo y recursos a otras tareas críticas (como compresiones torácicas, acceso intravenoso, ventilación óptima), pero si tiene los recursos para hacerlo, sin afectar los aspectos básicos de una buena atención de reanimación, entonces es una buena opción si la ventilación no es tan óptimo como podría ser. Esto es particularmente importante en los niños. Sabemos que tienen un mayor riesgo de entablillado diafragmático debido a una ventilación excesiva, por lo que la inserción temprana de una sonda nasogástrica realmente puede mejorar las cosas.
La laringoscopia debe usarse antes de cada inserción SGA
Posiblemente. Algunos lugares han comenzado a exigir la laringoscopia porque no han tenido obstrucción por un cuerpo extraño, o para permitir una mejor succión y mejorar el pasaje para la inserción. Existe el argumento de que el SGA puede asentarse mejor si se inserta con la ayuda de un laringoscopio ya que, en varios casos, no se ha insertado lo suficientemente profundo. La laringoscopia es una habilidad compleja, que requiere práctica regular y conlleva sus propios desafíos (daño en la boca / dientes, tiempo adicional necesario, mayor habilidad necesaria).
Una vez insertados, los SGA se pueden utilizar junto con compresiones torácicas continuas.
Posiblemente. Esto realmente debe considerarse caso por caso. Los SGA son una vía aérea avanzada y se pueden utilizar con compresiones torácicas continuas para aumentar las presiones de perfusión cerebral. Depende del médico individual monitorear y decidir si el soporte ventilatorio que está administrando es adecuado durante las compresiones activas. En los casos en los que la parada es secundaria a hipoxia (como en muchas paradas pediátricas), puede ser más fácil y más útil continuar con una relación de 30: 2 o 15: 2 para asegurar que los buenos volúmenes corrientes lleguen al pulmón. Algunos estudios han mostrado poca diferencia al comparar el enfoque 30: 2 con la ventilación continua.
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