Evaluación de la Ventilación, Respiración y Oxigenación (respiración)

La evaluación de las vías respiratorias, la ventilación, la respiración y la oxigenación comienza en el momento en que asume el cuidado de un paciente

Si bien estas evaluaciones constituyen tanto la "A" como la "B" de la abecedario's, a menudo se agrupan debido a su dependencia mutua.

La sección revisará los elementos formales de la evaluación de las vías respiratorias y la respiración y el manejo básico de los problemas relacionados con estos sistemas.

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Evaluación de la Vía Aérea

La evaluación de la vía aérea varía según el estado mental del paciente.

Evaluación de la vía aérea: el paciente que no responde

ESTADO DE LAS VÍAS AÉREAS: El único indicador absoluto del estado de las vías respiratorias en pacientes que no responden es el movimiento del aire. Ver la condensación en las máscaras de oxígeno, sentir el movimiento del aire y usar monitores de CO2 al final de la espiración son buenas maneras de garantizar que se produzca la ventilación.

SEÑALES DE PELIGRO: Los ronquidos, los gorgoteos, la asfixia y la tos son todos indicadores potenciales de vías respiratorias comprometidas en pacientes inconscientes. Si esto ocurre, sería prudente reposicionar al paciente o considerar intervenciones relacionadas con las vías respiratorias.

A los pacientes que no responden se les debe abrir y mantener manualmente la vía aérea.

Los mecanismos de lesión no traumáticos deben conducir al uso de la técnica de inclinación de la cabeza y elevación del mentón.

Mientras que los pacientes con lesiones traumáticas que pueden comprometer la columna C se limitan a la técnica de tracción mandibular.

Esto evita el posible empeoramiento de una situación inestable. espinal lesión.

Si no se puede mantener la vía aérea con una tracción de la mandíbula en un paciente con trauma espinal, es apropiado realizar con cuidado la maniobra de elevación del mentón y mantener manualmente la alineación de la columna en C con la cabeza inclinada.

Esto está permitido debido a que la permeabilidad de las vías respiratorias es uno de los aspectos clave de la supervivencia.

Evaluación de la vía aérea: el paciente que responde

El mejor signo de la permeabilidad de las vías respiratorias en pacientes que responden es la capacidad de mantener una conversación sin cambios en la voz ni sensación de ahogo.

Sin embargo, las vías respiratorias de un paciente aún pueden estar en riesgo incluso cuando están conversando.

Cuerpos extraños dentro de la boca o trauma en la cara y cuello puede conducir a un compromiso de las vías respiratorias en un paciente conversacional.

El estridor es un signo común de estrechamiento de las vías respiratorias, generalmente debido a una obstrucción parcial por un cuerpo extraño, inflamación o traumatismo. Se define como un silbido agudo al inspirar.

Evaluación de la Ventilación

La ventilación es el movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones a través de una vía aérea permeable.

La mayoría de las observaciones sobre ventilaciones se centran en los movimientos del tórax.

SEÑALES DE VENTILACIÓN ADECUADA: En la mayoría de los pacientes, su evaluación de la ventilación se basará en la observación de su frecuencia respiratoria (normal de 12 a 20) y escuchar sonidos respiratorios claros en el pecho izquierdo y derecho. La confirmación auditiva de los sonidos respiratorios es el signo más fuerte de ventilación adecuada. En pacientes con ventiladores o bolsa-válvula-mascarilla, esto no cambia.

SEÑALES DE VENTILACIÓN INADECUADA: Las señales de ventilación inadecuada se dividen mejor en lo que puede ver y lo que puede oír.

Signos visuales: los signos visuales específicos de una ventilación inadecuada son la frecuencia respiratoria, el movimiento anormal de la pared torácica, el patrón de respiración irregular y el trabajo respiratorio anormal.

Bradipnea (un RR por debajo de 12): generalmente el resultado de un compromiso neurológico, dado que el RR está controlado de cerca por el hipotálamo, generalmente es el signo de una afección grave. Sospeche de una sobredosis de drogas, una lesión en la columna, una lesión cerebral o una afección médica grave cuando se encuentre con un RR lento.

Taquipena (un RR mayor de 20): La mayoría de las veces el resultado del esfuerzo físico. Las enfermedades médicas y la obstrucción de las vías respiratorias son otras causas comunes. La taquipnea puede provocar desequilibrios en el estado ácido-base del cuerpo o agotamiento de los músculos respiratorios.

APNEA: la falta de respiración debe tratarse con una nueva evaluación de las vías respiratorias seguida de un inicio rápido de la ventilación mecánica, generalmente a través de una máscara con válvula de bolsa. Los pacientes que jadean ocasionalmente deben ser tratados como apneicos hasta que se demuestre lo contrario.

El pecho debe moverse por igual y significativamente con cada respiración. El trauma o la penetración pueden provocar orificios abiertos evidentes en la pared torácica, entablillado (movimiento reducido debido al dolor) o movimiento paradójico (un segmento del tórax que se mueve hacia adentro con la inspiración).

El patrón de respiración debe ser predecible. Un patrón que cambia rápidamente o la ausencia de respiración son preocupaciones clave.

El “trabajo de la respiración” se refiere a la dificultad de respirar, los pacientes en reposo no deberían tener dificultad para mantener una conversación sin detenerse a recuperar el aliento.

No deben usar los músculos del cuello o las costillas para respirar, y no deben sudar ni agacharse para respirar. *Esto no es específico de la ventilación, los pacientes con mala oxigenación o mala respiración también pueden tener estos mismos signos.

Signos auditivos: los signos auditivos específicos de una ventilación inadecuada son sonidos anormales en el tórax, un tórax silencioso o sonidos desiguales en un lado del tórax.

Los sonidos anormales que se escuchan comúnmente en el pecho son estridor, sibilancias y crepitantes.

El estridor es un silbido agudo durante la inspiración, generalmente en la parte superior central del tórax, que resulta de la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

Las sibilancias son un sonido similar pero en los campos pulmonares inferiores y son el resultado de una constricción excesiva de las vías respiratorias inferiores en los asmáticos.

Los crepitantes son solo eso, un sonido crepitante en los campos pulmonares inferiores, como resultado del líquido en los alvéolos, como en la neumonía o el ahogamiento.

Un tórax silencioso implica un flujo de aire significativamente reducido hacia los pulmones.

Esto puede ocurrir en el contexto de neumotórax, asma, obstrucción de las vías respiratorias u otras enfermedades que bloquean las vías respiratorias y limitan la expansión pulmonar.

Los sonidos respiratorios desiguales entre el tórax izquierdo y derecho son preocupantes para un proceso que afecta a un solo pulmón, neumotórax, neumonía y obstrucción son las tres causas más comunes.

El neumotórax es la presencia de aire dentro de la cavidad torácica pero fuera del pulmón, esto evita que el pulmón se expanda y genere sonidos respiratorios.

La neumonía causa “consolidación” o sonidos respiratorios más fuertes en combinación con crepitantes en una sola área del tórax.

La obstrucción, causada por la aspiración de sólidos o líquidos, puede alterar los sonidos respiratorios en una sola área del tórax al bloquear el bronquiolo que conduce a esa área.

Esto se ve más comúnmente en el pulmón derecho ya que la posición del bronquio principal derecho es más propensa a la obstrucción debido a su ángulo.

SÍNTOMAS DE VENTILACIÓN INADECUADA: Los síntomas de ventilación inadecuada, independientemente de la causa, son los mismos. El cuerpo solo sabe que no está recibiendo suficiente oxígeno y envía fuertes señales autonómicas que conducen a lo siguiente:

Dificultad para respirar: también conocida como “falta de aire” o “disnea”, definida como la incapacidad para mantener una conversación o caminar sin respirar a un ritmo incómodo.

Tos: por lo general ocurre debido a una obstrucción en cualquier nivel de las vías respiratorias, la tos por obstrucciones de las vías respiratorias superiores suele ser más intensa y dramática, mientras que las obstrucciones de las vías respiratorias inferiores causan tos crónica de mayor duración.

Paliza y combatividad: A medida que el estado mental decae, los pacientes pueden destrozar y volverse combativos como si se estuvieran ahogando. Irónicamente, esto aumenta el consumo de oxígeno y tiende a ser un signo de inconsciencia inminente.

Valoración de la Vía Aérea: patrones respiratorios

PATRONES DE RESPIRACIÓN

Patron regular:

Respiración normal.

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Respiración de Kussmaul: respiración profunda, lenta y dificultosa, a veces con un ritmo acelerado, en respuesta a la acidosis metabólica. Las inspiraciones profundas intentan expulsar CO2 para elevar el pH. (Por ejemplo, CAD.)

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Patrón irregular:

Cheyne-Stokes: "Respiración periódica". Períodos de aumento de la profundidad y la frecuencia que se alternan con períodos de disminución de la frecuencia y la poca profundidad, separados por apnea. (“Crescendo-decrescendo” o “creciente y menguante”). En la respiración de Cheyne-Stokes, los grupos mismos están compuestos de diferentes velocidades y profundidades, ascendiendo y luego descendiendo. (Por ejemplo, CHF, TBI.)

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Las respiraciones de Biot: “Respiración atáxica”. Respiración “en racimo”: ritmo irregular de racimos, cada grupo tiene una frecuencia y amplitud uniformes, con algunos períodos apneicos dispersos.

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Evaluación de la respiración

La respiración es el intercambio de oxígeno a nivel de los alvéolos, dada su naturaleza enteramente interna, muchas veces es difícil de evaluar.

Esto genera confusión sobre la naturaleza del problema pulmonar del paciente, ya que coexisten muchos problemas de respiración, ventilación y oxigenación.

La evaluación de la respiración generalmente requiere información sobre el entorno en el que se encontraba el paciente.

La presencia de una mala calidad del aire es un signo de posibles problemas relacionados con la respiración.

Los espacios cerrados, la altitud extremadamente alta y la exposición conocida a gases tóxicos pueden afectar dramáticamente el sistema respiratorio.

La pérdida de la capacidad respiratoria puede provocar cambios en el color de la piel y la mucosa: la cianosis (decoloración azul), la palidez (decoloración blanca) y la decoloración moteada (parches rojo-púrpura) son hallazgos comunes que sugieren que el intercambio de gases se ha visto comprometido.

Evaluación de la Oxigenación

La oxigenación es la entrega de oxígeno a los tejidos del cuerpo, la mala ventilación o respiración generalmente conducirá a una mala oxigenación.

La pérdida de oxigenación es el resultado final de la insuficiencia ventilatoria o respiratoria.

La evaluación de la oxigenación es más directa que la evaluación de la respiración o la ventilación.

Debe observar el estado mental del paciente, el color de la piel, la mucosa oral y controlar un oxímetro de pulso.

El estado mental es normal o anormal, la evaluación del estado mental se basa en hacer preguntas sobre quién es la persona, qué hora/fecha es, dónde está y por qué está aquí.

El estado mental se revisa en otras secciones.

El color de la piel y las mucosas son indicadores importantes de la oxigenación.

Al igual que con la mala respiración, la cianosis, la palidez o el moteado son signos de disminución del suministro de oxígeno.

Finalmente, el nivel de oximetría de pulso es la medida más objetiva de la oxigenación, lee la saturación de hemoglobina (informada como SPO2), tenga en cuenta que un oxímetro de pulso no es infalible.

Un paciente con mala oxigenación en las extremidades puede tener suficiente oxigenación en su núcleo o viceversa.

Los oxímetros de pulso también pueden ser engañados por gases tóxicos específicos.

Siempre asegúrese de hacer coincidir sus lecturas de oximetría de pulso con los hallazgos físicos y asegúrese de que se apoyen entre sí.

PULSIOXIMETRÍA: la oximetría de pulso debe usarse como un signo vital de rutina, pero está contraindicada y se sabe que no es confiable en ciertas situaciones. Las más comunes de estas situaciones son; La hipoperfusión, el envenenamiento por monóxido de carbono y la hipotermia son condiciones que pueden reducir la precisión de un oxímetro de pulso.

Los oxímetros de pulso son imperfectos y no son una medida en tiempo real de la saturación de O2, la sangre necesita transitar desde el corazón y los pulmones hasta la punta de los dedos antes de obtener una lectura. Por ejemplo, un paciente con una salud relativamente buena podría haber dejado de respirar durante algún tiempo y la lectura de SPO2 podría permanecer relativamente alta durante un tiempo; no confíe únicamente en la instantánea de un SPO2 como una evaluación confiable de la oxigenación. Trate al paciente, no al monitor.

Consulte las instrucciones del fabricante para el dispositivo específico que se utiliza. Considere siempre sitios de medición alternativos.

Conceptos importantes adicionales

POBLACIONES ESPECIALES: Los pacientes pediátricos y geriátricos tienen diferentes demandas de oxígeno en comparación con los adultos promedio de mediana edad, por lo tanto, las diferencias físicas en los valores normales de frecuencia, profundidad y calidad de la respiración son evidentes.

  • Los recién nacidos (nacimiento a 1 mes) respiran de 30 a 60 BPM
  • Los niños (1 mes a 12 años) respiran de 20 a 30 BPM
  • Los pacientes ancianos que están sanos respiran de 12 a 18 BPM, los que tienen mala salud de 16 a 25 BPM
  • Las personas mayores siempre tienen una mayor necesidad de oxígeno, pero las personas con afecciones médicas la necesitan aún más.

EMBARAZO: El embarazo dificulta la respiración.

El aumento de la presión hacia arriba del feto en crecimiento restringe el movimiento hacia abajo del diafragma, naturalmente, la dificultad para respirar aumenta cuanto más avanza la mujer en el embarazo. En el tercer trimestre, muchas mujeres hacen un mayor uso de los músculos accesorios que pueden causar costocondritis.

Las posiciones recostadas (acostadas o reclinadas) empeoran la dificultad para respirar relacionada con el embarazo. La disnea debida al embarazo también se puede aliviar sentando a la paciente o elevando la cabecera de la cama en un ángulo de 45° o mayor.

Los pacientes con mellizos o trillizos pueden requerir oxígeno suplementario debido al crecimiento significativo del útero. Esto puede ocurrir ya en el segundo trimestre.

VENTILACIÓN POR MINUTO: la cantidad de aire que respira una persona por minuto, se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria por el volumen corriente. (RR x TV = Ventilación Minuto).

Ejemplo: FR: 12/min X Volumen corriente de 500 ml = Ventilación por minuto de 6,000 ml/min o 6 L/min.

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