El término médico 'abdomen agudo' se refiere a un cuadro clínico de dolor muy intenso y repentino en el abdomen

En el campo médico, algunos cuestionan el término abdomen agudo, prefiriendo el término 'dolor abdominal agudo' para enfatizar el papel del síntoma principal, el dolor.

El abdomen agudo es una señal de alarma que no debe subestimarse, ya que suele aparecer en el caso de complicaciones graves en el curso de determinadas enfermedades, no exclusivamente abdominales, como perforaciones intestinales, hemorragias endocavitarias y pancreatitis aguda necrótica.

En otras ocasiones, el abdomen agudo puede en cambio constituir uno de los momentos en el curso de un evento patológico, presentándose en el caso de colecistitis aguda, cólico renal y apendicitis aguda.

Clasificación de las causas de abdomen agudo

Aunque se presenta en el abdomen, el abdomen agudo no está necesariamente ligado a enfermedades de los órganos contenidos en esta cavidad y así es posible distinguir causas

• endo-abdominal: cuando están comprometidos los órganos allí ubicados: intestino, hígado, páncreas;
• extraabdominal: de órganos distantes: riñón, aorta torácica, corazón, pulmón;
• sistémica o general: en el caso de patologías no ligadas específicamente a un órgano pero que involucran al organismo como un todo.

Tan variada etiología explica la frecuencia, calculada en más del 10%, con la que se observa en sala de emergencias servicios.

Puede resolverse espontáneamente o, en casos de relevancia internista, tras tratamiento farmacológico, pero en la mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico precoz, por lo que constituye una de las causas más frecuentes de ingreso en los servicios de urgencias quirúrgicas.

Síntomas relacionados con el abdomen agudo

El abdomen agudo se manifiesta con síntomas en los que predomina el dolor.

Otros signos se asocian de diversas formas con él, como vómitos, alteración de la función intestinal, inquietud motora, fiebre, taquicardia, hipotensión e incluso shock.

Dolor

Es el síntoma más importante y representa la respuesta a estímulos de un

• químico: sustancias liberadas durante procesos inflamatorios o necróticos o que entran en contacto con el peritoneo después de perforaciones o hemorragias (ácido clorhídrico, sangre, bilis, jugo pancreático)
• mecánicas: por distensión de la cápsula de los órganos parenquimatosos, dilatación aguda de los órganos huecos o espasmo de sus músculos lisos, compresión e infiltración de las terminaciones nerviosas sensoriales.

El dolor es un síntoma importante pero la complejidad de su génesis y la variedad de sus manifestaciones lo hacen poco fiable a efectos de un diagnóstico de certeza.

Sin embargo, siempre debe investigarse cuidadosamente desde un punto de vista anamnésico y clínico porque para algunas enfermedades sus características pueden ser patognomónicas:

A) tiempo y modo de aparición: el dolor puede aparecer de repente, con un carácter brutal, alcanzando rápidamente su punto culminante, como en el caso de una perforación intestinal (el paciente suele referirse a ella como un 'golpe de daga') o un infarto intestinal , en otras ocasiones puede tener un carácter menos intenso y una evolución más paulatina como en el caso de una inflamación apendicular.

B) ubicación:

• El dolor, en las etapas iniciales, puede estar localizado en el cuadrante que representa la proyección de la piel del órgano involucrado. Una colecistitis aguda puede comenzar con dolor limitado al hipocondrio derecho; la perforación de una úlcera duodenal con dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio. En patología ovárica el dolor estará localizado en la fosa ilíaca correspondiente; a la fosa ilíaca derecha, o fosa íleo-cecal, se referirá también la sintomatología dolorosa de una apendicitis o de un cálculo ureteral derecho.
• En otros casos el dolor, inicialmente vago, profundo y referido a la línea media, se localizará posteriormente en una zona concreta. Un ejemplo de esto es la apendicitis aguda, que puede cursar con un dolor periumbilical difuso, mal delimitado (dolor visceral protopático) y luego circunscribirse a la fosa ilíaca derecha, su sitio anatómico (dolor somático parietal epicrítico secundario a compromiso peritoneal parietal).
• Otras veces, la referencia espacial del dolor puede ser engañosa, lo que lleva incluso a errores de diagnóstico graves. Una perforación del estómago suele comenzar con un dolor violento en forma de daga en la región epigástrica que, con el tiempo, puede localizarse en la fosa ileo-cecal (donde el peritoneo es estimulado por el jugo gástrico que se ha acumulado allí debido a a la gravedad tras escapar de la perforación), simulando patologías más atribuibles a esa zona como apendicular u ovárica. En el curso de una pancreatitis o colecistitis, el dolor puede estar referido al espinal o región subescapular derecha respectivamente. Las frecuentes anomalías de posición y morfología del apéndice vermiforme son responsables de cuadros apendiculares atípicos con dolor en hipocondrio derecho simulando un cólico biliar, o dolor localizado en región retro o suprapúbica sugestivo de patología vesical o ginecológica, ligado a la excesiva duración de el órgano que proyecta su punta en las regiones subhepática o pélvica respectivamente.

C) naturaleza y tipo: el dolor puede ser continuo, propio de patologías inflamatorias o intermitente con las características del cólico, si está ligado a enfermedades de las vísceras huecas como el intestino, uréter, vías biliares. Se presenta en forma de calambre en las formas iniciales de obstrucción intestinal, en forma de cinturón o bastón en la pancreatitis o en forma de punzante en forma de daga en las patologías perforantes.

D) intensidad y evolución: el dolor, al ser un síntoma subjetivo, es experimentado de forma diferente por los pacientes en relación con su capacidad de tolerancia o umbral perceptivo. Sin embargo, para algunas patologías, una pancreatitis necrótica, la disección de un aneurisma de aorta, un infarto intestinal, el cuadro de dolor es dramático.

E) Evocabilidad. El dolor como síntoma es subjetivo pero también se puede evaluar como un signo objetivo evocándolo con maniobras particulares o ejerciendo presión en áreas específicas:

• maniobra de Murphy. Consiste en la palpación profunda del hipocondrio derecho mediante la flexión de las yemas de los dedos de manera de enganchar el arco costal. La inspiración profunda a la que se invita al paciente bajando el diafragma permite el contacto de los dedos con el borde hepático y la vesícula biliar. En presencia de patología de vesícula y vías biliares, la maniobra provoca dolor y obliga al paciente a dejar de inhalar. La maniobra se llama positiva en este caso.
• Maniobra de Giordano. El examinador golpea con el borde cubital de la mano la logia renal del paciente mientras está sentado y con el tronco flexionado. Es positivo cuando el golpe provoca un dolor violento y este se presenta en presencia de patologías renales o de uréter.
• Maniobra de Blumberg. Esta maniobra consiste en apoyar suavemente los dedos de la mano sobre la pared abdominal del paciente, hundirla gradualmente (primera fase) y luego levantarla bruscamente (segunda fase). Se dice que es positivo si el dolor que siente el paciente durante la primera fase de la maniobra y que es modesto, en la segunda fase aumenta de intensidad volviéndose violento. Es un signo directo de peritonitis.
• Maniobra de roving. Se aplica presión con los dedos y la palma de la mano al nivel de la fosa ilíaca izquierda. Luego la mano se mueve progresivamente hacia arriba para comprimir el colon descendente. Si la maniobra provoca dolor en la fosa ilíaca derecha, se dice que es positiva y es un signo inconstante de apendicitis aguda.
• maniobra del psoas. En los casos en que el paciente mantiene el muslo flexionado sobre la pelvis en una posición antiálgica, la extensión forzada del miembro provoca dolor en la fosa ilíaca del mismo lado. Otra maniobra, que es positiva en la apendicitis, consiste en comprimir la fosa ilíaca derecha y al mismo tiempo levantar la extremidad del paciente con la rodilla rígida. La contracción resultante del músculo psoas ejerce presión sobre el ciego y el apéndice inflamado, causando dolor.
• presión en puntos específicos: en el punto de McBurney en caso de apendicitis aguda, en la excavación de Douglas que se puede alcanzar en la mujer con una exploración vaginal y en el hombre con una exploración rectal, en caso de peritonitis.

Otros síntomas del abdomen agudo

A) Vómitos.

• Puede presentarse como un fenómeno neurovegetativo asociado con náuseas y sudoración.

A menudo se acompaña de dolor que desaparece después del episodio de vómitos. Es un fenómeno típico del cólico biliar.

En algunos casos marca el inicio sintomático de la enfermedad. Las náuseas y los vómitos son a menudo los primeros y únicos síntomas de la apendicitis en etapa temprana. Esto puede conducir a un diagnóstico apresurado de 'indigestión'. También contribuye a este error, que puede tener graves consecuencias, la aparición en fecha posterior de un dolor del tipo que hemos denominado protopático visceral y que por tanto se refiere como profundo y localizado en la zona periumbilical y no en ¡la fosa ilíaca derecha, el sitio anatómico del apéndice!

• Puede ser de naturaleza obstructiva. En estos casos, el tipo, cantidad y calidad de los vómitos servirán para identificar el nivel de la oclusión.

En oclusiones altas será precoz y consistirá esencialmente en jugos gástricos. La presencia o ausencia de bilis (que se secreta a nivel de la segunda porción duodenal) ayudará a distinguir mejor el nivel de obstrucción.

En las obstrucciones medias-bajas, intestinales y cólicas, los vómitos se producirán más tarde, a menudo con connotaciones fecaloides y siendo más raros o ausentes en las obstrucciones rectales.

El vómito es responsable, en los casos más graves, del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

A) Alteraciones en alvus. Uno puede encontrar:

• diarrea: en algunas apendicitis y peritonitis
• obstrucción de heces y gases: en oclusiones intestinales y algunas peritonitis
• melena: en hemorragias intestinales altas (estómago, duodeno, intestino delgado)
• rectorragia: en hemorragias intestinales bajas (colon y recto)

B) Choque. Puede ocurrir durante un cuadro abdominal agudo desencadenado por patologías particularmente graves o no tratadas:

C) cardiovascular como infarto de miocardio o infarto intestinal,

D) hemorragia intraabdominal como ruptura del bazo o embarazo extrauterino

E) hemorragia endoluminal debida a hemorragia gastroduodenal, intestinal, colónica

F) sépticas y tóxicas por reabsorción peritoneal de determinadas sustancias: pus (infecciones), material necrótico (infecciones y tumores), secreciones entéricas (perforaciones).

Diagnóstico de abdomen agudo

El diagnóstico de abdomen agudo, que se hace evidente ante la presencia de un cuadro clínico localizado en el abdomen y caracterizado por síntomas dolorosos, es sólo el punto de partida en un camino a veces muy complejo encaminado a establecer

• si el cuadro abdominal es de carácter médico o quirúrgico y en consecuencia el destino del paciente, que debe ser derivado desde urgencias a los servicios correspondientes: medicina general, cirugía de urgencia, unidad de cuidados intensivos coronarios, cirugía vascular
• si la situación, en casos de relevancia quirúrgica, permite esperar a la formulación de un diagnóstico etiológico y, por tanto, hacer una indicación quirúrgica 'dirigida', o bien requiere una intervención urgente e indefendible que prescinde de la determinación de la causa desencadenante. Esta indicación quirúrgica 'genérica' se suele utilizar en el caso de:

1. hemorragia endocavitaria en curso: lesión de órganos parenquimatosos bazo e hígado, embarazo ectópico
2. perforación de vísceras huecas: estómago, duodeno, intestinos, conductos biliares
3. vascular angustia de órganos: estrangulamiento de hernias internas, vólvulo, formación de bridas cicatriciales, infarto intestinal.

Aunque hoy en día, en la mayoría de los casos, son las investigaciones instrumentales y de laboratorio las que aportan los elementos decisivos para el diagnóstico, la semiótica clásica conserva su importancia.

Es de la observación del paciente y de la comparación de los datos que ofrece con los que aportan las investigaciones instrumentales de donde depende el establecimiento de una correcta vía diagnóstica, la elección del tratamiento quirúrgico urgente o el establecimiento de determinadas terapias farmacológicas que, aplicadas oportunamente, puede cambiar el pronóstico de enfermedades graves como un ataque al corazón o la cetoacidosis diabética.

Historial clínico

Los datos anamnésticos pueden ser recogidos directamente del paciente o, en caso de incapacidad del mismo para prestarlos, de familiares o posibles cuidadores.

Proporciona pistas importantes: una historia de enfermedad péptica apuntará hacia una posible complicación perforante, una de arritmia cardíaca hacia un infarto intestinal, un evento traumático sugerirá una lesión en los órganos internos que resultará en un hemoperitoneo.

Examen físico

• Inspección del paciente: permite evaluar la complexión, apariencia, decúbito, grado de angustia del paciente.

Durante un cólico biliar o renal el paciente se mostrará inquieto y agitado, si en una peritonitis mostrará una cara muy angustiada, la “facies de peritonitis” y la posición característica en decúbito lateral con los muslos flexionados sobre la pelvis.

• Semiótica del abdomen.

1. Inspección: se utiliza para valorar el grado de distensión de la pared, la presencia de hernias, laparoceles o adherencias intestinales con cicatrices de cirugías previas que por diversas causas provocan obstrucción intestinal.
2. percusión: con la que se pueden destacar zonas de 'embotamiento' por derrame de líquido o 'timpanismo' por presencia de aire, libre en la cavidad o secuestrado en gran cantidad en las asas intestinales dilatadas por fenómenos oclusivos.
3. auscultación: útil para determinar la presencia y extensión del peristaltismo intestinal y cualquier ruido hidroaéreo.
4. palpación: decisiva para determinar

• la positividad de ciertas maniobras: signo de Murphy, signo de Blumberg, signo de Rovsing,
• el dolor de ciertos puntos: quístico, de McBurney
• la aparición de la contractura de la pared que se vuelve rígida, de consistencia 'leñosa' y que representa un importante signo de peritonitis.

5. Exploración rectal y examen ginecológico. Con lo cual una marcada ternura a la presión en el ahuecamiento del Douglas.

6. Detección: de la frecuencia y características del pulso arterial y de la respiración, presión arterial, temperatura corporal.

Diagnóstico diferencial

Ante la presencia de un abdomen agudo, se deben tomar una serie de decisiones importantes, que generalmente ocurren en este orden:

a) Establecer si se trata de un cuadro abdominal quirúrgico verdadero o falso, como suele denominarse al que resulta de enfermedades de medicina interna:

• Porfiria, Enfermedades del colágeno, Crisis hemolíticas, Cetoacidosis diabética, Patologías urológicas, Infarto pulmonar, Distensión glissoniana aguda

B) En el contexto de patologías de interés quirúrgico, reconocer situaciones que requieran intervención inmediata:

• Peritonitis en curso

de un proceso flogístico que afecta a un órgano: apéndice, vesícula biliar, intestino, salpingi, etc.

por perforación de un órgano hueco: estómago, duodeno, intestino delgado, colon, vesícula biliar, apéndice…

• Hemorragia endocavitaria: rotura de bazo o hígado, embarazo ectópico…
• Problemas vasculares: infarto intestinal, estenosis herniaria, bridas adherentes

Para los demás decidir 'si' y 'cuándo' intervenir.

Un abdomen quirúrgico no implica necesariamente un tratamiento quirúrgico, o al menos un tratamiento urgente.

En principio, el uso del tratamiento quirúrgico electivo es preferible al tratamiento urgente porque permite planificar la cirugía y por tanto realizar laparotomías dirigidas, pero sobre todo permite preparar adecuadamente a los pacientes.

Además, muchas patologías, incluso las graves, pueden resolverse espontáneamente o tras un tratamiento médico.

Un caso emblemático es el de la patología apendicular.

La apendicitis es una de las principales causas de morbilidad quirúrgica, tiene un curso impredecible, en muchos casos es de difícil diagnóstico y requiere una cuidadosa evaluación diagnóstica en sentido diferencial; en última instancia, requiere una espera vigilante.

Por lo tanto, el diagnóstico diferencial tiene la tarea más difícil.

Afortunadamente, puede ser ayudado por numerosas investigaciones instrumentales, en particular tomografías computarizadas e investigaciones de laboratorio, pero ciertamente la base de cualquier decisión sigue siendo la observación clínica del paciente porque permite captar el momento en que, como se mencionó, un abdomen agudo. El cuadro se convierte en una emergencia abdominal quirúrgica: cuando la contractura de la pared abdominal está presente, no hay más tiempo para discutir la temperatura, que puede ser normal, para tomar el pulso diez veces que parece tranquilizador, para alegrarse porque los vómitos no han empeorado. . Ha pasado el tiempo de la consulta y la charla cuando, con toda certeza, es el momento del bisturí.

Terapia general para el abdomen agudo

Todo abdomen agudo debe ser tratado, desde el inicio, con una serie de medidas encaminadas a prevenir o corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos inducidos por enfermedades como la obstrucción intestinal o los vómitos y diarreas también asociados a otras enfermedades, a mantener la actividad cardiaca y la volemia, y en proporcionar una cobertura adecuada con antibióticos.

La terapia del dolor merece un discurso aparte ya que, si bien es adecuada y muchas veces ineludible, debe realizarse con la conciencia de que la administración de este tipo de fármacos puede alterar el tipo de dolor y enmascarar situaciones graves como la aparición de peritonitis.

Terapia específica

Hay muchas condiciones médicas que pueden conducir a un abdomen agudo y cada una requiere su propia terapia específica.

En cuanto a las quirúrgicas, hay que distinguir entre intervenciones 'exploratorias' y 'curativas'.

Estos últimos, encaminados a controlar y eliminar la causa desencadenante, dependen de la patología en que se encuentren: tumorales, inflamatorias, degenerativas.

Sin embargo, las llamadas operaciones de laparotomía "exploratorias" también pretenden ser curativas.

En los últimos años, la cirugía laparoscópica se ha vuelto cada vez más importante y muchos cirujanos la prefieren a la cirugía abierta tradicional.

De hecho, aunque está contraindicado o no es adecuado en determinadas situaciones como estados hemorrágicos o perforantes y en estados oclusivos avanzados, tiene muchas ventajas:

• Desde el punto de vista diagnóstico, es la solución ideal porque permite explorar toda la cavidad abdominal con una mínima vía de acceso.
• Al ser mínimamente invasivo, tiene un menor impacto en el estado general del paciente y evita graves secuelas asociadas a las laparotomías tradicionales como el laparocele.
• Desde un punto de vista terapéutico, permite resolver rápidamente determinadas situaciones patológicas como la lisis de adherencias entre vísceras o la retirada de puentes estenotizantes, y abordar adecuadamente otras muchas.

Cuando resulta insuficiente o inadecuado, puede 'convertirse' rápidamente a la laparotomía tradicional.

Lea también:

Emergency Live Aún más… Live: Descargue la nueva aplicación gratuita de su periódico para IOS y Android

¿Qué está causando su dolor abdominal y cómo tratarlo?

Infecciones intestinales: ¿Cómo se contrae la infección por Dientamoeba Fragilis?

El soporte nutricional parenteral temprano reduce las infecciones después de una cirugía abdominal mayor

Fuente:

Medicina en línea