Encefalopatía por bilirrubina (kernicterus): ictericia neonatal con infiltración de bilirrubina en el cerebro

By cristiano antonino On 21 de junio de 2022

En medicina, la encefalopatía por bilirrubina (también llamada 'encefalopatía por bilirrubina' o 'kernitterus' o 'kernicterus') se refiere a la ictericia neonatal patológica con el paso (a través de la barrera hematoencefálica) y el depósito de bilirrubina libre en el tejido cerebral del recién nacido, especialmente en los ganglios basales y el hipocampo

La bilirrubina es una sustancia natural en el cuerpo humano y en muchos otros animales, pero es neurotóxica cuando su concentración en la sangre es demasiado alta, una condición conocida como 'hiperbilirrubinemia'.

Además de la típica decoloración amarillenta de la piel y la esclerótica del ojo, la hiperbilirrubinemia también puede provocar la acumulación de bilirrubina en la materia gris del sistema nervioso central, lo que puede conducir incluso a problemas neurológicos graves, como parálisis cerebral, coreoatetosis y discapacidad intelectual. y otros daños neurológicos irreversibles.

Los bebés son particularmente vulnerables al daño neurológico inducido por la hiperbilirrubinemia, porque en los primeros días de vida, el hígado aún en desarrollo se ve severamente ejercido por la descomposición de la hemoglobina fetal a medida que se reemplaza con hemoglobina adulta y la barrera hematoencefálica no es tan fuerte. desarrollado.

Los niveles de bilirrubina sérica levemente elevados son comunes en los recién nacidos y la ictericia neonatal no es infrecuente, pero los niveles de bilirrubina deben controlarse de cerca si comienzan a aumentar, en cuyo caso se requiere una terapia más agresiva, generalmente mediante fototerapia, pero a veces también mediante exanguinotransfusión.

Dependiendo del nivel de exposición, los efectos van desde clínicamente indetectables hasta daño cerebral severo e incluso la muerte.

Los médicos que se ocupan principalmente del kernicterus son pediatras

El término 'kernicterus' fue acuñado en 1904 por el patólogo alemán Christian Georg Schmorl (2 de mayo de 1861 - 14 de agosto de 1932).

Kernicterus, síntomas y signos

Los síntomas y signos incluyen ictericia grave (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica del ojo), hepatoesplenomegalia y daño cerebral, como coreoatetosis, parálisis cerebral, discapacidad intelectual, letargo, hipotonía (p. ej., paresia de los ojos) y espasmos.

Dependiendo del tipo, los síntomas pueden ser diferentes y más o menos severos.

Clasificación

La encefalopatía por bilirrubina se puede distinguir en tres tipos principales: aguda, crónica y leve.

A) Encefalopatía aguda por bilirrubina (EBA)

La encefalopatía aguda por bilirrubina es un estado agudo de bilirrubina elevada en el sistema nervioso central: si se corrige la hiperbilirrubinemia en esta etapa de la enfermedad, se pueden evitar problemas neurológicos permanentes. Clínicamente, comprende una amplia gama de síntomas y signos. incluido:

letargo;
disminución de la alimentación;
hipotonía o hipertonía;
llanto agudo e inconsolable;
tortícolis espasmódica;
reflejo de Moro ausente o simétricamente reducido;
opistótonos (actitud particular de rigidez del cuerpo en hiperextensión debido a la contractura predominante de los músculos esqueléticos extensores sobre los flexores);
signo del sol poniente (parálisis de la mirada hacia arriba y hacia abajo, típica del síndrome de Parinaud o síndrome del mesencéfalo dorsal o síndrome del sol poniente)
fiebre;
Convulsiones;
coma y muerte (en casos graves).

Si la bilirrubina no se reduce rápidamente, la encefalopatía aguda por bilirrubina progresa rápidamente a una encefalopatía crónica por bilirrubina, lo que provoca un daño irreversible.

B) Encefalopatía crónica por bilirrubina (encefalopatía crónica por bilirrubina CBE)

La encefalopatía crónica por bilirrubina es un estado crónico de lesión neurológica grave inducida por hiperbilirrubinemia crónica.

La reducción de la bilirrubina, si se produce en esta etapa, no revierte sin embargo las secuelas neurológicas, que luego se vuelven irreversibles.

Clínicamente, las manifestaciones de la encefalopatía crónica por bilirrubina incluyen:

trastornos del movimiento (discinesia, espasticidad, discapacidad motora severa en el 60% de los casos, con dificultad incluso para caminar)
neuropatía auditiva (sordera);
discapacidades visuales/oculomotoras (nistagmo, estrabismo, signo del sol poniente con alteración de la mirada hacia arriba o hacia abajo y/o alteración de la visión cortical). En casos raros, puede ocurrir una disminución de la agudeza visual o ceguera total;
hipoplasia/displasia del esmalte dental de los dientes temporales;
reflujo gastroesofágico;
función digestiva reducida;
deterioro de la función intelectual: aunque la mayoría de las personas (aproximadamente el 85 %) con kernitzer se encuentran dentro del rango de inteligencia normal o ligeramente por debajo de lo normal, en algunos casos, más raros, la función intelectual está severamente deteriorada;
epilepsia (raro).

Estas deficiencias se asocian con lesiones en los ganglios basales, los núcleos auditivos del tronco encefálico y los núcleos oculomotores del tronco encefálico.

La corteza y la materia blanca están sutilmente involucradas.

El cerebelo puede estar involucrado. La afectación cortical grave es rara.

C) Encefalopatía por bilirrubina leve (encefalopatía por bilirrubina sutil, SBE)

La encefalopatía sutil por bilirrubina es un estado crónico de disfunción neurológica leve inducida por hiperbilirrubina.

Clínicamente, esto puede causar trastornos neurológicos, de aprendizaje y del movimiento, pérdida auditiva aislada y disfunción auditiva.

SALUD INFANTIL: MÁS INFORMACIÓN SOBRE MEDICHILD VISITANDO EL STAND EN LA EXPO DE EMERGENCIA

Kernicterus y discapacidad intelectual

En el pasado, a menudo se pensaba que el kernitterus causaba una discapacidad intelectual grave.

Se supuso por dificultades auditivas, que no suelen detectarse en un audiograma normal acompañado de alteraciones del habla, con coreoatetosis.

Con los avances tecnológicos, se ha demostrado que este no es el caso, ya que las personas que viven con esta enfermedad han demostrado repetidamente su inteligencia utilizando dispositivos de comunicación aumentativa.

Aunque la mayoría de las personas con parálisis cerebral kernictérica tienen una inteligencia normal, algunos niños con coreoatetosis leve desarrollan una discapacidad intelectual leve incluso sin disfunción auditiva.

Alrededor del 85% de las personas con kernicterus se encuentran en el rango de inteligencia normal o ligeramente inferior al normal.

Solo en casos raros, alrededor del 10% de los casos, la discapacidad intelectual es severa o muy severa: esto ocurre principalmente en casos de hiperbilirrubinemia crónica.

Causas del querníctero

En la gran mayoría de los casos, el kernitting se asocia con hiperbilirrubinemia no conjugada durante el período neonatal.

La barrera hematoencefálica no es completamente funcional en los recién nacidos y, por lo tanto, la bilirrubina puede atravesar el sistema nervioso central. Además, los recién nacidos tienen niveles mucho más altos de bilirrubina en la sangre debido a:

descomposición rápida de los glóbulos rojos fetales inmediatamente antes del nacimiento, con el reemplazo posterior por glóbulos rojos humanos adultos normales. Esta ruptura de los glóbulos rojos fetales libera grandes cantidades de bilirrubina;
presencia de algún tipo de enfermedad Rh hemolítica del recién nacido, especialmente cuando la madre del lactante tiene un sistema inmunitario carente de RhD (típico de fetos Rh positivos con madres Rh negativas). El posible contacto entre la sangre de la madre y la sangre del bebé, muchas veces presente en el momento del parto, hace que la madre produzca anticuerpos contra los eritrocitos del bebé, anticuerpos que atraviesan la placenta y hemolizan los eritrocitos del recién nacido;
administración de ceftriaxona, que se une a la albúmina, una proteína cuyas funciones incluyen el transporte de bilirrubina al hígado;
los bebés tienen una capacidad limitada para metabolizar y excretar bilirrubina. La única ruta para la eliminación de la bilirrubina es a través de la enzima uridina difosfato glucuronosiltransferasa isoforma 1A1 (UGT1A1), que realiza una reacción llamada 'glucuronidación'. Esta reacción agrega una gran cantidad de azúcar a la bilirrubina, lo que hace que el compuesto sea más soluble en agua, por lo que puede excretarse más fácilmente a través de la orina y/o las heces. La enzima UGT1A1 no es activa en cantidades apreciables hasta varios meses después del nacimiento. Aparentemente, esto es un compromiso del desarrollo ya que el hígado y la placenta maternos realizan la glucuronidación para el feto;
administración de aspirina a lactantes y niños. La aspirina desplaza la bilirrubina de la albúmina sérica, generando así un mayor nivel de bilirrubina libre que puede cruzar la barrera hematoencefálica en desarrollo.

Los factores de riesgo para la encefalopatía por bilirrubina son:

nacimiento prematuro;
incompatibilidad Rh;
policitemia;
familiaridad;
sulfonamidas (por ejemplo, cotrimoxazol);
síndrome de Crigler-Najjar, tipo I;
deficiencia de G6PD;
Síndrome de Gilbert.

Diagnóstico de querníctero

El diagnóstico se basa en la historia clínica (por ejemplo, parto prematuro o antecedentes familiares), examen objetivo (ictericia, reflejo de Moro ausente o reducido, letargo, signo del sol poniente, etc.) y pruebas de laboratorio (valores de bilirrubina sérica superiores a 20 mg/dl) .

En la actualidad, no existe un tratamiento eficaz para el kernicterus

Las terapias futuras pueden incluir la neurorregeneración.

Algunos pacientes se han sometido a una estimulación cerebral profunda y han experimentado algunos beneficios.

Los medicamentos como el baclofeno, el clonazepam, la gabapentina y el trisifenidilo se usan a menudo para controlar los trastornos del movimiento asociados con los kernitters. Los inhibidores de la bomba de protones también se usan para ayudar con el reflujo.

También se sabe que los implantes cocleares y los audífonos mejoran la pérdida auditiva que puede resultar de los kernitters (neuropatía auditiva).

ENFERMEDADES RARAS? VISITE EL STAND DE UNIAMO - FEDERACIÓN ITALIANA DE ENFERMEDADES RARAS EN LA EXPO DE EMERGENCIA

Complicaciones y riesgos

Kernitzer a menudo resulta fatal para el paciente, cuyo curso implica hipertonía, letargo, apnea, convulsiones, mientras que para los que sobreviven, el daño permanente se encuentra en parálisis cerebral, displasia dental, pérdida de audición y/o vista.

Prevención

La medición de la bilirrubina sérica es útil para evaluar el riesgo de que un niño desarrolle kernitimerosis: los datos se representan en el nomograma.

Para prevenir esta enfermedad se utiliza la fototerapia con luz azul (la luz ultravioleta degrada la bilirrubina en derivados hidrosolubles) y en casos graves la exsanguinotransfusión.