Fiebre reumática: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento, complicaciones, pronóstico
La fiebre reumática (o 'reumatismo articular agudo'; de ahí el acrónimo 'RF', o 'fiebre reumática aguda', de ahí el acrónimo 'ARF') es una enfermedad inflamatoria aguda que puede afectar al corazón, las articulaciones, la piel y el cerebro.
La enfermedad generalmente se desarrolla de dos a cuatro semanas después de una infección de garganta por estreptococos.
El corazón está involucrado en aproximadamente la mitad de los casos. El daño a las válvulas cardíacas, conocido como enfermedad cardíaca reumática (de ahí el acrónimo 'RHD'), generalmente ocurre después de ataques repetidos, pero a veces puede ocurrir después de uno solo.
Las válvulas dañadas pueden causar insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular e infección de las válvulas.
La fiebre reumática puede ocurrir después de una infección de la garganta por la bacteria Streptococcus pyogenes ('estreptococo β-hemolítico del grupo A')
Si la infección no se trata, la fiebre reumática ocurre en hasta el 3% de las personas.
Se cree que el mecanismo subyacente implica la producción de anticuerpos 'propios', es decir, dirigidos por error contra ciertos tejidos del cuerpo (enfermedad autoinmune).
El diagnóstico de RF a menudo se basa en la presencia de signos y síntomas en combinación con evidencia de una infección estreptocócica reciente.
El tratamiento de las personas con estreptococos con antibióticos, como la penicilina, reduce el riesgo de desarrollar fiebre reumática.
Para evitar el uso indebido de antibióticos, es importante estar seguro de las bacterias en las vías respiratorias.
Otras medidas preventivas incluyen la mejora de las condiciones de higiene.
En aquellos con fiebre reumática y cardiopatía reumática, a veces se recomiendan períodos prolongados de antibióticos.
Después de un ataque, puede haber un regreso gradual a las actividades normales.
Una vez que se desarrolla la cardiopatía reumática, el tratamiento se vuelve más difícil.
Ocasionalmente, se requiere cirugía de reemplazo de válvula o reparación de válvula.
La fiebre reumática se llama así porque sus síntomas son similares a los de algunos trastornos reumáticos.
Se cree que las primeras descripciones de una enfermedad similar a la fiebre reumática se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates.
La fiebre reumática fue sin duda la enfermedad reumática más extendida hasta el final de la Segunda Guerra Mundial.
Posteriormente, gracias a la difusión de los antibióticos y la mejora de las condiciones sociales y económicas en los países occidentales, su aparición disminuyó considerablemente.
En la segunda mitad del siglo XX, la incidencia era de un caso por 20 habitantes por año.
La fiebre reumática afecta a unos 325,000 niños cada año y unos 33.4 millones de personas padecen actualmente una cardiopatía reumática
Los que desarrollan fiebre reumática suelen tener entre 5 y 14 años de edad, y el 20% de los primeros ataques ocurren en adultos.
Afecta a ambos sexos indiscriminadamente.
La enfermedad es más común en los países en desarrollo y entre las poblaciones indígenas del mundo desarrollado, donde todavía es un problema de salud pública y donde la incidencia es de hasta 100 casos por 100,000, mientras que en lugares como Australia o los estados de Europa del Este suele supera los 10 casos por 100,000.
En 2015 provocó 319,400 muertes frente a las 374,000 de 1990.
La mayoría de las muertes ocurren en los países en desarrollo, donde hasta el 12.5 por ciento de los afectados pueden morir cada año.
Actualmente en Italia, gracias al aumento del bienestar socioeconómico, la aparición de esta enfermedad ha disminuido considerablemente a 1 caso por cada 100,000 personas.
Causas de la fiebre reumática
El origen de la enfermedad se encuentra en un patógeno localizado en la garganta que produce faringoamigdalitis: el estreptococo β-hemolítico del grupo A.
Si no se trata adecuadamente, aumenta el riesgo de contraer la enfermedad.
También hay una mayor predisposición familiar en algunos individuos.
Las manifestaciones de la enfermedad se deben a la inflamación del tejido valvular, lo que provoca una disminución de la capacidad de la válvula cardíaca (insuficiencia valvular) y un aumento de la quimiotaxis de los linfocitos hacia ella.
Las causas hay que buscarlas en un trastorno de tipo autoinmune: estados recurrentes y frecuentes de faringoamigdalitis conducen a una sensibilización del sujeto frente a moléculas antigénicas portadas por Streptococcus, lo que conduce a una reacción cruzada frente a epítopos comunes, del propio, a nivel cardiaco. , localización de articulaciones y vasos sanguíneos.
Es decir, los anticuerpos, especialmente IgG producidos contra antígenos portados por la bacteria, también interactúan con moléculas que son estructuralmente similares a los antígenos bacterianos, causando daños incluso irreversibles.
Los factores de riesgo
Debido a su genética, algunas personas tienen más probabilidades de contraer la enfermedad cuando se exponen a la bacteria que otras.
Otros factores de riesgo, además de la familiaridad, incluyen:
- nivel socioeconómico bajo,
- desnutrición por defecto,
- baja higiene,
- pobreza,
- frecuentes infecciones respiratorias.
Síntomas y signos
Los signos y síntomas incluyen fiebre, múltiples articulaciones dolorosas, movimientos musculares involuntarios y, ocasionalmente, una erupción característica que no pica conocida como 'eritema marginado'.
Otros síntomas incluyen somnolencia, fatiga, dolor abdominal, anorexia y epistaxis ("hemorragias nasales" que se encuentran en el 4% de los niños).
Los datos sobre síntomas y signos clínicos fueron compilados por primera vez en 1944 por Jones TD y posteriormente fueron revisados por otros grupos.
Así, se desarrollaron los criterios mayores y menores necesarios para hacer diagnósticos, los cuales deben soportar 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores para ser válidos; en esta última posibilidad, estos criterios deben ir acompañados de la demostración de una infección estreptocócica reciente, que también puede demostrarse mediante un hisopado faríngeo, o un título antiestreptolisina positivo.
Criterios principales
- Cardiopatía reumática (endocarditis, miocarditis, pericarditis, identificable en el 50% de los casos) asociada muy a menudo a la aparición de soplos cardíacos (por insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral), con diversas formas, en las más graves puede conducir a la muerte del paciente
- La corea de Sydenham (10% en niños), una vez llamada danza de San Vito, ocurre tarde, incluso meses después del inicio de la enfermedad, y lleva al paciente a realizar movimientos involuntarios.
- Eritema marginado, que rara vez ocurre en el tronco y no pica.
- Poliartritis, una artritis de carácter migratorio que afecta mayoritariamente a las grandes articulaciones (rodillas, tobillos, hombros, etc.), siendo la manifestación más frecuente (70%). Responde bien a los salicilatos pero prolonga su duración un par de semanas si no se trata.
- Los nódulos subcutáneos (o nódulos reumáticos de Meynet), pequeños (que varían en volumen desde una lenteja hasta una avellana), que se localizan en las superficies extensoras de las articulaciones, son móviles, no dolorosos y transitorios.
- El acrónimo JONES se utiliza para recordar estos criterios y deriva de las iniciales de las palabras inglesas: Joints (articulaciones, poliartritis), O (donde la 'O' representa el corazón, indicando así carditis), Nodules (nódulos cutáneos), Erythema marginatum (eritema marginado), corea de Sydenham (corea de Sydenham).
Criterios menores
- fiebre,
- artralgia,
- VSG elevada,
- PCR positividad,
- Alargamiento del tracto PR en el ECG,
- episodio previo de fiebre reumática.
Fiebre reumática, diagnóstico
Los principales criterios de Jones siguen siendo válidos, aunque se modifican y actualizan con mucha frecuencia.
Las pruebas útiles para la diagnosis son:
- análisis de sangre, donde la ESR parece elevada;
- electrocardiograma, donde se encuentran ciertas arritmias o bloqueos de conducción (bloqueo auriculoventricular de primer grado);
- radiografía de pecho;
- ecocardiografía con doppler color, que muestra insuficiencia de una de las válvulas del corazón, especialmente la mitral y la aórtica;
- biopsia endomiocárdica;
- frotis faríngeo (que muestra infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A);
- buscar anticuerpos contra antígenos estreptocócicos (título de antiestreptolisina).
El diagnóstico diferencial surge en relación con:
- endocarditis infecciosa;
- Artritis Reumatoide;
- artritis septica;
- hepatitis B;
- rubéola
Terapias
El manejo de la fiebre reumática está dirigido a reducir la inflamación con medicamentos antiinflamatorios como la aspirina o los corticoides.
Además del reposo obligatorio y la dieta controlada en caso de carditis, también se proporciona terapia farmacológica y, en casos graves, terapia quirúrgica.
Para combatir la infección se utiliza la penicilina V o G, que se debe tomar durante al menos 10 días.
La profilaxis primaria sirve para evitar las complicaciones de la faringoamigdalitis y prevenir la enfermedad reumática.
Otras drogas:
- eritromicina, 250 mg, cada 6 horas, siempre durante 10 días
- prednisona, 40-60 mg (si hay carditis)
- Penicilina: fenoximetilpenicilina 250 mg (a administrar cada 6 horas).
Sólo en determinados casos, los más graves, es necesario el recambio valvular quirúrgico, mientras que la cirugía reparadora no siempre proporciona resultados positivos.
Vacune
Actualmente no hay ninguna vacuna disponible para proteger contra la infección por S. pyogenes, aunque se están realizando investigaciones para desarrollar una.
Las dificultades para desarrollar una vacuna incluyen la amplia variedad de cepas de S. pyogenes presentes en el medio ambiente y la gran cantidad de tiempo y personas que se necesitarán para realizar las pruebas adecuadas de seguridad y eficacia de la vacuna.
Complicaciones
Algunos pacientes desarrollan carditis significativa que se manifiesta como insuficiencia cardíaca congestiva.
Esto requiere el tratamiento habitual para la insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA, diuréticos, bloqueadores beta y digoxina. A diferencia de la insuficiencia cardíaca típica, la insuficiencia cardíaca reumática responde bien a los corticosteroides.
Pronóstico
El pronóstico es positivo en casi todos los casos dentro de los dos meses posteriores al inicio. Los síntomas retroceden hasta que desaparecen.
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