Enfermedad cardíaca y adicción a sustancias: ¿cuáles son los efectos de la cocaína en el corazón?
El consumo de cocaína es un fenómeno cada vez más extendido en todo el mundo. Los beneficios aparentes y temporales que ofrece esta sustancia, sin embargo, conducen a menudo a condiciones de dependencia y abuso con consecuencias clínicas muy graves, a veces irreversibles.
¿CUÁN EXTENSA ESTÁ LA COCAÍNA?
La UNODC (la agencia de la ONU que monitorea el consumo de drogas en todo el mundo) informa que el consumo de cocaína ha aumentado constantemente en los últimos años en algunos países del mundo, especialmente en América del Norte y Europa Occidental.
El Informe Europeo sobre Drogas de 2018 coincide en que la cocaína está cada vez más presente en los mercados europeos, como lo documentan también los análisis de aguas residuales en algunas grandes ciudades metropolitanas.
Los precios minoristas se mantienen estables mientras que la pureza de esta droga se encuentra en su nivel más alto de la última década.
En Europa, hay dos tipos de cocaína: la más común es la cocaína en polvo (en forma de sales), mientras que la cocaína crack (base libre), que se toma inhalando humo, es menos disponible.
Históricamente, la mayor parte de la cocaína llega a Europa a través de los puertos, en grandes buques portacontenedores, de la península ibérica, pero las recientes incautaciones sugieren que esta ruta ya no es la única.
De hecho, en 2016, Bélgica superó a España como el país con mayor cantidad de cocaína incautada en los puertos.
COCAÍNA: ¿QUIÉN LA USA Y CÓMO?
La cocaína, a diferencia de otras sustancias, se consume generalmente de forma compulsiva (binge) seguida de periodos de no consumo que, desde el punto de vista neuroquímico, corresponden a una fuerte depleción de neurotransmisores.
Se utiliza preferentemente la vía nasal (resoplado) y rara vez la vía parental.
Recientemente, se ha vuelto más común fumar cocaína en su forma básica: crack
La cocaína es consumida por personas de todos los estratos sociales sin diferencias étnicas, y también hay evidencia de que las mujeres jóvenes son más propensas que sus pares varones a darse atracones.
El consumo de cocaína está íntimamente relacionado con las propiedades farmacológicas de la sustancia, las características del individuo y del entorno.
Esta sustancia, quizás más que cualquier otra droga, tiende a ser utilizada en determinados contextos sociales y por grupos específicos de personas.
De hecho, se ha demostrado que los factores ambientales son absolutamente cruciales para determinar una amplificación del uso.
Todavía queda por aclarar en gran medida la influencia de los marcos de personalidad particulares o cómo las diferentes estructuras de personalidad pueden ser más o menos vulnerables al consumo de cocaína.
¿CÓMO FUNCIONA LA COCAÍNA?
Cuanto más pura es la sustancia, mayores son los efectos clínicos obtenidos.
En la práctica, sin embargo, la cocaína siempre se adultera con otros compuestos como:
- manitol;
- lactosa o glucosa para aumentar su volumen;
- cafeína;
- lidocaína;
- anfetamina para amplificar sus efectos (Bastos, Hoffman, 1976).
La cocaína que se suele vender contiene entre un 10 y un 50 por ciento de ingrediente activo y muy rara vez llega al 70 por ciento.
Farmacológicamente, la cocaína es capaz de bloquear la recaptación neuronal de dopamina, noradrenalina y serotonina y de aumentar la transmisión glutamatérgica.
EFECTOS CLÍNICOS EN EL ORGANISMO
Los efectos clínicos de la cocaína son directamente proporcionales a la dosis administrada.
Dosis entre 25 y 125 mg dan como resultado cuáles son los efectos deseados consistentes en:
- euforia;
- mayor sociabilidad y energía;
- reducción de la necesidad de dormir;
- aumento aparente y temporal de la eficiencia.
Dosis más altas de la sustancia, por encima de 150 mg dan como resultado:
- vasoconstricción;
- aumento de la frecuencia cardíaca y la temperatura;
- dilatación de la pupila del ojo en ausencia de luz (midriasis)
- si la sustancia se toma por vía nasal, anestesia local fuerte.
Las dosis superiores a 300 mg pueden causar sobredosis incluso en sujetos tolerantes con
- comportamiento estereotipado y repetitivo
- ansiedad;
- ataques de pánico;
- paranoia;
- alucinaciones
- agresión;
- violencia;
- problemas cardiovasculares como infarto de miocardio o angina; arritmias;
- accidentes neurológicos como mareos, dolores de cabeza, visión borrosa, isquemia, infartos y hemorragias.
A través del aumento de dopamina en el cerebro, también es capaz de provocar un aumento de la excitación sexual.
Normalmente se abusa de la cocaína por sus capacidades psicoestimulantes.
Debe recordarse que el sistema nervioso central no puede ser estimulado artificialmente más allá de un cierto límite porque tiende a sufrir un agotamiento metabólico si se sobreexcita en un tiempo relativamente corto.
De hecho, es común observar después de atracones reales síntomas fuertes de
- depresión;
- falta de motivación;
- somnolencia;
- paranoia;
- irritabilidad y psicosis (Gold, Verebey, 1984).
¿CUÁNTO DURAN LOS EFECTOS DE LA COCAÍNA?
Si se toma por vía nasal, la vida media, es decir, el tiempo necesario para reducir a la mitad la concentración inicial o la actividad de una sustancia, es de unos 80 min, 60 min si se administra por vía parenteral y 50 min si se ingiere.
Los metabolitos detectados en la orina persisten durante aproximadamente 1 semana.
La cocaína, como muchas sustancias de abuso, es capaz de inducir tolerancia, dependencia y abstinencia una vez que se suspende abruptamente su administración.
LAS 2 FASES DE RETIRO
Los síntomas de abstinencia inducidos por la cocaína, especialmente en consumidores crónicos, son particularmente intensos.
Se caracteriza por tres fases.
- La primera, definida como la fase de choque, que aparece unos días después del cese del uso (1-3 días) se caracteriza por depresión, dificultad para dormir y deseo moderado, es decir, el deseo intenso e incoercible de tomar la sustancia.
- El segundo, que aparece de 2 a 10 días después de la interrupción, reconoce el pico de los síntomas de abstinencia con disforia, falta de energía, aumento del apetito, dolor y dolor de cabeza generalizados, ansiedad, paranoia, alucinaciones, delirios, fuertes cambios de humor, somnolencia y deseo intenso.
La tercera fase aparece después de la primera semana y puede durar hasta meses y se caracteriza por ansia episódica, insomnio, irritabilidad, agitación.
De particular interés desde una perspectiva neurobiológica y clínica es uno de los síntomas más importantes de la adicción a la cocaína: el ansia.
EFECTOS EN EL CORAZÓN
La isquemia y el infarto agudo de miocardio son las patologías más frecuentemente descritas en el abuso de cocaína, pero los efectos de esta sustancia sobre el sistema cardiovascular son múltiples y complejos, y pueden dar lugar a una amplia gama de complicaciones, que van desde síndromes coronarios agudos hasta disección aórtica y hemorragia súbita. muerte por causas arrítmicas.
El mecanismo principal, pero no el único, es un aumento del nivel de catecolaminas circulantes y una estimulación prolongada de los receptores adrenérgicos en el corazón.
Esta alteración conduce a diversos efectos, entre ellos un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémica y la contractilidad de las células cardíacas, todo lo cual conduce a una mayor demanda de oxígeno del miocardio.
Por el contrario, a nivel coronario, la cocaína induce una vasoconstricción y, por tanto, una reducción del flujo sanguíneo al músculo cardíaco, lo que provoca un desequilibrio entre la demanda y el suministro de oxígeno y el consiguiente sufrimiento isquémico.
Alteraciones en la coagulación
Además de los efectos hemodinámicos, el consumo de cocaína también provoca alteraciones en la coagulación en sentido protrombótico; existen numerosos casos de infarto agudo de miocardio con trombosis relacionados con el consumo de cocaína incluso en ausencia de estenosis significativa de las arterias coronarias.
La cocaína promueve la trombosis al alterar la expresión de moléculas involucradas en la activación y agregación plaquetaria, con acción proinflamatoria e involucradas en el proceso bioquímico de la coagulación.
Entre los principales mecanismos protrombóticos relacionados con el consumo de cocaína se encuentra la disfunción endotelial: el endotelio es el 'tejido' que recubre la superficie interna de los vasos sanguíneos y el endocardio y juega un papel fundamental en la correcta regulación del tono vascular (vasodilatación y vasoconstricción) , en procesos inflamatorios, aterosclerosis y coagulación.
La cocaína, al alterar la producción por las células del endotelio de sustancias que regulan todos estos procesos, favorece la formación de coágulos y acelera el proceso de aterosclerosis. (3)(4)(8)
Infarto de miocardio
Los sujetos con angor o infarto de miocardio en curso por abuso de cocaína en el momento del ingreso en los Servicios de Urgencia-Emergencia pueden ser indistinguibles de la población general en cuanto a las características y duración del dolor y la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, antecedentes, diabetes, dislipidemia, etc.), aunque en promedio son más jóvenes que el promedio de sujetos con enfermedad coronaria por otras causas.
En el infarto por cocaína, el tiempo de aparición de los síntomas desde la última ingesta de la sustancia varía de 30 minutos a varias horas (a veces más de 15 horas después de la ingesta) con un pico de incidencia aproximadamente una hora después del consumo; la aparición de los síntomas no siempre está relacionada con la dosis tomada o el tipo de administración. (3)
Los informes de casos de pacientes adictos a la cocaína que han desarrollado un infarto agudo de miocardio muestran que en el estudio angiográfico pueden verse tanto arterias coronarias normales como lesiones estenosantes.
Hay que destacar, sin embargo, que en los pacientes consumidores de cocaína se observa predominantemente un cuadro de aterosclerosis marcada y generalizada a pesar de su corta edad e incluso en ausencia de factores de riesgo cardiovascular adicionales.
A largo plazo, se puede observar un deterioro progresivo de la función cardíaca, incluso en ausencia de eventos isquémicos sintomáticos previos, con una reducción significativa de la 'función de bombeo' y el desarrollo de insuficiencia cardíaca crónica.
Esta disfunción cardíaca parece ser el resultado de varios factores, tales como:
- isquemia subendocárdica asintomática;
- exposición recurrente a catecolaminas en exceso;
- aumento de la apoptosis (muerte) de los miocitos;
- inducción de cambios en la estructura de las propias células cardíacas.
Además del daño isquémico mediado por catecolaminas o fenómenos de trombosis, la cocaína puede causar daño directo a las células miocárdicas al aumentar la producción de especies reactivas de oxígeno involucradas en los procesos de estrés oxidativo. (5)
Cocaína y arritmias
El abuso de cocaína también está relacionado con fenómenos arrítmicos de diversos grados:
- taquicardia y/o bradicardia;
- aparición de alteraciones de la conducción;
- taquicardias supraventriculares;
- taquicardia y fibrilación ventricular;
- torsión máxima;
- aparición de patrones electrocardiográficos que simulan el síndrome de Brugada (síndrome relacionado con la muerte súbita).
Los mecanismos por los que la cocaína ejerce sus efectos proarritmogénicos también son múltiples.
Actuando a nivel de los canales iónicos (sodio, potasio, calcio), puede alterar la formación y conducción normal del impulso eléctrico, y el aumento de la 'inestabilidad' de las células cardíacas, inducida por el estado isquémico, determina un sustrato favorable para la aparición de arritmias tanto auriculares como ventriculares.
Además, es frecuente observar un cuadro de hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes que consumen cocaína con asiduidad, fenómeno que, además de estar asociado al infarto, también aumenta el riesgo de arritmias cardiacas. (6,7)
Inflamación del corazón
La aparición de endocarditis y miocarditis no es infrecuente en adictos a la cocaína, en mayor medida en usuarios intravenosos.
El uso de drogas intravenosas es un factor de riesgo para la entrada de patógenos en el torrente sanguíneo, lo que aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas del tejido cardíaco y valvular, pero según las estadísticas, la cocaína en sí parece ser un factor de riesgo independiente en comparación con otras sustancias intravenosas.
Es probable que el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial sistólica y el cuadro de disfunción endotelial lleven a un daño vascular y valvular que favorezca la entrada de patógenos al tejido.
También se observa una mayor incidencia de patologías vasculares como flebitis y tromboflebitis en adictos a la cocaína.
La incidencia de patologías aórticas (disección, rotura) y de ictus (tanto isquémicos como hemorrágicos) también es estadísticamente mayor en los adictos a la cocaína que en la población general.
COCAINA, TABAQUISMO Y ALCOHOL
Todos los efectos cardiovasculares de la cocaína se amplifican en personas cuyo abuso de cocaína se combina con el tabaquismo.
El uso concomitante de alcohol también amplifica los efectos de la cocaína, al enlentecer su aclaramiento y mediante la formación de cocaetileno, un éster metílico estructuralmente similar a la cocaína y con actividad biológica sobre las neuronas dopaminérgicas similar a la cocaína, que se forma en el hígado cuando la cocaína y alcohol etílico están en circulación al mismo tiempo.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR CONSUMO DE COCAÍNA
Sobre la base de las teorías existentes sobre la adicción, se ha desarrollado una amplia gama de tratamientos para el trastorno por consumo de cocaína.
La adicción a la cocaína ofrece una menor disponibilidad de protocolos farmacológicos efectivos, por lo que la intervención psicoterapéutica, y en particular la intervención cognitivo-conductual, asume un papel fundamental.
Este modelo de psicoterapia ha permitido estructurar tratamientos que con mayor frecuencia que otros han sido sometidos a verificación científica de eficacia.
Dentro del enfoque conductual, se articulan objetivos y acciones terapéuticas de acuerdo con las características propias del individuo, el entorno familiar, relacional y laboral, la fase de tratamiento y los tratamientos farmacológicos concomitantes.
En comparación con otros modelos de psicoterapia, los enfoques cognitivo-conductuales ponen especial énfasis en hacer coincidir las necesidades de una persona con las metas a alcanzar.
Además, la terapia se organiza de acuerdo con pasos de tratamiento a corto plazo con objetivos que se acuerdan con el paciente de vez en cuando.
Entre estos, el primero, en orden cronológico, es el logro gradual de la abstinencia, especialmente cuando se evidencian riesgos graves para la salud.
El primer paso en las terapias conductuales, sin embargo, está dirigido a desarrollar una buena alianza terapéutica para mejorar la adherencia de la persona también a los tratamientos farmacológicos que sean necesarios.
Una vez lograda la alianza terapéutica, el clima de confianza creado facilitará la contención inicial de la conducta abusiva.
El siguiente paso será entonces un trabajo terapéutico encaminado a aumentar la motivación de cambio de la persona con respecto a la consecución progresiva de la abstinencia.
Ser capaz de ver opciones diferentes a las que se han hecho hasta ahora y aprender a perseguirlas.
Por lo tanto, el cambio en el comportamiento relacionado con la adicción debe entenderse como un proceso, más que como un evento, y la motivación no puede considerarse como totalmente presente o totalmente ausente.
ANÁLISIS FUNCIONAL DEL COMPORTAMIENTO DEL CONSUMO
Otro paso terapéutico importante es el análisis funcional del comportamiento de consumo y los factores que lo desencadenan y mantienen en el tiempo.
Se trata de una evaluación en profundidad que pretende identificar tanto los estímulos que el individuo ha aprendido a asociar con las sustancias como los factores protectores que es necesario potenciar.
La información que surja de este análisis funcional permitirá entonces elaborar protocolos de 'entrenamiento' destinados a apoyar a las personas cuando el consumo de sustancias se ha convertido para ellas, con el tiempo, en el único y generalizado modo de respuesta a estados emocionales internos, situaciones estresantes o contextos relacionales particulares.
El reconocimiento temprano de situaciones de uso de alto riesgo o situaciones que desencadenan 'recuerdos' de uso es un objetivo terapéutico importante para el consumidor de cocaína.
El individuo que ya ha logrado el cese del consumo debe ser entonces ayudado por el equipo terapéutico a evitar situaciones de alto riesgo, implementar estrategias de autocontrol y elegir conductas alternativas al consumo de sustancias.
Dada la centralidad que la sustancia tiende a jugar en la vida del usuario, un objetivo importante es incentivar el desarrollo de actividades alternativas a la conducta de consumo que sean satisfactorias para la persona.
Esto se logra estableciendo un clima de trabajo altamente colaborativo entre el equipo de tratamiento y el paciente.
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