La guía rápida y sucia para la evaluación pediátrica
La importancia de la valoración pediátrica: aunque los niños representan solo un pequeño porcentaje de las urgencias prehospitalarias, suponen un reto especial para los profesionales de los SEM; tanto el paciente como la tripulación sufren estrés emocional extremo y ansiedad, en muchos casos
No son "mini-adultos", por lo que su anatomía y fisiología, incluidas las vías respiratorias, la respiración, la circulación, los músculos y el sistema esquelético, merecen una consideración especial, ya que difieren enormemente de un adulto.
Los órganos internos están más cerca y más apretados entre sí en los niños que en los adultos, y esto hace que los niños corran un mayor riesgo de lesiones traumáticas debido a los "espacios reducidos".
La reacción al dolor/enfermedad y las capacidades para manejarlo en los niños es diferente dependiendo de sus etapas de desarrollo.
Etapas de desarrollo y evaluación pediátrica
Bebés: 1-12 meses
Entre los 4 y los 6 meses, la mayoría de los bebés han duplicado su peso al nacer; triplicándolo a los 12 meses.
En el primer año, los bebés generalmente pueden caminar y su corazón se duplica en tamaño, la frecuencia cardíaca se vuelve más lenta y la presión arterial comienza a aumentar.
Las enfermedades comunes generalmente afectarán las vías respiratorias, gastrointestinales y del SNC, y se manifestarán como:
- nausea
– Vómitos
– Deshidratación
– Convulsiones
– Meningitis
– SMSL
Niños pequeños: 1-3 años
La masa muscular y la densidad ósea aumentan durante la etapa de los niños pequeños, normalmente ganando 2 kg (5 lbs) cada año.
A los 2 años, el sistema nervioso está completamente desarrollado y funcionando.
La mayoría son capaces de controlar el control voluntario de las deposiciones urinarias o intestinales.
Las habilidades básicas del lenguaje normalmente se desarrollan a los 3 años.
Empiezan a notar la diferencia entre macho y hembra.
Las enfermedades comunes que afectan a los niños pequeños:
- Dificultad respiratoria
- asma
- Bronquiolitis
– grupa
- nausea
– Vómitos
- Diarrea
– Deshidratación
- Convulsión febril
Septicemia
– Meningitis
Edad preescolar: 4-5 años
Durante los años preescolares, los niños experimentan avances en las habilidades motoras gruesas y finas. Las enfermedades son similares a las condiciones mencionadas para los niños de 1 a 3 años, pero es más probable que este grupo de edad se meta en problemas.
Este problema incluye caídas, quemaduras, laceraciones y envenenamientos accidentales.
Los preescolares son curiosos y tienen ganas de explorar, pero no tienen idea del peligro hasta que es demasiado tarde.
Edad escolar: 6-12 años
El crecimiento de los niños en edad escolar es más lento y constante que el de los niños en edad preescolar.
La mayoría de los niños a esta edad aumentan más de 3 libras. y crece 2.5 pulgadas por año.
La mayoría de las enfermedades son virales y las lesiones son más comunes debido a su mayor independencia y actividad.
Adolescente: 13-18 años
Durante la adolescencia, ocurre la etapa final de cambio en el crecimiento y desarrollo.
Los órganos aumentan rápidamente de tamaño y la química de la sangre es similar a la de un adulto.
Evaluación pediátrica: revisión de anatomía y fisiología
Cabeza
Lo más importante a tener en cuenta al tratar a un niño es que las diferencias entre los bebés y los niños los diferencian del paciente adulto, por lo que a menudo se recomienda una revisión de la anatomía.
La cabeza de un niño es proporcionalmente más grande que la de los adultos, representando el 25% del peso corporal total, especialmente en los recién nacidos.
Los niños tienen una región occipital más grande y una cara más pequeña en comparación con el tamaño total de la cabeza.
Debido a esta diferencia relativa de tamaño, un alto porcentaje de los traumatismos en los niños afecta a la cabeza y la cara.
Cuando usas espinal inmovilización para un niño <3 años, puede estar indicado colocar un pequeño acolchado debajo de los hombros del paciente para mantener una alineación neutral y natural.
Una sábana doblada colocada debajo del occipucio de un niño gravemente enfermo >3 años o debajo de los hombros si el niño tiene <3 años, puede ayudar a establecer una posición de olfateo necesaria para mantener una vía aérea adecuada.
Para adaptarse al crecimiento normal del cerebro de un bebé, la fontanela anterior permanece abierta y vulnerable a lesiones durante 9 a 18 meses después del nacimiento.
La fontanela anterior suele estar nivelada o ligeramente por debajo de la superficie del cráneo.
Una fontanela abultada o tensa indica un posible aumento de la PIC.
Una fontanela hundida que está hundida, sugiere deshidratación en el lactante.
Los profesionales de EMS deben evaluar la fontanela anterior en bebés y niños pequeños que están enfermos o lesionados.
Esto se evalúa mejor en una posición sentada erguida cuando el niño está tranquilo y no llora.
Aerovía
Las estructuras de las vías respiratorias de los niños son más estrechas y mucho menos estables que las de los adultos.
Esto naturalmente hace que las vías respiratorias sean más vulnerables a la obstrucción por secreciones, obstrucción o inflamación.
Además, la laringe es más alta (al nivel de C3-C4), más anterior, extendiéndose hacia la faringe.
El cartílago traqueal es más pequeño en longitud/diámetro y está bifurcado a un nivel más alto que en los adultos.
El cartílago cricoides es la parte más estrecha de las vías respiratorias de un niño pequeño.
Proporcionalmente, la mandíbula es más pequeña y la lengua es más grande, lo que aumenta la probabilidad de una obstrucción por la lengua en un niño inconsciente.
La epiglotis tiene forma de omega y se extiende hacia las vías respiratorias en un ángulo de 45°.
Los pliegues epiglóticos son más blandos y se vuelven “flojos”, lo que también causa obstrucción.
Evitar la hiperflexión o hiperextensión de la mano del paciente. cuello para evitar la oclusión de la vía aérea.
Puede estar indicado modificar las técnicas de intubación traqueal para asegurar un toque suave sobre los tejidos blandos de la tráquea, que se lesiona con mucha facilidad.
Usando una hoja recta que levanta la epiglotis, eligiendo un tubo ET de tamaño apropiado y monitoreando constantemente las vías respiratorias para la colocación adecuada del tubo.
Nota: Los bebés durante el primer mes de vida son principalmente respiradores nasales. La mucosidad y las secreciones en las narinas pueden ser suficientes para causar una obstrucción significativa.
Pecho y Pulmones
En bebés y niños pequeños, el soporte principal de la pared torácica proviene de los músculos inmaduros que se fatigan con facilidad, en lugar de los huesos.
El uso de estos músculos para respirar también requiere una tasa metabólica y de consumo de O2 más alta que la de los niños mayores y los adultos, lo que provoca una acumulación de ácido láctico en la sangre del niño.
Las costillas de un niño son más flexibles y se colocan horizontalmente, y el mediastino es más móvil, lo que ofrece menos protección de la pared torácica a los órganos internos dentro de la cavidad torácica.
El tejido pulmonar de los niños es muy frágil, por ello y por la limitada protección que ofrece la caja torácica en desarrollo, las contusiones pulmonares por traumatismos y el neumotórax por barotraumatismos son frecuentes en este grupo etario.
La pared torácica delgada permite auscultar fácilmente los sonidos respiratorios, lo que dificulta la evaluación de los sonidos respiratorios adecuados y la confirmación de la colocación del tubo ET en el campo.
Es una buena idea evaluar las regiones axilares, así como las ubicaciones anteriores y posteriores en estos pacientes.
Nota: Al evaluar a un paciente pediátrico que sufrió un traumatismo grave, es importante recordar que los bebés y los niños son respiradores diafragmáticos, lo que significa que la distensión gástrica es común.
Abdomen
Al igual que la pared torácica, los músculos inmaduros de la región abdominal ofrecen poca protección a los órganos ya firmemente encerrados dentro del abdomen.
El hígado y el bazo son proporcionalmente más grandes y más vascularizados que en los adultos.
Esto lleva a la posibilidad de que se dañen múltiples órganos en caso de un traumatismo abdominal importante.
Extremidades
Los huesos de los niños son más blandos y porosos hasta que llegan a la adolescencia.
A medida que maduran los huesos largos, las hormonas actúan sobre el cartílago, reemplazando el cartílago (más blando) con hueso (más duro).
La placa epifisaria (placa de crecimiento) se alarga a medida que se desarrollan los huesos; volviéndose más grueso a medida que se agregan nuevas capas sobre capas viejas.
Debido al potencial de fractura, cualquier esguince, distensión y contusión ósea debe tratarse como si fuera una fractura completa.
Deben manejarse con inmovilización completa de las extremidades y reevaluación del síndrome premenstrual con frecuencia.
Además, los paramédicos deben extremar las precauciones al insertar una aguja IO.
La inserción incorrecta puede causar problemas de crecimiento para el niño en los años venideros.
Piel
La piel de los niños es más delgada pero más elástica que la de los adultos y tiene menos grasa SQ.
Un niño tiene una relación más grande entre el área de superficie corporal y la masa corporal.
Estos factores deben ser considerados cuando ocurre una lesión o están presentes factores ambientales (Frío-hipotermia; Calor-Hipertermia; Sol-Quemaduras solares).
Sistema respiratorio
El volumen corriente de lactantes y niños pequeños es mucho menor que el de adolescentes y adultos, pero los requisitos metabólicos para la respiración normal son aproximadamente el doble, con una capacidad residual menor.
Debido a estos factores, la hipoxia puede desarrollarse y se desarrollará rápidamente.
Sistema Cardiovascular
El gasto cardíaco depende de la frecuencia en lactantes y niños pequeños; lo que significa que cuanto más rápido es el ritmo cardíaco, mayor es el gasto cardíaco.
Estos pacientes no pueden aumentar la contractibilidad o el volumen sistólico.
El volumen de sangre circulante es proporcionalmente mayor que el de los adultos, pero el volumen de sangre absoluto general es menor.
La capacidad de vasoconstricción de los vasos ayuda a mantener una PA viable durante mucho más tiempo que en los adultos.
La hipotensión es un signo muy tardío de shock en un paciente pediátrico.
Por lo tanto, la evaluación del shock debe basarse en los signos clínicos de perfusión tisular adecuada (es decir, LOC, color de la piel, relleno del capuchón).
Sin embargo, se requiere una intervención temprana para evitar un shock irreversible o descompensado.
Las consideraciones especiales incluyen:
- La reserva cardiovascular pediátrica es vigorosa pero limitada.
- La pérdida de una pequeña cantidad de sangre/líquido puede causar un shock
- Un niño puede ocultar los signos de shock y puede estar en shock con signos vitales normales.
- La bradicardia a menudo es causada por hipoxia.
Nota: El personal de EMS debe sospechar shock en cualquier niño enfermo/lesionado que tenga taquicardia y evidencia de disminución de la perfusión tisular.
Sistema nervioso
El tejido neural es frágil; sistema nervioso se desarrolla a lo largo de la infancia.
Además, las fontanelas anterior y posterior permanecen abiertas durante un tiempo.
Por lo tanto, las lesiones en la cabeza que involucran TBI pueden ser devastadoras para el bebé o el niño pequeño.
El niño tiene la ventaja de una protección superior del cerebro y la médula espinal contra el columna vertebral y cráneo.
Diferencias metabólicas entre adultos y niños: las peculiaridades de la valoración pediátrica
La forma en que los niños y los adultos gastan energía es diferente en muchos aspectos.
Por ejemplo, los bebés/niños tienen un almacenamiento limitado de glucógeno y glucosa.
Sus niveles de glucosa en sangre pueden caer drásticamente en respuesta a una enfermedad/lesión, con o sin antecedentes de diabetes mellitus.
Los pacientes pediátricos pueden perder una cantidad significativa de líquido a causa de los vómitos y la diarrea, lo que los hace muy propensos a la deshidratación.
Debido al aumento de la superficie de la piel, el paciente pediátrico es susceptible a la hipotermia/hipertermia.
Por todas estas razones, es importante evaluar los niveles de azúcar en la sangre y prevenir la hipotermia manteniéndolos calientes en todos los niños enfermos o lesionados.
La evaluación inicial de un niño debe incluir mirar al paciente e involucrar a los padres en el proceso.
Esto ayuda a mantener la calma y hace que el paciente se sienta más cómodo con la evaluación.
El padre puede ofrecer información valiosa que puede volverse vital en el tratamiento del niño.
Los padres también son la mejor manera de evaluar los gestos normales del niño.
Evaluación pediátrica inicial
La evaluación inicial comienza cuando el profesional de EMS se forma una impresión general del paciente.
La evaluación debe centrarse en los detalles más valiosos de la situación, para determinar si existe una amenaza para la vida.
El triángulo de evaluación pediátrica es un paradigma que se puede utilizar para evaluar rápidamente a un niño (así como a los adultos, pero esa es otra historia para otro día) y el potencial de intervenciones inmediatas.
El triángulo tiene 3 componentes:
- Aspecto del estado mental y tono muscular
- Trabajo de respiración incluyendo ritmo y esfuerzo
- Circulación; evaluar el color/condición de la piel
Nota: si la condición del niño es urgente, concéntrese en lo básico (circulación, vía aérea, respiración), estabilización y transporte rápido pero seguro.
Función vital
La AVPU escala que evalúa, estado de alerta, respuesta del paciente a estímulos verbales, estímulos dolorosos, o falta de respuesta o la modificada Escala de coma de Glasgow.
Vía aérea y respiración
Las vías respiratorias del niño deben estar permeables y la respiración debe continuar con una elevación y descenso adecuados de la pared torácica.
Los signos y síntomas de dificultad respiratoria incluyen los siguientes:
- Sonidos respiratorios anormales/ausentes
- bradipnea/taquipnea
- gruñidos
- moviendo la cabeza
- Patrones irregulares de respiración.
- Aleteo nasal
- Uso de músculos accesorios
Circulación
Evaluar la circulación pediátrica comparando la fuerza y calidad de los pulsos central y periférico, midiendo la PA (principalmente pts >3), evaluando color de piel, temperatura, cap. recarga y turgencia de la piel.
Evaluar la presencia de hemorragia potencialmente mortal y controlarla.
Historia enfocada
La fase de transición se utiliza para permitir que el niño se familiarice más con la tripulación y equipo, manteniendo conversaciones y permitiéndoles tocar y jugar con cosas que no les hagan daño; es decir, estetoscopio.
Esto solo es apropiado si el paciente está consciente, alerta y no crítico.
Si el paciente está crítico o inconsciente; todas las intervenciones deben realizarse mientras se proporciona un transporte rápido y seguro a una instalación adecuada.
Obtener el historial de un bebé, un niño pequeño o un niño en edad preescolar es casi imposible.
El EMT debe obtener información confiable del cuidador/padre. Los adolescentes en edad escolar pueden responder y proporcionar la mayor parte de la información necesaria por sí mismos.
La historia enfocada en un paciente pediátrico se puede obtener usando partes apropiadas para la edad de los métodos SAMPLE y OPQRST.
Los elementos importantes de la historia enfocada incluyen:
- Queja principal
- Naturaleza de la enfermedad/lesión
- Duración de la enfermedad/lesión
- Última comida
- Fiebre
- Cambios de comportamiento.
- Vómitos/diarrea
- Frecuencia urinaria
- Medicamentos/Alergias
- Medicamentos recetados/de venta libre en la última semana
- Cualquier alergia conocida a medicamentos
- Historial médico
- Cualquier estadía en el hospital
- atención médica
- Enfermedad crónica
Examen físico detallado
El examen físico en niños debe comenzar de pies a cabeza en niños mayores.
Sin embargo, el examen debe realizarse de pies a cabeza en niños más pequeños, normalmente < 2 años.
Dependiendo de la condición del niño, la siguiente evaluación puede ser apropiada:
- Alumnos: comprobar si hay redondez y reactividad a la luz.
- Llenado capilar: más preciso en niños menores de 6 años (<2 segundos es normal)
- Hidratación: turgencia de la piel >3 segundos para volver, lágrimas presentes, fontanela hundida indica deshidratación
Nota: Al evaluar a un niño que está enfermo, es importante notar la presencia o ausencia de fiebre, náuseas, vómitos, diarrea y frecuencia urinaria.
Si el tiempo lo permite y el estado del paciente es potencialmente grave, la monitorización de los signos vitales del paciente puede proporcionar información valiosa. Ejemplos incluyen:
- Saturación de oxígeno en sangre (SpO2)
- Valoración de la PA (>3 años a menos que el comando médico lo solicite)
- Temperatura corporal
- ECG (enfermo crítico/lesionado)
Evaluación continua
La evaluación continua debe considerarse adecuada para todos los pacientes, pero especialmente para los pediátricos y se realiza durante todo el transporte del paciente.
El propósito es monitorear al paciente para detectar cambios en:
- Esfuerzo respiratorio
- Temperatura/color de la piel
- Estado mental
- Signos vitales.
Hay una serie de recursos y ayudas pediátricas en el mercado que desglosan la mayoría de los medicamentos y tratamientos pediátricos comunes.
La cinta de Broselow es el sistema más utilizado para calcular las dosis de fármacos y líquidos.
El estado del paciente, incluidos los signos vitales, debe evaluarse cada 15 minutos en un niño estable y cada 5 minutos si el paciente está gravemente enfermo o lesionado. Los profesionales de EMS deben ser capaces de identificar todas y cada una de las amenazas inmediatas o potenciales para la vida de un niño.
Obtener una historia clínica y un examen físico confiables en un paciente pediátrico puede ser un desafío en el mejor de los casos, y las tácticas de comunicación son ciertamente importantes para su éxito.
Existen varios programas de certificación de la AHA para el tratamiento adecuado de pacientes pediátricos, incluidos PALS, PTLS y muchos otros.
Lo ayudarán a mantenerse alerta y listo para enfrentar los diversos desafíos del manejo de cualquier paciente pediátrico.
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