What is empyema? How do you deal with a pleural effusion? — Derrame pleural masivo del lado izquierdo

Pleuritis, síntomas y causas de la inflamación pleural

By cristiano antonino On 11 de octubre de 2022

¿Qué es la pleura? La pleura es una membrana delgada que rodea cada uno de los dos pulmones. Las láminas de células mesoteliales que componen la pleura tienen una función fundamental: segregar un fluido altamente lubricante que permite el movimiento pulmonar dentro de la caja torácica, reduciendo la fricción.

Anatómicamente, se hace una distinción entre una pleura visceral, que recubre los pulmones y no contiene fibras nerviosas, y una pleura parietal, que recubre la superficie interna del tórax, el diafragma y el mediastino y en su lugar contiene fibras sensibles.

Las dos láminas están separadas por una cavidad que contiene de 5 a 10 ml de fluido, con las funciones lubricantes antes mencionadas.

El líquido no es estático, sino que está sujeto a un recambio continuo: producido por la pleura parietal, es reabsorbido por los capilares linfáticos ubicados principalmente en los niveles diafragmático inferior y mediastínico.

Cuando aumenta la presión hidrostática en la cavidad pleural o cuando disminuye la presión oncótica (la provocada por la presencia normal de proteínas en el líquido pleural), se produce un aumento del propio líquido, pobre en proteínas, que se denomina trasudado y que caracteriza las enfermedades pleurales no infecciosas.

Por otro lado, cuando los capilares linfáticos están obstruidos o secretan líquido por sí mismos, el aumento de volumen del líquido pleural rico en proteínas se denomina exudado, como ocurre en todas las condiciones de inflamación e infección.

Mediante la aspiración del líquido pleural (toracocentesis), se pueden observar las diferencias fundamentales entre estos dos tipos de producción de líquido, que son:

trasudado = proteína 60 mg/dl
exudado = proteína > 3 g/dl y glucosa

que es la pleuritis

Hecha esta premisa anatomofisiológica, es necesario precisar que la palabra pleuritis se refiere a un estado inflamatorio de la serosa pleural causado por diversos factores, que debe distinguirse de los derrames pleurales no inflamatorios.

La presencia de un trasudado (sin inflamación) es casi siempre consecuencia de tres enfermedades crónicas

insuficiencia cardíaca congestiva
cirrosis hepática;
Insuficiencia renal por síndrome nefrótico.

Por otro lado, cuando hablamos de pleuresía, nos referimos a la presencia de un exudado, debido en la mayoría de los casos a una infección.

En este caso, se habla más apropiadamente de un derrame paraneumónico, ya que la pleuresía es contemporánea o posterior a una neumonía oa un absceso pulmonar.

Si el derrame es simple, puede reabsorberse mediante una terapia antibiótica apropiada; si se complica, es necesario el drenaje al exterior por toracocentesis.

La distinción entre derrame simple y complicado se hace examinando una pequeña muestra de líquido pleural tomada por punción de la pared torácica: si el derrame es simple, suele ser de pequeño volumen, contiene pocos Las células blancas de la sangre, tiene la misma concentración de glucosa que el plasma, tiene un pH > 7.30 y una concentración de LDH de 1,000 U/l.

Cuanto más presentes estos criterios, más inmediato debe ser el drenaje por medio de un tubo insertado en la cavidad pleural: si después de 48-72 horas la fiebre persiste, significa que el drenaje no fue completo (por derrames cerrados en recipientes sellados). espacios) o que la terapia antibiótica es incorrecta o que el diagnóstico de pleuresía infecciosa en sí mismo es incorrecto.

Si hay derrames cerrados (sacados), a menudo es necesaria la cirugía, con drenaje abierto para evitar la formación de fístulas pleurobronquiales y la propagación de la infección a todo el organismo (sepsis).

Causas de la pleuresía

Los factores que subyacen a la inflamación pleural son numerosos, y podemos dividirlos en las siguientes formas:

Pleuritis por agentes infecciosos

Constituyen el grupo más numeroso, debido a bacterias, virus, hongos o parásitos.

Pleuresías tuberculosas: representaron la forma más frecuente durante muchos años y aún hoy, a pesar de la considerable disminución de la tuberculosis, están lejos de ser raras. La pleuritis representa la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar, que afecta principalmente a pacientes jóvenes y puede manifestarse con una simple inflamación fibrinosa (pleuritis seca) o con abundante producción de exudado. Contrariamente a lo que se podría pensar, la llegada de las micobacterias tuberculosas no se produce desde el pulmón, sino muchas veces desde una localización extrapulmonar inicial, con diseminación del bacilo de Koch por las vías linfáticas.
Aparte de las micobacterias, la brucela (pleuresía típica de los ganaderos y veterinarios), el estafilococo (a menudo asociado con neumonía y con la característica formación de exudado purulento), klebsiella, pseudomonas y otras bacterias menos frecuentes suelen estar involucradas en la causa de la pleuresía.
Los virus también pueden causar pleuresía, pero se cree que son formas muy raras, probablemente subestimadas en frecuencia debido a la dificultad diagnóstica de estas formas.
Finalmente, muy raramente, hay pleuresías causadas por hongos (aspergilli y candida) y por parásitos (entamoeba).

Pleuritis por fenómenos inmunológicos y/o alérgicos

En estas formas existe una hipersensibilidad alérgica de tipo inmediato o retardado, que conduce a una alteración inmunitaria más o menos marcada.

Pertenecen a esta categoría:

pleuritis por hipersensibilidad a la tuberculina, que no se debe a la agresión de la micobacteria sino a estímulos de la tuberculina que afectan a la pleura después de que el sujeto ya ha adquirido inmunidad; son propios de quienes trabajan en ambientes en contacto con tuberculosos y son más prevalentes en los jóvenes.
Pleuritis reumática, que se presenta durante el reumatismo articular agudo, no por la acción directa del estreptococo sino por alteraciones inmunológicas, como todas las manifestaciones de la enfermedad reumática (endocarditis, artritis, serositis).
Pleuritis eosinofílica, caracterizada por una gran cantidad de leucocitos eosinofílicos en el líquido pleural (15%-20% del total de leucocitos), no necesariamente concomitante con eosinofilia en sangre. Pueden estar causados por una vasculopatía alérgica, una parasitosis o formar parte de un síndrome de Loeffler en el que no se identifica el infiltrado pulmonar.
Pleuritis por colagenopatías, que se producen en relación con la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la panarteritis nodosa y la dermatomiositis, es decir, en conjunción con la enfermedad del colágeno.

Pleuritis por factores metabólicos

Este grupo incluye la rara pleuritis por colesterol, generalmente sacca, a menudo como resultado de derrames serofibrinosos tuberculosos antiguos.

Las disprotidemias, la uremia, la histiocitosis X y la enfermedad de Gaucher también pueden causar pleuritis. Pero estas son formas extremadamente poco comunes.

pleuritis traumática

Como la palabra lo indica, son pleuritis relacionadas con traumatismo cerrado o abierto del tórax, con formación de derrame inmediato (generalmente hemorrágico) o tardío, de carácter seroso o fibrinoso.

También se incluyen en este grupo algunos derrames quilosos por compresión traumática del conducto torácico.

Pleuritis por factores cardiovasculares

Dos tipos diferentes de sufrimiento pleural pueden ocurrir en el curso de enfermedades cardiocirculatorias o cardiopulmonares: la formación de un trasudado, en relación con alteraciones de la hemodinámica, o la formación de un verdadero exudado, en relación con procesos orgánicos pulmonares (pulmonares). infartos) o procesos cardíacos (infarto cardíaco con pleuresía postinfarto, pericarditis de Dressler).

Pleuritis de base tumoral

Existen muchas formas neoplásicas con afectación de la pleura: además de los tumores pleurales primarios (mesotelioma, asbestosis), tenemos las neoplasias malignas de pulmón y las metástasis pleurales de neoplasias extrapulmonares (cáncer de mama, linfoma).

Los síntomas de la pleuresía

El conjunto completo de síntomas depende del tipo de pleuritis involucrada.

Pleuresía seca

Suelen pasar completamente desapercibidos, presentando síntomas efímeros e inespecíficos, hasta el punto de que suelen ser diagnosticados años después, durante una radiografía de tórax realizada por otros motivos.

Si, por el contrario, los síntomas son manifiestos, el principal hallazgo es el dolor torácico, que es puntual, fijo, muchas veces intenso, que empeora con la tos, las inhalaciones profundas y el decúbito del lado afectado.

La fiebre no suele ser alta, hay deterioro del estado general y tos seca insistente.

En el examen objetivo, hay expansión reducida del hemitórax afectado y dolor marcado a la presión en la base torácica.

A la percusión hay embotamiento, mientras que al escuchar se percibe el característico roce pleural, a veces muy fino (similar al susurro de un cabello) a veces áspero (similar al sonido de la nieve recién pisada).

La radiología confirma el diagnóstico, con el hallazgo de velo del seno costodiafragmático.

pleuritis exudativa

Erupcionan de forma aguda, especialmente en formas infecciosas.

El inicio se caracteriza por escalofríos y un aumento brusco de la temperatura, que rápidamente alcanza los 39°-40°, permaneciendo constantemente en estos niveles durante 4-5 días y luego tornándose remitente (la temperatura oscila entre dos valores, ambos por encima de lo normal) o intermitente (la temperatura oscila entre hipertermia y valores normales).

En las formas reumáticas es común la sudoración profusa que, en el caso de la infección tuberculosa, se presenta especialmente durante las horas nocturnas.

El signo más característico es también en este caso el dolor torácico: muy precoz, punzante, quemante o gravitante, en un sitio fijo, empeorado por los movimientos, la tos y la respiración profunda.

Tan pronto como se establece el derrame, sin embargo, el dolor disminuye ya veces desaparece, al igual que la tos, otro síntoma frecuente.

Sin embargo, paralelamente a la reducción de la tos y el dolor, se establece una dificultad respiratoria creciente, debido a la ocupación del espacio pleural por líquido: surgen taquipnea (respiración acelerada) y disnea (dificultad para respirar), al principio con el esfuerzo y luego también en reposo.

En esta etapa también es constante una taquicardia, por compresión en el mediastino y el consiguiente desplazamiento del corazón.

A diferencia de la pleuresía seca, en la pleuresía exudativa el paciente prefiere acostarse sobre el lado afectado para permitir que el pulmón contralateral se expanda al máximo: en la inspección, el hemitórax afectado parece aumentado de volumen, a menudo con aplanamiento de los espacios intercostales; a la palpación el temblor vocal táctil (el famoso 'say 33') está disminuido o desaparecido, y a la percusión la hipofonesis es aguda, llegando muchas veces a una verdadera sordera en la escucha, el soplo vesicular se reduce o suprime, estando en el límite superior del derrame puede auscultarse un soplo bronquial suave, de predominio espiratorio, situado en la zona de transición entre el pulmón aplastado por el derrame pleural y el pulmón sano por encima de éste.

Diagnóstico de pleuresía

Como siempre, la clínica debe ser la base fundamental del diagnóstico: en primer lugar, la historia clínica con cualquier exposición del paciente a agentes patológicos o traumatismos.

En segundo lugar, la exploración objetiva realizada siempre según las indicaciones clásicas de los antiguos maestros clínicos: inspección, palpación, percusión y escucha, realizadas en ese orden, sin omitir nada. Finalmente, el examen radiológico que completará y confirmará fácilmente el diagnóstico.

Tratamiento de la pleuritis

Como siempre, la terapia debe ser etiológica, para actuar lo antes posible contra las causas desencadenantes, combinada con medidas para aliviar las molestias del paciente: reposo en cama absoluto y obligatorio, al menos en los estadios iniciales de la enfermedad, con analgésicos , medicamentos antiinflamatorios y antipiréticos para aliviar parcialmente los síntomas.

En la pleuresía seca, en su mayoría de origen tuberculoso, el tratamiento farmacológico debe estar dirigido contra la micobacteria y es obligatorio el recurso a los antibióticos, al igual que en las formas bacterianas no tuberculosas.

Concomitante a la erradicación bacteriana debe haber una terapia antiinflamatoria y de apoyo para el estado general del paciente, que puede verse gravemente comprometido.

En las pleuresías exudativas, el discurso es similar pero aún más decisivo, ya que a las intervenciones encaminadas a eliminar el derrame hay que sumar antibióticos y antiinflamatorios, más aún si éste es imponente: se requiere toracocentesis en derrames que desplazan el mediastino, que causen dificultad respiratoria severa o que interfieran con el sistema cardiovascular.

Esta maniobra médica, salvo emergencias derivadas de situaciones cardiorrespiratorias graves, debe realizarse no en la fase aguda, sino a la espera de una resolución parcial de las manifestaciones, con el paciente en vías de recuperación.

Además, el acceso directo a la cavidad pleural permite la colocación de fármacos (antibióticos y cortisona) directamente en el sitio del proceso pleurítico, con la ventaja de una eficaz acción antiflogística y preventiva de la formación de adherencias que a menudo son los resultados permanentes de pleuritis.