Diagnóstico de cáncer de páncreas: pruebas a realizar

By cristiano antonino On 8 de febrero de 2023

El cáncer de páncreas es, por su propia naturaleza, difícil de diagnosticar, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.

Más de la mitad de todos los pacientes con cáncer de páncreas tienen enfermedad avanzada y alrededor de una cuarta parte ya tienen diseminación regional.

Existen muchas enfermedades que pueden simular un cáncer de páncreas, como un aneurisma de aorta abdominal, un carcinoma ampular, una isquemia intestinal, un linfoma gástrico o pancreático, un carcinoma hepatocelular (hepatoma), una estenosis o tumor del coledocoleo o neoplasias pancreáticas endocrinas.

No deben olvidarse otras situaciones como pancreatitis aguda, colangitis, colecistitis, quiste de colédoco, pancreatitis crónica, cálculos biliares (colelitiasis), cáncer gástrico y úlcera péptica.

Abordaje clínico: qué investigaciones hacer para diagnosticar el cáncer de páncreas

Los datos de laboratorio en pacientes con cáncer de páncreas generalmente no son indicativos, por lo que es necesario confiar en investigaciones instrumentales, que pueden apuntar con mayor precisión hacia una hipótesis de neoplasia pancreática.

Estas investigaciones incluyen:

Tomografía computarizada (CT)
Ultrasonido transcutáneo (ETC)
Ultrasonido endoscópico (EUS)
La resonancia magnética (RM)
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Tomografía por emisión de positrones (PET)

La situación clínica más difícil para diagnosticar el cáncer de páncreas es en el paciente con pancreatitis crónica subyacente.

De hecho, en estos casos todas las investigaciones instrumentales pueden mostrar anormalidades morfológicas que, particularmente en las primeras etapas, pueden no ayudar a distinguir entre un carcinoma pancreático y una pancreatitis crónica.

En muchos casos, los marcadores tumorales también pueden no ser de ayuda, ya que parecen elevados incluso durante la pancreatitis crónica.

En estos pacientes, a menudo se deben combinar múltiples modalidades de investigaciones instrumentales con un estrecho seguimiento clínico con muestras de biopsia antes de que se pueda llegar a un diagnóstico de certeza.

Diagnóstico de cáncer de páncreas: hallazgos de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio en pacientes con cáncer de páncreas también son generalmente inespecíficos.

A menudo, como en muchos casos de neoplasia, se observa un estado anémico normacrónico asociado a trombocitosis.

Pero el trastorno más significativo suele ser la ictericia obstructiva, que se manifiesta por un aumento de la bilirrubina (conjugada y total), fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa y, en menor medida, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa.

Los niveles séricos de amilasa y/o lipasa están elevados en menos de la mitad de los pacientes con tumores pancreáticos resecables y están elevados en solo una cuarta parte de los pacientes con tumores no resecables.

Sin embargo, alrededor del 5% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen niveles elevados de amilasa y lipasa como consecuencia de la coexistencia de pancreatitis aguda o crónica.

En presencia de metástasis hepáticas no hay ictericia clínica, pero pueden presentarse aumentos relativamente bajos en los niveles séricos de fosfatasa alcalina y transaminasas.

Los pacientes con tumores pancreáticos avanzados y pérdida de peso también pueden tener evidencia general de laboratorio de desnutrición (p. ej., niveles bajos de albúmina o colesterol).

Marcadores tumorales de cáncer de páncreas

Carbohidrato antígeno 19-9

El antígeno CA 19-9 es una proteína presente en la superficie de algunas células tumorales y se encuentra más comúnmente en las mucinas circulantes en pacientes con cáncer.

También está normalmente presente en las células del tracto biliar y puede estar elevado en enfermedades agudas o crónicas del tracto biliar.

Aproximadamente el 5-10% de los pacientes no tienen la enzima necesaria para producir CA 19-9; en estos pacientes con un título de CA 19-9 bajo o ausente no será posible monitorizar la enfermedad con este marcador tumoral.

El límite de significancia para CA 19-9 está por debajo de 33-37 U/mL en la mayoría de los laboratorios.

En ausencia de obstrucción biliar, enfermedad hepática intrínseca o enfermedad pancreática benigna, un valor de CA 19-9 por encima de 100 U/mL es altamente específico de una neoplasia, generalmente pancreática.

La evaluación de los niveles de CA 19-9 se ha utilizado además de investigaciones instrumentales para tratar de definir el grado de resecabilidad del cáncer de páncreas, y en este contexto se ha demostrado que menos del 4 % de los pacientes con un nivel de CA 19-9 por encima de 300 U/mL tienen tumores resecables.

Desafortunadamente, CA 19-9 es menos sensible para los carcinomas de páncreas en etapa temprana y, por lo tanto, no se ha demostrado que sea eficaz para la detección temprana del cáncer de páncreas o como herramienta de detección.

Aunque no se ha definido un papel estandarizado para el CA 19-9 en el diagnóstico del cáncer de páncreas, tiene una importancia creciente en la estadificación y el seguimiento de los pacientes con esta enfermedad.

Además, durante el tratamiento quirúrgico, quimioterapéutico y/o radioterapéutico para el cáncer de páncreas, un CA 19-9 decreciente parece ser un resultado indirecto útil para la respuesta clínica a la terapia. Si no hay obstrucción biliar, un aumento de CA 19-9 sugiere enfermedad progresiva.

Los niveles preoperatorios de CA 19-9 pueden tener valor pronóstico, con niveles elevados que indican propagación de la enfermedad con menos posibilidades de resecabilidad.

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

El antígeno carcinoembriogénico (CEA) es una glicoproteína de alto peso molecular que normalmente se encuentra en el tejido fetal.

Se ha utilizado comúnmente como marcador tumoral en otras neoplasias malignas gastrointestinales.

El rango de referencia es menor o igual a 2.5 mg/ml.

Solo el 40-45% de los pacientes con carcinoma de páncreas tienen valores elevados de CEA.

Dado que las condiciones benignas y malignas distintas del cáncer de páncreas pueden conducir a niveles elevados de CEA, este marcador no es un indicador sensible o específico para el cáncer de páncreas.

Tomografía computarizada

Debido a su disponibilidad ubicua y su capacidad para obtener imágenes de todo el abdomen y la pelvis, la TC abdominal sigue siendo la piedra angular de los diagnósticos utilizados para evaluar a los pacientes con sospecha de cáncer de páncreas.

Los nuevos modelos de escáner, que utilizan tomografía computarizada en espiral y realce de contraste de dos o tres fases, han mejorado significativamente la sensibilidad y la especificidad del procedimiento.

En la tomografía computarizada, los tumores malignos aparecen como lesiones de baja densidad en relación con la estructura circundante y, a menudo, se asocian con obstrucción del conducto pancreático y/o biliar.

Cuando las lesiones son visibles, la TC también se puede utilizar para realizar biopsias con aguja fina dirigidas y obtener un diagnóstico citológico/histológico.

Ultrasonografía transcutánea

Aunque es menos costosa y generalmente más disponible que la tomografía computarizada, la ecografía transcutánea es menos útil en el cáncer de páncreas que la tomografía computarizada porque el páncreas a menudo está oscurecido por la presencia de gas suprayacente del estómago, el duodeno y el colon transverso.

Sin embargo, la ecografía resulta muy útil como prueba de cribado inicial en la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva, destacando la dilatación intrahepática o extrahepática de la vía biliar e identificando el sitio de la obstrucción.

Generalmente se debe realizar una TAC toracoabdominal, CPRE y/o colangiopancreatografía por resonancia magnética para completar el diagnóstico y realizar una adecuada estadificación de la enfermedad.

Ecoendoscopia (EUS)

La ecoendoscopia supera las limitaciones físicas de la ecografía estándar colocando un transductor ultrasonográfico de alta frecuencia en un endoscopio, que se coloca en el estómago o el duodeno y permite visualizar con detalle la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas.

A diferencia de la tomografía computarizada, el procedimiento requiere sedación consciente, pero debido a la proximidad del páncreas al transductor de USE, es posible realizar un citoaspirado con aguja fina, que permite la confirmación citológica simultánea e inmediata del carcinoma de páncreas al mismo tiempo que una se detecta masa pancreática.

EUS parece ser equivalente a la tomografía computarizada en espiral de doble fase para evaluar el grado de resecabilidad del tumor.

Probablemente sea superior a la tomografía computarizada como medio para evaluar el estadio T del tumor, especialmente para definir la afectación de la vena porta en la lesión neoplásica.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La CPRE es un medio extremadamente sensible para detectar anomalías pancreáticas y/o de los conductos biliares en el carcinoma de páncreas.

Entre los pacientes con adenocarcinoma de páncreas, el 90-95 % tienen anomalías en las imágenes, aunque no siempre son muy específicas para el carcinoma de páncreas y pueden ser difíciles de diferenciar de los cambios observados en pacientes con pancreatitis crónica.

La CPRE es más invasiva que las otras modalidades diagnósticas instrumentales disponibles para el carcinoma de páncreas y tiene un riesgo de complicaciones pancreáticas de aproximadamente 5-10%.

Por ello, en la actualidad esta investigación suele reservarse como un procedimiento terapéutico para resolver la obstrucción biliar y permitir paliar terapéuticamente la ictericia obstructiva mediante la colocación de una prótesis biliar plástica o metálica o para establecer el diagnóstico de neoplasias pancreáticas inusuales, como la mucinosa intraductal. neoplasias del páncreas (IPMN).

La CPRE, particularmente en el pasado reciente, se ha utilizado para diagnosticar el carcinoma pancreático citológicamente o histológicamente mediante el cepillado del conducto biliar (cepillado en el conducto biliar) o con fórceps de biopsia, aunque el rendimiento diagnóstico es inferior al 50 por ciento.

La resonancia magnética (RM)

El interés en el uso de imágenes por resonancia magnética continúa creciendo.

La resonancia magnética 3D dinámica, mejorada con gadolinio, puede ofrecer una mayor sensibilidad en la detección de pequeñas lesiones pancreáticas, así como para la evaluación iconográfica del árbol biliar y el conducto pancreático.

Además, la RM resulta útil para definir con mayor claridad la presencia de metástasis hepáticas (sobre todo después de la quimioterapia), para resolver la sospecha de lesiones neoplásicas pancreáticas, cuando las tomografías computarizadas no son concluyentes o en los casos en que los pacientes son alérgicos a los agentes de contraste utilizados en las tomografías computarizadas. .

Escaneo de mascotas

La exploración PET utiliza 18-F-fluorodesoxiglucosa (FDG) para obtener imágenes del tumor primario y la enfermedad metastásica.

La PET parece ser particularmente útil para detectar enfermedad metastásica oculta.

Sin embargo, su papel en el manejo de la evaluación del cáncer de páncreas aún está bajo investigación.

Las exploraciones PET falsas positivas no son infrecuentes en el curso de la pancreatitis.

Biopsia con aguja

La necesidad de obtener un diagnóstico citológico o tisular de cáncer de páncreas antes de la cirugía sigue siendo controvertida y depende en gran medida del centro al que se remita al paciente.

Los argumentos a favor de la biopsia preoperatoria incluyen su capacidad para proporcionar evidencia de patología antes de la cirugía, para excluir patología inusual y para proporcionar evidencia de enfermedad antes del inicio de un tratamiento multidisciplinario, como la quimioterapia neoadyuvante.

Los argumentos en contra de la biopsia preoperatoria de lesiones pancreáticas son que los resultados de la biopsia normalmente no alteran la terapia, que la biopsia puede causar diseminación neoplásica e interferir con la cirugía definitiva.

Los estudios sobre el riesgo de contaminación peritoneal con biopsia guiada por TC han sugerido que este riesgo es en realidad muy bajo.

La aspiración con aguja fina guiada por USE proporciona la ventaja adicional de la aspiración a través del tejido, que aún estaría incluida en el campo operatorio si el paciente se sometiera a una cirugía de resección.

La aspiración con aguja fina bajo control ecoendoscópico o ecoendoscópico ha demostrado ser el medio más eficaz para realizar un diagnóstico citológico definitivo de carcinoma de páncreas en más del 85-95% de los pacientes.

Se identificaron tres características morfológicas en el análisis de citología/histología como significativamente asociadas con el cáncer de páncreas:

anisonucleosis
Células epiteliales únicas atípicas
Metaplasia mucinosa

De hecho, el riesgo de neoplasia es bajo cuando no se cumple ninguno de estos 3 criterios, moderado cuando está presente un factor, alto cuando están presentes 2 o 3 de ellos.

El rendimiento diagnóstico del citoaspirado con aguja fina o la biopsia guiada por TC se sitúa en torno al 50-85% en lesiones visibles.