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Manejo del ventilador: ventilar al paciente

By cristiano antonino On 24 de febrero de 2023

La ventilación mecánica invasiva es una intervención de uso frecuente en pacientes con enfermedades agudas que requieren asistencia respiratoria o protección de las vías respiratorias

El ventilador permite mantener el intercambio gaseoso mientras se administran otros tratamientos para mejorar las condiciones clínicas

Esta actividad revisa las indicaciones, contraindicaciones, manejo y posibles complicaciones de la ventilación mecánica invasiva y enfatiza la importancia del equipo interprofesional en el manejo del cuidado de los pacientes que requieren soporte ventilatorio.

La necesidad de ventilación mecánica es una de las causas más comunes de ingreso en la UCI.[1][2][3]

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Es fundamental entender algunos términos básicos para entender la ventilación mecánica

Ventilación: El intercambio de aire entre los pulmones y el aire (ambiente o suministrado por un ventilador), en otras palabras, es el proceso de mover aire dentro y fuera de los pulmones.

Su efecto más importante es la eliminación de dióxido de carbono (CO2) del cuerpo, no el aumento del contenido de oxígeno en la sangre.

En entornos clínicos, la ventilación se mide como ventilación por minuto, calculada como la frecuencia respiratoria (RR) por el volumen corriente (Vt).

En un paciente ventilado mecánicamente, el contenido de CO2 en sangre se puede cambiar cambiando el volumen corriente o la frecuencia respiratoria.

Oxigenación: Intervenciones que proporcionan un mayor suministro de oxígeno a los pulmones y, por lo tanto, a la circulación.

En un paciente con ventilación mecánica, esto se puede lograr aumentando la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 %) o la presión positiva al final de la espiración (PEEP).

MIRAR FURTIVAMENTE: La presión positiva que queda en la vía aérea al final del ciclo respiratorio (final de la espiración) es mayor que la presión atmosférica en pacientes ventilados mecánicamente.

Para una descripción completa del uso de la PEEP, consulte el artículo titulado “Presión positiva al final de la espiración (PEEP)” en las referencias bibliográficas al final de este artículo.

Volumen corriente: volumen de aire que entra y sale de los pulmones en cada ciclo respiratorio.

FiO2: Porcentaje de oxígeno en la mezcla de aire que se entrega al paciente.

Fluir: Tasa en litros por minuto a la que el ventilador suministra respiraciones.

Compliance: Cambio de volumen dividido por el cambio de presión. En fisiología respiratoria, la distensibilidad total es una mezcla de distensibilidad pulmonar y de la pared torácica, ya que estos dos factores no pueden separarse en un paciente.

Debido a que la ventilación mecánica permite al médico cambiar la ventilación y la oxigenación del paciente, desempeña un papel importante en la insuficiencia respiratoria hipóxica e hipercápnica aguda y en la acidosis o la alcalosis metabólica graves.[4][5]

Fisiología de la ventilación mecánica

La ventilación mecánica tiene varios efectos sobre la mecánica pulmonar.

La fisiología respiratoria normal funciona como un sistema de presión negativa.

Cuando el diafragma empuja hacia abajo durante la inspiración, se genera una presión negativa en la cavidad pleural que, a su vez, crea una presión negativa en las vías respiratorias que llevan aire a los pulmones.

Esta misma presión negativa intratorácica disminuye la presión de la aurícula derecha (AD) y genera un efecto de succión sobre la vena cava inferior (VCI), aumentando el retorno venoso.

La aplicación de ventilación con presión positiva modifica esta fisiología.

La presión positiva generada por el ventilador se transmite a las vías respiratorias superiores y finalmente a los alvéolos; esto, a su vez, se transmite al espacio alveolar y la cavidad torácica, creando una presión positiva (o al menos una presión negativa más baja) en el espacio pleural.

El aumento de la presión de la AD y la disminución del retorno venoso generan una disminución de la precarga.

Esto tiene el doble efecto de reducir el gasto cardíaco: menos sangre en el ventrículo derecho significa que llega menos sangre al ventrículo izquierdo y se puede bombear menos sangre, lo que reduce el gasto cardíaco.

Una precarga más baja significa que el corazón está trabajando en un punto menos eficiente de la curva de aceleración, generando un trabajo menos eficiente y reduciendo aún más el gasto cardíaco, lo que resultará en una caída de la presión arterial media (PAM) si no hay una respuesta compensatoria a través de un aumento de la presión arterial. resistencia vascular sistémica (RVS).

Esta es una consideración muy importante en pacientes que no pueden aumentar la RVS, como en pacientes con shock distributivo (séptico, neurogénico o anafiláctico).

Por otro lado, la ventilación mecánica con presión positiva puede reducir significativamente el trabajo respiratorio.

Esto, a su vez, reduce el flujo de sangre a los músculos respiratorios y lo redistribuye a los órganos más críticos.

Reducir el trabajo de los músculos respiratorios también reduce la generación de CO2 y lactato de estos músculos, lo que ayuda a mejorar la acidosis.

Los efectos de la ventilación mecánica con presión positiva sobre el retorno venoso pueden ser útiles en pacientes con edema pulmonar cardiogénico

En estos pacientes con sobrecarga de volumen, la reducción del retorno venoso disminuirá directamente la cantidad de edema pulmonar generado, reduciendo el gasto cardíaco derecho.

Al mismo tiempo, la reducción del retorno venoso puede mejorar la sobredistensión del ventrículo izquierdo, colocándolo en un punto más ventajoso en la curva de Frank-Starling y posiblemente mejorando el gasto cardíaco.

El manejo adecuado de la ventilación mecánica también requiere una comprensión de las presiones pulmonares y la distensibilidad pulmonar.

La distensibilidad pulmonar normal es de unos 100 ml/cmH20.

Esto significa que en un pulmón normal, la administración de 500 ml de aire mediante ventilación con presión positiva aumentará la presión alveolar en 5 cm H2O.

Por el contrario, la administración de una presión positiva de 5 cm H2O generará un aumento del volumen pulmonar de 500 ml.

Cuando se trabaja con pulmones anormales, la distensibilidad puede ser mucho mayor o mucho menor.

Cualquier enfermedad que destruya el parénquima pulmonar, como el enfisema, aumentará la distensibilidad, mientras que cualquier enfermedad que genere rigidez pulmonar (SDRA, neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmonar) disminuirá la distensibilidad pulmonar.

El problema con los pulmones rígidos es que pequeños aumentos de volumen pueden generar grandes aumentos de presión y causar barotrauma.

Esto genera un problema en pacientes con hipercapnia o acidosis, ya que puede ser necesario aumentar la ventilación minuto para corregir estos problemas.

El aumento de la frecuencia respiratoria puede controlar este aumento en la ventilación por minuto, pero si esto no es factible, el aumento del volumen corriente puede aumentar las presiones de meseta y crear un barotrauma.

Hay dos presiones importantes en el sistema que se deben tener en cuenta al ventilar mecánicamente a un paciente:

La presión máxima es la presión alcanzada durante la inspiración cuando el aire es empujado hacia los pulmones y es una medida de la resistencia de las vías respiratorias.
La presión de meseta es la presión estática alcanzada al final de una inspiración completa. Para medir la presión meseta, se debe realizar una pausa inspiratoria en el ventilador para permitir que la presión se iguale a través del sistema. La presión de meseta es una medida de la presión alveolar y la distensibilidad pulmonar. La presión de meseta normal es inferior a 30 cm H20, mientras que una presión más alta puede generar barotrauma.

Indicaciones de ventilación mecánica

La indicación más frecuente de intubación y ventilación mecánica es en casos de insuficiencia respiratoria aguda, ya sea hipóxica o hipercápnica.

Otras indicaciones importantes son la disminución del nivel de conciencia con incapacidad para proteger las vías respiratorias, dificultad respiratoria que ha fallado en la ventilación no invasiva con presión positiva, casos de hemoptisis masiva, angioedema grave o cualquier caso de compromiso de las vías respiratorias, como quemaduras en las vías respiratorias, paro cardíaco y shock.

Las indicaciones electivas comunes para la ventilación mecánica son la cirugía y los trastornos neuromusculares.

Black Latte contraindicaciones

No existen contraindicaciones directas para la ventilación mecánica, ya que es una medida que salva la vida de un paciente en estado crítico y se debe ofrecer a todos los pacientes la oportunidad de beneficiarse de ella si es necesario.

La única contraindicación absoluta para la ventilación mecánica es si es contraria al deseo manifestado por el paciente de medidas artificiales de mantenimiento de la vida.

La única contraindicación relativa es si se dispone de ventilación no invasiva y se espera que su uso resuelva la necesidad de ventilación mecánica.

Esta debe iniciarse primero, ya que tiene menos complicaciones que la ventilación mecánica.

Se deben tomar una serie de pasos para iniciar la ventilación mecánica.

Es necesario verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal.

Esto se puede hacer mediante capnografía al final de la marea o mediante una combinación de hallazgos clínicos y radiológicos.

Es necesario asegurar un soporte cardiovascular adecuado con líquidos o vasopresores, según se indique en cada caso.

Asegúrese de que estén disponibles la sedación y la analgesia adecuadas.

El tubo de plástico en la garganta del paciente es doloroso e incómodo, y si el paciente está inquieto o lucha con el tubo o la ventilación, será mucho más difícil controlar los diferentes parámetros de ventilación y oxigenación.

Modos de ventilación

Después de intubar a un paciente y conectarlo al ventilador, es hora de seleccionar qué modo de ventilación usar.

Para hacer esto consistentemente en beneficio del paciente, es necesario comprender varios principios.

Como se mencionó anteriormente, el cumplimiento es el cambio de volumen dividido por el cambio de presión.

Al ventilar mecánicamente a un paciente, puede elegir cómo administrará las respiraciones el ventilador.

El ventilador se puede configurar para administrar una cantidad predeterminada de volumen o una cantidad predeterminada de presión, y depende del médico decidir cuál es más beneficioso para el paciente.

Al elegir el suministro del ventilador, elegimos cuál será la variable dependiente y cuál será la variable independiente en la ecuación de distensibilidad pulmonar.

Si optamos por iniciar al paciente en ventilación controlada por volumen, el ventilador entregará siempre la misma cantidad de volumen (variable independiente), mientras que la presión generada dependerá de la complianza.

Si el cumplimiento es deficiente, la presión será alta y puede ocurrir un barotrauma.

Por otro lado, si decidimos iniciar al paciente en ventilación controlada por presión, el ventilador entregará siempre la misma presión durante el ciclo respiratorio.

Sin embargo, el volumen corriente dependerá de la distensibilidad pulmonar y, en los casos en que la distensibilidad cambie con frecuencia (como en el asma), esto generará volúmenes corrientes poco fiables y puede causar hipercapnia o hiperventilación.

Después de seleccionar el modo de administración de la respiración (por presión o volumen), el médico debe decidir qué modo de ventilación usar.

Esto significa elegir si el ventilador asistirá todas las respiraciones del paciente, algunas de ellas o ninguna, y si el ventilador suministrará respiraciones incluso si el paciente no está respirando por sí mismo.

Otros parámetros a tener en cuenta son la tasa de administración de la respiración (flujo), la forma de onda del flujo (la forma de onda de desaceleración imita las respiraciones fisiológicas y es más cómoda para el paciente, mientras que las formas de onda cuadradas, en las que el flujo se administra a la tasa máxima durante la inspiración, son más incómodos para el paciente pero proporcionan tiempos de inhalación más rápidos) y la velocidad a la que se administran las respiraciones.

Todos estos parámetros deben ajustarse para lograr la comodidad del paciente, los gases sanguíneos deseados y evitar el atrapamiento de aire.

Hay varios modos de ventilación que varían mínimamente entre sí. En esta revisión nos centraremos en los modos de ventilación más comunes y su uso clínico.

Los modos de ventilación incluyen control asistido (AC), soporte de presión (PS), ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) y ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias (APRV).

Ventilación asistida (CA)

El control de asistencia es donde el ventilador ayuda al paciente brindándole apoyo para cada respiración que toma el paciente (esta es la parte de asistencia), mientras que el ventilador tiene control sobre la frecuencia respiratoria si cae por debajo de la frecuencia establecida (parte de control).

En el control de asistencia, si la frecuencia se establece en 12 y el paciente está respirando en 18, el ventilador asistirá con las 18 respiraciones, pero si la frecuencia baja a 8, el ventilador tomará el control de la frecuencia respiratoria y tomará 12 respiraciones. por minuto.

En la ventilación con control asistido, las respiraciones se pueden administrar con volumen o con presión.

Esto se conoce como ventilación controlada por volumen o ventilación controlada por presión.

Para mantenerlo simple y comprender que, dado que la ventilación suele ser un tema más importante que la presión y el control de volumen se usa más comúnmente que el control de presión, en el resto de esta revisión usaremos el término "control de volumen" indistintamente cuando hablemos de control de asistencia.

El control de asistencia (control de volumen) es el modo de elección utilizado en la mayoría de las UCI en los Estados Unidos porque es fácil de usar.

Cuatro configuraciones (frecuencia respiratoria, volumen tidal, FiO2 y PEEP) se pueden ajustar fácilmente en el ventilador. El volumen entregado por el ventilador en cada respiración en control asistido será siempre el mismo, independientemente de la respiración iniciada por el paciente o el ventilador y las presiones de distensibilidad, pico o meseta en los pulmones.

Cada respiración puede ser cronometrada (si la frecuencia respiratoria del paciente es más baja que la configuración del ventilador, la máquina administrará respiraciones a un intervalo establecido) o activada por el paciente, en caso de que el paciente inicie una respiración por su cuenta.

Esto hace que el control asistido sea un modo muy cómodo para el paciente, ya que todos sus esfuerzos serán complementados por el ventilador.

Después de realizar cambios en el ventilador o después de iniciar la ventilación mecánica de un paciente, se deben controlar cuidadosamente los gases en sangre arterial y se debe seguir la saturación de oxígeno en el monitor para determinar si es necesario realizar más cambios en el ventilador.

Las ventajas del modo AC son mayor comodidad, fácil corrección de acidosis/alcalosis respiratoria y bajo esfuerzo respiratorio para el paciente.

Las desventajas incluyen el hecho de que, dado que se trata de un modo de ciclo de volumen, las presiones no se pueden controlar directamente, lo que puede causar barotrauma, el paciente puede desarrollar hiperventilación con respiración acumulada, autoPEEP y alcalosis respiratoria.

Para una descripción completa del control asistido, ver el artículo titulado “Ventilación, Control Asistido” [6], en la parte de Referencias Bibliográficas al final de este artículo.

Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)

SIMV es otra modalidad de ventilación de uso frecuente, aunque su uso ha caído en desuso debido a volúmenes corrientes menos confiables y falta de mejores resultados que AC.

“Sincronizado” significa que el ventilador adapta la entrega de sus respiraciones a los esfuerzos del paciente. "Intermitente" significa que no todas las respiraciones son necesariamente compatibles y "ventilación obligatoria" significa que, como en el caso de CA, se selecciona una frecuencia predeterminada y el ventilador administra estas respiraciones obligatorias cada minuto, independientemente de los esfuerzos respiratorios del paciente.

Las respiraciones mandatorias pueden ser disparadas por paciente o por tiempo si la FR del paciente es más lenta que la FR del ventilador (como en el caso de CA).

La diferencia con AC es que en SIMV el ventilador administrará solo las respiraciones que la frecuencia está configurada para administrar; las respiraciones realizadas por el paciente por encima de esta frecuencia no recibirán un volumen corriente ni soporte presor completo.

Esto significa que por cada respiración realizada por el paciente por encima de la FR establecida, el volumen corriente administrado por el paciente dependerá únicamente de la distensibilidad y el esfuerzo pulmonar del paciente.

Esto ha sido propuesto como un método para "entrenar" el diafragma para mantener el tono muscular y desconectar a los pacientes del ventilador más rápido.

Sin embargo, numerosos estudios no han demostrado ningún beneficio de SIMV. Además, SIMV genera más trabajo respiratorio que AC, lo que repercute negativamente en los resultados y genera fatiga respiratoria.

Una regla general a seguir es que el paciente será liberado del ventilador cuando esté listo, y ningún modo específico de ventilación lo hará más rápido.

Mientras tanto, es mejor mantener al paciente lo más cómodo posible y SIMV puede no ser el mejor modo de lograrlo.

Ventilación con soporte de presión (PSV)

PSV es un modo de ventilación que se basa completamente en respiraciones activadas por el paciente.

Como sugiere el nombre, es un modo de ventilación impulsado por presión.

En este modo, todas las respiraciones son iniciadas por el paciente, ya que el ventilador no tiene frecuencia de respaldo, por lo que cada respiración debe ser iniciada por el paciente. En este modo, el ventilador cambia de una presión a otra (PEEP y presión de soporte).

PEEP es la presión restante al final de la exhalación, mientras que la presión de soporte es la presión por encima de la PEEP que el ventilador administrará durante cada respiración para mantener la ventilación.

Esto significa que si un paciente está configurado en PSV 10/5, recibirá 5 cm H2O de PEEP y durante la inspiración recibirá 15 cm H2O de soporte (10 PS por encima de PEEP).

Debido a que no hay una frecuencia de respaldo, este modo no se puede usar en pacientes con pérdida del conocimiento, shock o paro cardíaco.

Los volúmenes actuales dependen únicamente del esfuerzo del paciente y de la distensibilidad pulmonar.

La PSV se usa a menudo para desconectar el ventilador, ya que simplemente aumenta los esfuerzos respiratorios del paciente sin proporcionar un volumen tidal o una frecuencia respiratoria predeterminados.

La principal desventaja de la PSV es la falta de fiabilidad del volumen corriente, que puede generar retención de CO2 y acidosis, y el elevado trabajo respiratorio que puede conducir a la fatiga respiratoria.

Para resolver este problema, se creó un nuevo algoritmo para PSV, llamado ventilación con soporte de volumen (VSV).

VSV es un modo similar a PSV, pero en este modo el volumen actual se usa como un control de retroalimentación, ya que el soporte presor proporcionado al paciente se ajusta constantemente de acuerdo con el volumen actual. En esta configuración, si el volumen corriente disminuye, el ventilador aumentará el soporte presor para disminuir el volumen corriente, mientras que si el volumen corriente aumenta, el soporte presor disminuirá para mantener el volumen corriente cerca de la ventilación por minuto deseada.

Cierta evidencia sugiere que el uso de VSV puede reducir el tiempo de ventilación asistida, el tiempo total de destete y el tiempo total de pieza en T, así como también disminuir la necesidad de sedación.

Ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias (APRV)

Como su nombre lo indica, en el modo APRV, el ventilador entrega una alta presión constante en las vías respiratorias, lo que asegura la oxigenación, y la ventilación se realiza liberando esta presión.

La ventilación por minuto, por tanto, dependerá de la T baja y del volumen corriente del paciente durante la T alta.

Indicaciones para el uso de APRV:

SDRA difícil de oxigenar con AC
Lesión pulmonar aguda
Atelectasia postoperatoria.

Ventajas del APRV:

APRV es una buena modalidad para la ventilación de protección pulmonar.

La capacidad de establecer una P alta significa que el operador tiene control sobre la presión de meseta, lo que puede reducir significativamente la incidencia de barotrauma.

A medida que el paciente comienza sus esfuerzos respiratorios, hay una mejor distribución de gases debido a una mejor coincidencia V/Q.

Presión alta constante significa mayor reclutamiento (estrategia de pulmón abierto).

APRV puede mejorar la oxigenación en pacientes con ARDS que son difíciles de oxigenar con AC.

APRV puede reducir la necesidad de sedación y agentes bloqueantes neuromusculares, ya que el paciente puede sentirse más cómodo en comparación con otras modalidades.

Desventajas y contraindicaciones:

Debido a que la respiración espontánea es un aspecto importante de APRV, no es ideal para pacientes muy sedados.

No hay datos sobre el uso de APRV en trastornos neuromusculares o enfermedad pulmonar obstructiva, y su uso debe evitarse en estas poblaciones de pacientes.

Teóricamente, la presión intratorácica alta constante podría generar presión arterial pulmonar elevada y empeorar los cortocircuitos intracardíacos en pacientes con fisiología de Eisenmenger.

Se necesita un fuerte razonamiento clínico al elegir APRV como modo de ventilación en lugar de modos más convencionales como AC.

Puede encontrar más información sobre los detalles de los diferentes modos de ventilación y su configuración en los artículos sobre cada modo de ventilación específico.

uso del ventilador

La configuración inicial del ventilador puede variar mucho según la causa de la intubación y el propósito de esta revisión.

Sin embargo, hay algunas configuraciones básicas para la mayoría de los casos.

El modo de ventilador más común para usar en un paciente recién intubado es el modo AC.

El modo AC proporciona una buena comodidad y un fácil control de algunos de los parámetros fisiológicos más importantes.

Se inicia con una FiO2 del 100% y va decreciendo guiada por oximetría de pulso o ABG, según corresponda.

Se ha demostrado que la ventilación con volumen tidal bajo protege los pulmones no solo en el SDRA sino también en otros tipos de enfermedades.

Iniciar al paciente con un volumen tidal bajo (de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal) reduce la incidencia de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI).

Utilice siempre una estrategia de protección pulmonar, ya que los volúmenes tidales más altos tienen pocos beneficios y aumentan la tensión de cizallamiento en los alvéolos y pueden provocar lesiones pulmonares.

La FR inicial debe ser cómoda para el paciente: 10-12 lpm es suficiente.

Una advertencia muy importante se refiere a los pacientes con acidosis metabólica grave.

Para estos pacientes, la ventilación por minuto debe al menos coincidir con la ventilación previa a la intubación, ya que de lo contrario la acidosis empeora y puede precipitar complicaciones como un paro cardíaco.

El flujo debe iniciarse a 60 l/min o más para evitar la autoPEEP

Comience con una PEEP baja de 5 cm H2O y aumente según la tolerancia del paciente a la meta de oxigenación.

Preste mucha atención a la presión arterial y la comodidad del paciente.

Se debe obtener un ABG 30 minutos después de la intubación y la configuración del ventilador debe ajustarse de acuerdo con los resultados de ABG.

Las presiones pico y meseta deben verificarse en el ventilador para asegurarse de que no haya problemas con la resistencia de las vías respiratorias o la presión alveolar para evitar el daño pulmonar inducido por el ventilador.

Se debe prestar atención a las curvas de volumen en la pantalla del ventilador, ya que una lectura que muestre que la curva no vuelve a cero al exhalar es indicativa de exhalación incompleta y el desarrollo de auto-PEEP; por lo tanto, se deben hacer las correcciones al ventilador inmediatamente.[7][8]

Solución de problemas del ventilador

Con una buena comprensión de los conceptos discutidos, el manejo de las complicaciones del ventilador y la solución de problemas deberían convertirse en una segunda naturaleza.

Las correcciones más comunes que se hacen a la ventilación involucran hipoxemia e hipercapnia o hiperventilación:

Hipoxia: la oxigenación depende de FiO2 y PEEP (alta T y alta P para APRV).

Para corregir la hipoxia, el aumento de cualquiera de estos parámetros debería aumentar la oxigenación.

Debe prestarse especial atención a los posibles efectos adversos del aumento de la PEEP, que pueden provocar barotrauma e hipotensión.

El aumento de FiO2 no está exento de preocupaciones, ya que una FiO2 elevada puede causar daño oxidativo en los alvéolos.

Otro aspecto importante de la gestión del contenido de oxígeno es establecer un objetivo de oxigenación.

En general, es de poco beneficio mantener la saturación de oxígeno por encima del 92-94%, excepto, por ejemplo, en casos de envenenamiento por monóxido de carbono.

Una caída súbita de la saturación de oxígeno debe hacer sospechar malposición del tubo, embolia pulmonar, neumotórax, edema pulmonar, atelectasia o desarrollo de tapones de moco.

Hipercapnia: Para cambiar el contenido de CO2 en sangre, se debe modificar la ventilación alveolar.

Esto se puede hacer alterando el volumen corriente o la frecuencia respiratoria (T baja y P baja en APRV).

Aumentar la frecuencia o volumen corriente, así como aumentar la T baja, aumenta la ventilación y reduce el CO2.

Se debe tener cuidado con el aumento de la frecuencia, ya que también aumentará la cantidad de espacio muerto y es posible que no sea tan eficaz como el volumen corriente.

Al aumentar el volumen o la frecuencia, se debe prestar especial atención al bucle flujo-volumen para evitar el desarrollo de auto-PEEP.

Altas presiones: Dos presiones son importantes en el sistema: la presión pico y la presión meseta.

La presión máxima es una medida de la resistencia y distensibilidad de las vías respiratorias e incluye el tubo y el árbol bronquial.

Las presiones de meseta reflejan la presión alveolar y, por lo tanto, la distensibilidad pulmonar.

Si hay un aumento en la presión pico, el primer paso es hacer una pausa inspiratoria y verificar la meseta.

Presión pico alta y presión meseta normal: alta resistencia de las vías respiratorias y distensibilidad normal

Posibles causas: (1) Tubo ET torcido: la solución es desenroscar el tubo; use un bloqueo de mordida si el paciente muerde el tubo, (2) Tapón mucoso: la solución es aspirar al paciente, (3) Broncoespasmo: la solución es administrar broncodilatadores.

Pico alto y meseta alta: problemas de cumplimiento

Las posibles causas incluyen:

Intubación del tronco principal: la solución es retraer el tubo ET. Para el diagnóstico, se encontrará con un paciente con ruidos respiratorios unilaterales y un pulmón contralateral apagado (pulmón atelectásico).
Neumotórax: el diagnóstico se realizará escuchando los sonidos respiratorios unilateralmente y encontrando un pulmón hiperresonante contralateral. En pacientes intubados, es imperativa la colocación de un tubo torácico, ya que la presión positiva solo empeorará el neumotórax.
Atelectasia: El manejo inicial consiste en percusión torácica y maniobras de reclutamiento. La broncoscopia se puede utilizar en casos resistentes.
Edema pulmonar: Diuresis, inotropos, PEEP elevada.
ARDS: use ventilación con volumen tidal bajo y PEEP alta.
Hiperinflación dinámica o auto-PEEP: es un proceso en el que parte del aire inhalado no se exhala por completo al final del ciclo respiratorio.
La acumulación de aire atrapado aumenta la presión pulmonar y provoca barotrauma e hipotensión.
El paciente será difícil de ventilar.
Para prevenir y resolver la PEEP propia, se debe dejar suficiente tiempo para que el aire salga de los pulmones durante la exhalación.

El objetivo del manejo es disminuir la relación inspiratoria/espiratoria; esto se puede lograr disminuyendo la frecuencia respiratoria, disminuyendo el volumen corriente (un volumen más alto requerirá más tiempo para salir de los pulmones) y aumentando el flujo inspiratorio (si el aire se entrega rápidamente, el tiempo inspiratorio es más corto y el tiempo espiratorio será menor). más tiempo a cualquier frecuencia respiratoria).

Se puede lograr el mismo efecto utilizando una forma de onda cuadrada para el flujo inspiratorio; esto significa que podemos configurar el ventilador para que suministre todo el flujo desde el principio hasta el final de la inspiración.

Otras técnicas que se pueden implementar son asegurar una sedación adecuada para evitar la hiperventilación del paciente y el uso de broncodilatadores y esteroides para reducir la obstrucción de las vías respiratorias.

Si la auto-PEEP es severa y causa hipotensión, desconectar al paciente del ventilador y permitir que exhale todo el aire puede ser una medida para salvarle la vida.

Para obtener una descripción completa del manejo de la auto-PEEP, consulte el artículo titulado “Presión positiva al final de la espiración (PEEP)”.

Otro problema común que se encuentra en los pacientes que se someten a ventilación mecánica es la disincronía paciente-ventilador, generalmente conocida como “lucha del ventilador”.

Las causas importantes incluyen hipoxia, auto-PEEP, incumplimiento de los requisitos de oxigenación o ventilación del paciente, dolor e incomodidad.

Después de descartar causas importantes como neumotórax o atelectasia, considere la comodidad del paciente y asegure una sedación y analgesia adecuadas.

Considere cambiar el modo de ventilación, ya que algunos pacientes pueden responder mejor a diferentes modos de ventilación.

Se debe prestar especial atención a los ajustes de ventilación en las siguientes circunstancias:

La EPOC es un caso especial, ya que los pulmones con EPOC pura tienen una alta distensibilidad, lo que provoca una alta tendencia a la obstrucción dinámica del flujo de aire debido al colapso de las vías respiratorias y al atrapamiento de aire, lo que hace que los pacientes con EPOC sean muy propensos a desarrollar auto-PEEP. El uso de una estrategia de ventilación preventiva con alto flujo y baja frecuencia respiratoria puede ayudar a prevenir la auto-PEEP. Otro aspecto importante a tener en cuenta en la insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica (por EPOC o por otro motivo) es que no es necesario corregir el CO2 para normalizarlo, ya que estos pacientes suelen tener una compensación metabólica de sus problemas respiratorios. Si un paciente es ventilado a niveles normales de CO2, su bicarbonato disminuye y, cuando es extubado, rápidamente entra en acidosis respiratoria porque los riñones no pueden responder tan rápido como los pulmones y el CO2 vuelve a la línea base, lo que provoca insuficiencia respiratoria y reintubación. Para evitar esto, los objetivos de CO2 deben determinarse en función del pH y la línea de base previamente conocida o calculada.
Asma: Al igual que ocurre con la EPOC, los pacientes con asma son muy propensos al atrapamiento de aire, aunque el motivo es fisiopatológicamente diferente. En el asma, el atrapamiento de aire es causado por inflamación, broncoespasmo y tapones de moco, no por colapso de las vías respiratorias. La estrategia para prevenir la autoPEEP es similar a la utilizada en la EPOC.
Edema pulmonar cardiogénico: la PEEP elevada puede disminuir el retorno venoso y ayudar a resolver el edema pulmonar, así como promover el gasto cardíaco. La preocupación debe ser asegurarse de que el paciente esté adecuadamente diurético antes de la extubación, ya que la eliminación de la presión positiva puede precipitar un nuevo edema pulmonar.
El ARDS es un tipo de edema pulmonar no cardiogénico. Se ha demostrado que una estrategia de pulmón abierto con PEEP alta y volumen corriente bajo mejora la mortalidad.
La embolia pulmonar es una situación difícil. Estos pacientes son muy dependientes de la precarga debido al aumento agudo de la presión de la aurícula derecha. La intubación de estos pacientes aumentará la presión de la AR y reducirá aún más el retorno venoso, con el riesgo de precipitar un shock. Si no hay forma de evitar la intubación, se debe prestar atención a la presión arterial y se debe iniciar de inmediato la administración de vasopresores.
La acidosis metabólica pura severa es un problema. Al intubar a estos pacientes, se debe prestar mucha atención a su ventilación mínima previa a la intubación. Si no se proporciona esta ventilación cuando se inicia el soporte mecánico, el pH descenderá aún más, lo que puede precipitar un paro cardíaco.

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