Fibrosis quística: síntomas, signos, diagnóstico, pruebas
La fibrosis quística es una rara enfermedad genética autosómica recesiva causada por una mutación en un gen ubicado en el cromosoma 7, que codifica una proteína que funciona como un canal para el cloro, llamada CFTR (Quystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
La fibrosis quística, que antes era mortal en el primer año de vida, ahora es una enfermedad que se puede curar; sin embargo, sigue siendo una enfermedad gravemente debilitante que reduce la calidad de vida del paciente y reduce la esperanza de vida.
Síntomas y signos de la Fibrosis Quística
Las características de la fibrosis quística son piel cetrina, crecimiento deficiente y aumento de peso a pesar de la ingesta normal de alimentos, acumulación de moco espeso y pegajoso, infecciones pulmonares frecuentes y tos o dificultad para respirar.
Los machos pueden ser infértiles debido a la ausencia congénita de conductos deferentes.
Los síntomas suelen aparecer durante la infancia, como la obstrucción intestinal por íleo meconial patológico en los lactantes.
A medida que los niños crecen, surgen complicaciones en la liberación de moco hacia los alvéolos.
Las células ciliadas epiteliales del paciente tienen una proteína mutada que conduce a la producción de moco anormalmente viscoso.
El crecimiento deficiente en los niños generalmente se presenta como una incapacidad para aumentar de peso o altura en comparación con sus compañeros.
La condición a menudo no se diagnostica hasta que se buscan las causas de este crecimiento deficiente.
Las causas del retraso del crecimiento son multifactoriales e incluyen infección pulmonar crónica, mala absorción de nutrientes a través del tracto gastrointestinal y aumento de la demanda metabólica debido al estado de enfermedad crónica.
En casos raros, la fibrosis quística puede manifestarse como un trastorno de la coagulación de la sangre.
Los niños pequeños son particularmente susceptibles a los trastornos de malabsorción de vitamina K porque solo una pequeña cantidad de esta vitamina atraviesa la placenta, lo que deja al niño con reservas muy bajas.
Dado que los factores II, VII, IX y X (factores de coagulación) dependen de la vitamina K, los niveles bajos de esta pueden causar problemas.
La patología pulmonar es consecuencia de la obstrucción de las vías respiratorias por acumulación de moco, disminución del aclaramiento mucociliar e inflamación.
Pulmones en Fibrosis Quística
La inflamación y la infección causan lesiones y cambios estructurales en los pulmones, lo que provoca una variedad de síntomas.
En las primeras etapas, las condiciones comunes son la tos incesante, la producción profusa de esputo y la capacidad pulmonar reducida.
Muchos de estos síntomas ocurren cuando las bacterias, que normalmente habitan en el esputo espeso, crecen sin control y causan neumonía.
En etapas posteriores, los cambios en la estructura del pulmón, como patologías de las vías respiratorias principales (bronquiectasias), agravan aún más las dificultades respiratorias.
Otros síntomas incluyen tos con sangre (hemoptisis), presión arterial alta en los pulmones (hipertensión pulmonar), insuficiencia cardíaca, dificultad para obtener suficiente oxígeno (hipoxia) e insuficiencia respiratoria que requiere apoyo con máscaras de respiración.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa son los tres organismos más comunes que causan infecciones pulmonares en pacientes con fibrosis quística.
Además de las infecciones bacterianas típicas, las personas que la padecen suelen desarrollar otros tipos de enfermedades pulmonares.
Estos incluyen la aspergilosis broncopulmonar alérgica, en la que la respuesta del cuerpo al hongo común Aspergillus fumigatus hace que los problemas respiratorios empeoren.
Otra enfermedad es la infección por Mycobacterium avium complex (MAC), un grupo de bacterias relacionadas con la tuberculosis, que pueden causar daño pulmonar y no responden a los antibióticos comunes.
El moco presente en los senos paranasales es igualmente denso y también puede causar el bloqueo de los conductos, lo que resulta en una infección.
Esto puede causar dolor facial, fiebre, secreción nasal, dolor de cabeza y aumento de las dificultades para respirar.
Las personas con fibrosis quística pueden desarrollar un crecimiento excesivo del tejido nasal (poliposis nasosinusal) debido a la inflamación de las infecciones sinusales crónicas.
Los pólipos recurrentes pueden ocurrir en alrededor del 10% al 25% de los pacientes con fibrosis quística.
Las complicaciones cardiorrespiratorias son la causa más común de muerte (~80%) en pacientes con la afección.
Signos y síntomas gastrointestinales de la Fibrosis Quística
Antes de la detección prenatal y neonatal, la fibrosis quística a menudo se diagnosticaba cuando un bebé no podía expulsar las heces (meconio). El meconio puede bloquear completamente el intestino y causar enfermedades graves.
Esta condición, llamada íleo meconial, ocurre en el 5-10% de los bebés con fibrosis quística.
Además, la protrusión de la membrana rectal interna (prolapso rectal) es más común, ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de los niños con la afección y es causada por un aumento del volumen fecal, desnutrición y aumento de la presión intraabdominal causada por la tos.
Páncreas
Las secreciones anormales en el páncreas bloquean el movimiento de las enzimas digestivas en el duodeno y causan daño irreversible al páncreas, lo que a menudo resulta en una inflamación dolorosa (pancreatitis).
En casos más severos y avanzados, los conductos pancreáticos aparecen atróficos.
La insuficiencia pancreática exocrina ocurre en la mayoría (85% a 90%) de los pacientes con fibrosis quística.
Se asocia principalmente con mutaciones "graves" en el gen CFTR, en las que ambos alelos son completamente no funcionales (p. ej., ΔF508/ΔF508).
Ocurre en el 10-15% de los pacientes con una mutación 'grave' y una 'media' del gen CFTR, donde todavía hay una actividad leve de CFTR o donde hay dos mutaciones 'medianas'.
En estos casos más leves, todavía hay suficiente función exocrina del páncreas para que no sea necesaria la suplementación con enzimas.
Las secreciones densas también pueden causar problemas hepáticos.
La bilis secretada para ayudar a la digestión puede bloquear los conductos biliares y causar daño hepático.
Con el tiempo, esto puede provocar cicatrices y nodularidad (cirrosis).
El hígado no limpia la sangre de toxinas y no sintetiza proteínas importantes, como las responsables de la coagulación de la sangre.
La enfermedad hepática es la tercera causa más común de muerte relacionada con la fibrosis quística.
Además de los problemas del páncreas, las personas con fibrosis quística se quejan de acidez estomacal, obstrucción intestinal por intususcepción y estreñimiento.
Los ancianos con fibrosis quística pueden desarrollar obstrucción intestinal distal debido a heces espesas.
Desnutrición
La falta de enzimas digestivas provoca dificultad en la absorción de nutrientes, con su posterior excreción en las heces: 'malabsorción'.
La malabsorción conduce a la desnutrición por defecto y al crecimiento deficiente.
La hipoproteinemia resultante puede ser lo suficientemente grave como para causar un edema generalizado.
Las personas con fibrosis quística también tienen dificultad para absorber las vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Diabetes en la fibrosis quística
El daño al páncreas puede conducir a la pérdida de células insulares, provocando una forma de diabetes característica de los pacientes con fibrosis quística.
Esta es una de las complicaciones no pulmonares más importantes de la enfermedad. La diabetes es la complicación no pulmonar más frecuente en los casos de fibrosis quística.
Se reconoce como una entidad distinta y tiene características mixtas de tipo 1 y tipo 2.
Aunque se utilizan medicamentos orales para la diabetes, el único tratamiento recomendado consiste en inyecciones de insulina o el uso de una bomba de insulina.
A diferencia de la diabetes clásica, no se recomiendan restricciones dietéticas.
Vitamina D, osteoporosis y dedos hipocráticos
La vitamina D participa en la regulación del calcio y el fosfato.
La mala absorción de vitamina D en la dieta, debido a la malabsorción, puede provocar osteoporosis, una condición en la que los huesos debilitados son más propensos a las fracturas.
Además, las personas con fibrosis quística a menudo desarrollan los llamados dedos hipocráticos (también llamados dedos en palillo de tambor) debido al bajo contenido de oxígeno en sus tejidos;
Infertilidad en pacientes con Fibrosis Quística
La infertilidad afecta tanto a hombres como a mujeres.
Al menos el 97% de los hombres con fibrosis quística son infértiles pero no infértiles y pueden tener hijos con técnicas de reproducción asistida.
La principal causa de infertilidad en hombres con fibrosis quística es la ausencia congénita de los conductos deferentes (que normalmente conectan los testículos con los conductos eyaculadores del pene), pero también puede haber problemas adicionales que pueden causar azoospermia, teratospermia y oligoastenospermia.
Algunas mujeres experimentan dificultades en la procreación debido al espesamiento del moco cervical oa la desnutrición.
En casos severos, la desnutrición interrumpe la ovulación y causa amenorrea.
Diagnóstico de Fibrosis Quística: anamnesis
La fibrosis quística se reconoce inicialmente durante la niñez o niñez; sin embargo, en una pequeña proporción de pacientes, el diagnóstico se realiza en la edad adulta.
Los pacientes con fibrosis quística con frecuencia manifiestan primero infecciones pulmonares recurrentes.
Los niños con fibrosis quística tienen infecciones respiratorias más frecuentes y prolongadas que los niños normales.
La mayoría de los niños con fibrosis quística presentan tos crónica y sibilancias.
A medida que avanza la enfermedad, los síntomas relacionados con las bronquiectasias y la hiperreactividad bronquial se vuelven prominentes.
También se observa hipocratismo digital y disnea de esfuerzo.
La fiebre suele ser leve durante la exacerbación de las bronquiectasias, pero puede ser muy alta durante los episodios de neumonía.
En estadios avanzados de la enfermedad, las complicaciones por afectación pulmonar incluyen hemoftisis, en ocasiones masiva, neumotórax, atelectasias, insuficiencia cardiaca y respiratoria pulmonar.
La afectación pancreática en presencia de fibrosis quística provoca insuficiencia pancreática exocrina.
La falta de enzimas pancreáticas provoca una digestión difícil y malabsorción.
La insuficiencia pancreática exocrina se asocia con diarrea y heces que contienen grandes cantidades de grasa.
Estos síntomas se asocian frecuentemente con dolor abdominal tipo cólico, desnutrición e incapacidad para mantener una tasa de crecimiento adecuada.
Otros síntomas gastrointestinales menos comunes detectables en la historia incluyen tapones de meconio, intususcepción (deslizamiento de una parte del intestino a otra parte); prolapso rectal, obstrucción intestinal, ictericia neonatal prolongada, cirrosis hepática, colelitiasis (cálculos biliares en la vesícula biliar); pancreatitis recurrente y diabetes mellitus.
Las anomalías en la producción de sudor se manifiestan por una concentración elevada de sales en el sudor.
Este aumento de sales provoca un sabor salado en la piel y el desarrollo de cristales de sal en la piel o en el interior de la ropa, especialmente en zapatos y botas.
La pérdida de electrolitos durante los meses de verano puede resultar en intolerancia al calor, postración por calor, agotamiento de electrolitos y deshidratación.
En la historia, los síntomas relacionados con el tracto respiratorio superior incluyen sinusitis recurrente y el desarrollo de pólipos nasales.
Casi todos los hombres y la mayoría de las mujeres con fibrosis quística son infértiles.
Si una mujer con fibrosis quística queda embarazada, no es seguro que lleve el embarazo a término.
El feto tendrá fibrosis quística o será portador del gen de la fibrosis quística.
Diagnóstico: examen objetivo
El examen objetivo de los pacientes con fibrosis quística es casi siempre anormal a los pocos años del diagnóstico de la enfermedad.
Los pacientes suelen ser niños delgados o adultos jóvenes.
If dificultad respiratoria está presente, se utilizan los músculos accesorios de la respiración.
Una tos productiva es un hallazgo casi universal. el examen de las extremidades puede revelar hipocratismo digital.
El examen de la vía aérea superior revela la presencia de pólipos nasales o dolor en los senos paranasales.
El tórax parece tener una configuración de barril.
Los pulmones presentan fuertes crepitantes y silbidos.
En la etapa avanzada de la enfermedad, la hipoxemia se manifiesta con cianosis alrededor de la boca.
La auscultación del corazón puede revelar un componente pulmonar del segundo tono, indicativo de hipertensión pulmonar.
Distensión de las venas yugulares en el cuello y el edema pedidium están asociados con el desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha (corazón pulmonar).
Diagnóstico: pruebas de laboratorio
En el análisis de hemogases, los valores de gases en sangre son casi normales en las primeras etapas de la enfermedad, aparte de un aumento en el gradiente de oxígeno alveolo-arterial.
La hipoxemia en el aire ambiente aumenta a medida que avanza la enfermedad, mientras que la hipercapnia y la hipoxemia grave solo aparecen en estadios muy avanzados de la enfermedad pulmonar.
En la fibrosis quística, por el contrario, los hallazgos bioquímicos séricos y el examen hemocromocitométrico no muestran alteraciones típicas.
Sin embargo, se puede observar una elevación de los bicarbonatos séricos como consecuencia de una insuficiencia respiratoria crónica, mientras que la elevación del hematocrito puede reflejar una hipoxemia crónica.
La aparición de bronconeumonía aguda puede llevar a la elevación de Las células blancas de la sangre con una aparición posterior de las formas más inmaduras de granulocitos.
Por el contrario, las concentraciones de proteína y albúmina séricas pueden ser bajas en presencia de desnutrición.
La medición del contenido de electrolitos del sudor ha sido la técnica estándar para la confirmación diagnóstica de la fibrosis quística.
Después de estimular la secreción de sudor, se recoge herméticamente y después de la recogida de aproximadamente 0.1 ml de sudor, se mide el contenido de electrolitos.
En la edad pediátrica, el diagnóstico de fibrosis quística se realiza ante la presencia de una concentración de cloro en el sudor superior a 60 mEq/l, mientras que en la edad adulta se requiere una concentración de cloro superior a 80 mEq/l para este diagnóstico. hacerse.
Si la respuesta a esta prueba es dudosa (entre 50 y 80 mEq/l), la repetición de esta medición puede resolver la duda diagnóstica.
Aunque la concentración de electrolitos en el sudor es útil para confirmar el diagnóstico de fibrosis quística, esta evaluación debe realizarse de forma meticulosa o los resultados pueden ser confusos.
Los pacientes con fibrosis quística suelen tener microorganismos patógenos en el esputo; los 3 más frecuentes son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.
La cepa de P. aeruginosa que se encuentra en los pacientes con fibrosis quística normalmente produce mucina.
Esta forma mucoide de P. aeruginosa casi solo se encuentra en pacientes con fibrosis quística y se encuentra casi exclusivamente en las vías respiratorias de aquellos con formas avanzadas de la enfermedad.
Sin embargo, las exacerbaciones graves pueden ser causadas por varias cepas de P. aeruginosa productoras de mucina.
Diagnóstico de la Fibrosis Quística: espirometría
Las pruebas de función pulmonar son muy útiles para evaluar la extensión del proceso de la enfermedad pulmonar y seguir la tasa de progresión.
Seguir la progresión del proceso de la enfermedad permite al médico aumentar la terapia si la función pulmonar se deteriora inesperadamente.
La espirometría típicamente muestra obstrucción de la vía aérea con reducción del volumen de espiración forzada en 1 segundo (FEV1), mientras que en estadios avanzados de la enfermedad se puede observar pérdida de la capacidad vital forzada (FVC).
Sin embargo, ambos cambios pueden mejorar después de la administración de broncodilatadores.
El volumen residual aumenta temprano en el curso de la enfermedad y puede medirse de manera válida usando un pletismógrafo corporal.
Diagnóstico: imagenología
La radiografía de tórax muestra característicamente hiperexpansión, diagnosticada por aplanamiento de los hemidiafragmas y aumento del espacio aéreo retroesternal.
También se observa comúnmente un engrosamiento de la pared bronquial en forma de líneas paralelas que irradian hacia afuera desde el hilio pulmonar y que se denominan "vías de tren".
También son evidentes pequeñas opacidades redondas en la periferia del pulmón, que pueden representar pequeños abscesos ubicados distalmente a la vía aérea obstruida.
Estas áreas suelen aclararse dejando pequeños quistes residuales del proceso infeccioso.
Otras anomalías observables en la radiografía de tórax incluyen atelectasia, fibrosis, adenopatía hiliar, bronconeumonía y neumotórax.
Diagnóstico: pruebas genéticas
El descubrimiento del gen de la fibrosis quística también ha permitido realizar pruebas de diagnóstico genético para determinadas anomalías genéticas asociadas a la fibrosis quística.
De hecho, la evaluación del gen delta F508 por sí sola permitirá identificar alrededor del 70% de los genes anormales o alrededor del 50% de los pacientes afectados.
Sin embargo, dado que la prueba no puede identificar 100 de los genes de la fibrosis quística, es más apropiado reservarla para la evaluación de pacientes con sospecha de fibrosis quística que muestran resultados dudosos en la prueba del sudor o personas que requieren asesoramiento genético porque tienen un alto riesgo de concebir niños con fibrosis quística.
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