Diagnóstico de neumotórax a tensión en el campo: ¿succión o soplado?
A veces vale la pena preguntarse si las cosas que escuchamos, vemos y sentimos son como pensábamos. El Dr. Alan Garner echa un vistazo a sus sentidos cuando se mete en el cofre y se pregunta si todo es tan sencillo como nos gusta pensar.
Comencemos esta publicación afirmando desde el principio que se trata de heridas en el pecho. Si eso no es lo que estaba pensando, entonces es hora de buscar en otra parte.
Lo que quiero discutir es el diagnóstico clínico de neumotórax a tensión en el campo. El motivo de la discusión es que creo que está sobrediagnosticado. Cuando trabajé en el Reino Unido hace 6 años, parecía que la tensión se diagnosticaba con frecuencia y la razón dada fue el sonido cuando rompieron la pleura con las pinzas. Como el paciente estaba ventilado con presión positiva en ese momento, entonces el sonido debe haber sido aire saliendo del espacio pleural ya que su presión intratorácica fue positiva durante todo el ciclo respiratorio, ¿verdad?
¿Recuerda que no podemos confiar en los sonidos involucrados en el examen clínico en el entorno prehospitalario porque son demasiado poco confiables? Bueno, me decían que este siempre tenía razón. 'Siempre' es una palabra importante en medicina
También tengo conocimiento de al menos un caso en el que un paciente con una sola herida de bala epigástrica de un arma de baja velocidad tuvo intubación y luego toracostomías bilaterales de los dedos. El comentario en ese momento fue que el médico prehospitalario, que sin duda lo hizo todo de buena fe, afirmó que en el momento de las toracostomías encontraron un neumotórax en un lado y tensión en el otro.
Sin embargo, en las imágenes y la cirugía, el proyectil regresó directamente al páncreas y no se acercó ni al hemitórax ni al diafragma. De hecho, las únicas lesiones identificadas en cualquier parte del tórax fueron las propias heridas de toracostomía. De nuevo, un paciente intubado, por lo que la presión intratorácica debe haber sido positiva, ¿verdad? Si el pulmón se sentía deprimido, ¿tenía que ser un neumotórax? ¿Y si hubo un sonido al romper la pleura, debe haber sido una tensión?
Claramente, en el segundo caso, las señales eran engañosas, entonces, ¿qué está sucediendo aquí? Dejemos de lado por un segundo los desafíos del diagnóstico inicial de neumotórax y centrémonos en la sensación con el dedo y el sonido en los oídos. ¿Podría ser que algunas de las pruebas que nos han hecho creer que nos dicen que estamos lidiando con un neumotórax pueden engañar a los médicos experimentados y bien capacitados?
Buceando en
Quizás he hecho algunos drenajes de pecho más que la mayoría. En parte, eso se debe a más de 20 años en el espacio prehospitalario, pero probablemente hice más cuando era registrador hace 25 años. Pasé 6 meses trabajando para un par de médicos respiratorios y puse muchos drenajes (principalmente para derrames malignos) en pacientes que ciertamente no tenían un neumotórax antes de comenzar. Era común escuchar un ruido cuando se rompía la pleura cuando el aire entraba rápidamente. Pero esto, por supuesto, fue en pacientes con ventilación espontánea y eso es diferente, ¿verdad?
Obviamente, debemos volver a la fisiología para ver qué está impulsando el movimiento del aire hacia adentro o hacia afuera del agujero que hemos hecho para determinar si el sonido que estamos escuchando es aire entrando o saliendo.
Volver a lo básico
La presión transpulmonar es el gradiente de presión que impulsa la ventilación normal. Es la diferencia entre el presión alveolar y presión intrapleural existentes los pulmones.
Ptp = Palv - Pip. Donde Ptp es la presión transpulmonar, Palv es la presión alveolar y Pip es la presión intrapleural.
(Si desea un poco más sobre esto, la excelente Vida en el carril rápido tiene un poco sobre la presión transpulmonar esta página.)
También resulta que puede obtener una vista previa en Google del clásico libro de texto de John West sobre fisiología respiratoria. Tómate un momento para ir y disfrutar Figura 4-9 en la página 59.
Puede ver en el panel B (lo decía en serio, vaya y eche un vistazo) que la presión intrapleural varía entre -5 y -8 cmH2O a nivel del pulmón medio durante la respiración normal. Siempre es negativo y eso se debe al retroceso elástico del pulmón al que se opone la pared torácica. Es menos negativo en las regiones dependientes del pulmón (reduciendo el tamaño alveolar) y más negativo en el vértice (aumentando el tamaño alveolar).
Vamos a agregar aire
En la situación de un pequeño neumotórax, el aire en el espacio pleural hace que la presión intrapleural sea menos negativa y, por lo tanto, se reduce la diferencia de presión de conducción para la ventilación. Si el neumotórax está completamente abierto al aire, como con una herida de toracostomía abierta, la presión intrapleural es igual a la presión atmosférica, el retroceso elástico del pulmón provoca un colapso completo y la ventilación por expansión del tórax es imposible; se debe aplicar presión positiva en las vías respiratorias.
No es la situación del neumotórax lo que me preocupa especialmente. Si están hipóxicos o hipotensos y el paciente tiene un neumotórax, el tórax debe descomprimirse, una obviedad. La pregunta es ¿por qué los buenos médicos descomprimen el tórax normal y piensan que hubo un neumotórax o incluso una tensión cuando no lo hubo? ¿La fisiología nos lleva allí?
Paciente uno
Primero consideremos al paciente no intubado con respiración normal y sin neumotórax. Esta es la situación de los pacientes con derrames malignos a los que les estaba poniendo drenajes hace años. Aquí la presión alveolar nunca supera un cmH2O o dos positivos o negativos. Sin embargo, la presión intrapleural es de -5 a -8 cmH2O. Por lo tanto, no importa en qué fase de la respiración se rompa la pleura, el gradiente de presión entre el espacio pleural y la atmósfera es negativo y el aire entrará rápidamente.
El gradiente es mayor en la inspiración cuando la presión alveolar es negativa (y por lo tanto la presión total es de alrededor de -8 cmH2O) y menos negativo durante la espiración cuando es más como -5 cmH2O. Sin embargo, siempre es negativo. No importa qué parte del ciclo respiratorio rompa la pleura, el aire fluirá hacia el espacio pleural y el retroceso elástico del pulmón lo llevará a colapsar. Si escuchas un ruido, como lo hago a menudo, es aire entrando, la clásica herida de succión en el pecho. Uno iatrogénico.
Paciente dos
No creo que nadie tenga problemas con las cosas hasta ahora. Pasemos, pues, al paciente intubado que no tiene neumotórax. Voy a suponer aquí que no hay mucha resistencia de las vías respiratorias en nuestro paciente traumatizado (lo que no quiere decir que no tenga una enfermedad pulmonar obstructiva subyacente, anafilaxia a los medicamentos de inducción que le dio o un coágulo asentado en un gran bronquio). / ETT), ya que facilita un poco la discusión suponer que la resistencia es mínima (inútil según Daleks) y que la presión que está viendo en el manómetro de su ventilador se transmite en gran medida directamente a los alvéolos.
Observando nuestra ecuación de presión transpulmonar, a menos que la presión de las vías respiratorias y, por tanto, la presión alveolar sea superior a unos 5 cmH2Entonces, el gradiente en el momento en que abre la pleura significa que el aire va a entrar la cavidad pleural. (Si tienen una resistencia significativa en las vías respiratorias, esto podría suceder con presiones mucho más altas en las vías respiratorias).
Solo eche un vistazo rápido a este gráfico de presión de tiempo de un ventilador de ciclo de volumen estándar sin PEEP (y una bolsa autoinflable proporcionará un rastro similar aunque más variable). Y deliberadamente no tengo PEEP en este cuadro. No es probable que la PEEP sea lo primero que busquemos en el paciente con traumatismo hipotensivo que acabamos de intubar cuando nos preocupa la posibilidad de un neumotórax.
Con pulmones normales, la presión máxima aquí es probablemente de unos 20 cmH2O. ¿Qué proporción del ciclo respiratorio total es la presión de las vías respiratorias (y, por lo tanto, la presión alveolar en nuestro paciente con baja resistencia de las vías respiratorias) que probablemente sea inferior a 5 cmH?2O? Si su pequeño ventilador prehospitalario tiene una relación I: E de aproximadamente 1: 2 como la mayoría, entonces la respuesta es la mayor parte.
En otras palabras, a menos que tenga una PEEP de al menos 5 cmH2O incluso en su paciente intubado, la presión transpulmonar es negativa durante una buena mitad del ciclo respiratorio. Durante al menos la mitad del ciclo respiratorio, si escucha un ruido al abrir la pleura, está oyendo aire corriendo. EN.
El retroceso elástico del pulmón es la razón por la que siente que el pulmón se ha colapsado cuando saca las pinzas y mete el dedo, a menos que tenga algo de PEEP en juego.
Ahora bien, no estoy diciendo que nunca hubo un momento en el que el aire no entrara rápidamente. No pienso mucho en la palabra "siempre" en la medicina, ¿recuerdas? Solo estoy sugiriendo que lo que sabemos de fisiología argumentaría que hay al menos una proporción sólida del tiempo en el que ese gradiente de presión transpulmonar es negativo cuando se rompe la pleura, lo que significa que es probable que haya una buena proporción de casos en los que esos "ciertos" signos clínicos se vuelven menos fiables.
Para una demostración de esto con la madre de todas las toracotomías abiertas (en un cadáver), consulte este video.
Se intuba el cadáver, se crea una herida de descompresión pleural “generosa” y en cada espiración el pulmón colapsa hacia abajo a menos que se aplique PEEP. Y tenga en cuenta que el colapso se completa en cada vencimiento.
Siempre que la toracostomía sea lo suficientemente grande para comunicarse libremente con el aire (y si confía en la técnica del "dedo" abierto en lugar de colocar un drenaje, debe ser grande o pueden volver a tensarse), cuando coloque su dedo adentro durante la espiración, el pulmón se colapsará a menos que haya una cantidad razonable de PEEP entablillando las cosas para que se abran de manera bastante impresionante.
Se colapsará ya sea antes de que hiciera la herida o si sucedió cuando extendió las pinzas y realizó el orificio de comunicación. El tiempo que transcurre entre hacer el orificio y conseguir esa sensación de pulmón hacia arriba o hacia abajo con el dedo es tiempo suficiente para que el pulmón colapse. Parece que este signo clínico en particular probablemente no le diga nada sobre la situación antes de que se hiciera la herida.
Por lo tanto, los ruidos pueden ser engañosos y sentir un pulmón colapsado solo significa que el pulmón retrocedió cuando se abrió la pleura. ¿Puede incluso garantizar en qué fase del ciclo respiratorio se encontraba el paciente cuando hizo ese agujero? A menos que tuvieras al menos 5 cmH2O (y tal vez más) PEEP en el momento en que rompió la pleura ninguno de estos signos significa necesariamente nada.
¿Ahora que?
Una vez más, no me gusta decir cosas como "siempre" o "nunca". Lo que estoy sugiriendo es que podría haber mucho más gris alrededor de estos signos clínicos de lo que podría parecer a primera vista.
Entonces, ¿cómo saber si tuvieron un neumotórax? Para mí eso es casi siempre por ultrasonido ahora. No sé cómo me las arreglé durante 15 de esos más de 20 años de atención prehospitalaria sin una. A veces, por supuesto, el escaneo es equívoco y necesita hacer una llamada en función de los signos que ve y la condición del paciente, pero encuentro que esto es muy poco frecuente con una buena sonda lineal de alta frecuencia.
Y en cuanto a la tensión, el sello distintivo es la fisiología anormal, en particular la presión arterial. Si descomprimir el pecho arregla la fisiología, entonces tenían tensión. Si no es así, entonces tuvieron un neumotórax simple, o ninguno en absoluto. Debido a que el ruido que escuchó al atravesar la pleura pudo haber sido aire entrando o saliendo del edificio, escuchar un ruido no lo ayuda de ninguna manera. ¿Elvis estuvo alguna vez en el edificio?
Notas:
Hice que el brillante Dr. Blair Munford revisara un montón de fisiología aquí para asegurarse de que coincidiera.
¿Después de ese enlace al bit LITFL en la presión transpulmonar de nuevo? Entonces ve a la derecha esta página.
Y la obra maestra de John West (bueno, al menos la página mencionada) es esta página.
Esa imagen de Nahni con las orejas grandes fue publicada en el Creative Commons parte de flickr de Allan Henderson y no se modifica aquí.
Ah, y en caso de que no conocieras al realmente asombroso John West, Adelaide boy made good, ha grabado toda su serie de conferencias para que la veas. Porque cuando tengas 80 años probablemente también estarás contribuyendo a la educación médica de esa manera, ¿verdad?
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