Manejo del dolor en el paciente pediátrico: ¿cómo abordar a los niños lesionados o adoloridos?

By cristiano antonino On 20 de marzo, 2022

Manejo del dolor con niños: el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que surge del daño tisular real o potencial

La evaluación y el tratamiento del dolor en el niño con lesiones agudas es un desafío en el contexto de múltiples factores que afectan la presentación del paciente y las prioridades de tratamiento contrapuestas.

Sin embargo, el dolor no tratado o tratado de forma insuficiente después de un trauma conduce a complicaciones, como hipoventilación, reducción de la oxigenación, aumento de la respuesta al estrés, aumento del gasto cardiovascular y tensión y rigidez muscular. El dolor también interfiere con el sueño, el descanso y la curación.

Evaluación del dolor en niños lesionados

La evaluación del dolor en el niño lesionado es difícil. En pacientes más jóvenes, el dolor y angustia podría ser indistinguible.

Es posible que los niños traumatizados y con lesiones agudas no cooperen con la evaluación del dolor, especialmente en ausencia de un padre o tutor. Intoxicación, collar inmovilización, la lesión en la cabeza y la necesidad de ventilación pueden complicar aún más la evaluación del dolor.

Se debe buscar el autoinforme del dolor, pero es posible que no siempre se pueda lograr por las razones anteriores o simplemente debido a la etapa de desarrollo.

Independientemente del enfoque elegido, es importante:

Sea sistemático;
Elija una herramienta de evaluación del dolor apropiada para el desarrollo;
Documente los hallazgos, actúe y reevalúe.

La evaluación regular del dolor se asocia con un mejor manejo del dolor y una mayor satisfacción de los pacientes, las familias y los profesionales de la salud.

El uso consistente y la familiaridad del personal con una herramienta de evaluación elegida dentro de los centros individuales es clave para el manejo exitoso del dolor, junto con la reevaluación después de la intervención analgésica.

Enfermedad de los niños. Little Baby conectando un tubo intravenoso a la mano del paciente en la cama del hospital. Bebé enfermo y llorando por mamá

Herramientas de evaluación del dolor en niños

Existen muchos tipos diferentes de herramientas de evaluación del dolor, y se analizan por separado a continuación.
Idealmente, las herramientas de dolor utilizadas deben tener un número común para la coherencia y la claridad (por ejemplo, todo de 10).
Para obtener los mejores resultados de las herramientas de evaluación del dolor, deben explicárselas al niño en lugar de simplemente mostrárselas, y debe esperarse una respuesta, por ejemplo, “Esta es una manera de que me digas cuánto dolor tienes. Muestra desde ningún dolor hasta mucho dolor. ¿Puedes mostrarme cuánto dolor tienes en este momento? producirá mejores resultados que "¿Cuál es su puntaje de dolor?"

Autoinforme o escala de calificación numérica

Para niños mayores de 7 años, que sean verbales y numéricos
Pregúntele al niño si tiene algún dolor.
Explique la escala y pídale al niño que califique la gravedad de su dolor.

El uso de escalas de calificación numérica o el autoinforme es más difícil durante los episodios de dolor agudo intenso. En su lugar, intente preguntar: "¿No tiene dolor, tiene un poco de dolor o mucho dolor?" o use una escala de caras o comportamiento del dolor.

*Usado con permiso de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) de EE. UU., sucesora de la Agencia para la Política e Investigación de la Atención Médica (AHCPR).

Punto práctico: mostrarle al niño una escala de calificación numérica (0-10, donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor) hará que esto sea más fácil que si el niño tuviera que imaginar una escala.

Escala de dolor de rostros en niños

Para niños verbales de 4 a 12 años
Pregúntele al niño si tiene algún dolor.
Explique la escala y pídale al niño que califique la gravedad de su dolor.

Punto práctico: los niños mayores que tienen menos habilidades numéricas pueden preferir usar una escala de dolor de caras en lugar de una escala numérica.

Los niños menores de 3 años rara vez pueden usar escalas faciales, pero muchos niños pequeños aún pueden dar un informe básico de "un poco de dolor" o "duele mucho".

escala de dolor conductual

Para niños que no pueden autoinformarse
La escala FLACC se recomienda para la evaluación del dolor en niños pequeños con dolor agudo

Escala FLACC

Cada categoría (cara, piernas, actividad, llanto, consolabilidad) se puntúa por separado en una escala de 0 a 2, para una puntuación total entre 0 y 10.

Punto práctico: La escala FLACC también es una herramienta útil para los niños mayores que no pueden autoinformarse, como los niños con deterioro cognitivo o discapacidad intelectual. Los cuidadores también pueden proporcionar información valiosa en la evaluación de estos pacientes.

Las herramientas de evaluación del dolor de los niños (FPS-R, escala de calificación numérica y FLACC) están disponibles en RCH en pequeñas tarjetas laminadas de color rosa que caben en el personal.

Signos fisiológicos de dolor en niños.

Los signos fisiológicos de dolor pueden verse solo brevemente después del inicio o empeoramiento del dolor y pueden volver rápidamente a la normalidad.

Algunos de estos signos incluyen: taquicardia, hipertensión, taquipnea, sudoración, pupilas dilatadas, sudoración y cambios en el color de la piel.

En el contexto del trauma, estos signos fisiológicos pueden deberse a muchas causas distintas del dolor, como shock, hipovolemia, ansiedad, miedo o ira.

Punto práctico: Los signos fisiológicos [G1] son más útiles para evaluar el dolor procedimental, donde existe una relación obvia en el tiempo entre el estímulo doloroso y los cambios observados.

La ausencia de estos signos NO significa que el niño no tenga dolor.

Manejo del dolor en niños: aporte de los padres

Pregúntele al padre o cuidador sobre las respuestas y el comportamiento de su hijo.

Tus preguntas:

¿Cómo se comporta normalmente su hijo?
¿Qué tipo de temperamento tiene su hijo?
¿Cómo suele responder su hijo al dolor oa las situaciones estresantes?
¿Crees que tu hijo tiene dolor? ¿Cuánto cuesta?

Es importante reconocer que es posible que algunos padres o cuidadores nunca antes hayan visto a su hijo experimentar un dolor intenso, por lo que es posible que no reconozcan los signos.

Se ha demostrado científicamente que los cuidadores y el personal médico subrayan el dolor en comparación con la puntuación individual del niño.

Los padres también pueden subestimar el dolor de su hijo debido a otros factores: miedo a los opioides, no querer que su hijo tenga ninguna droga, sus propios sentimientos, experiencias pasadas con el dolor y el manejo del dolor, querer que su hijo sea valiente o alivio porque usted se preocupa por usted. para su hijo.

Manejo del dolor en niños lesionados

El manejo del dolor en el entorno del trauma debe integrarse al enfoque sistemático descrito en este manual.

En el caso de trauma moderado a severo, donde los hallazgos de la encuesta primaria exigen acceso intravenoso, los opioides intravenosos serán el método analgésico de elección.

En estos pacientes también se puede utilizar la vía intraósea.

Se deben utilizar analgésicos no opioides por su efecto ahorrador de opioides.

El paracetamol debe administrarse por vía oral a pacientes conscientes y estables; la formulación IV se puede utilizar en pacientes con lesiones graves.

Los AINE están contraindicados en traumatismos agudos de moderados a graves, ya que su uso puede provocar disfunción plaquetaria e insuficiencia renal si el flujo sanguíneo renal está comprometido.

Sin embargo, se puede administrar ibuprofeno por vía oral si no hay riesgo de hemorragia o lesión renal potencial.

Principios del manejo del dolor

Los principios generales del manejo del dolor en niños, según las directrices de la OMS (2012)[3], son los siguientes:

– Utilizar tratamientos analgésicos en dos pasos según el nivel de intensidad del dolor del niño:

para el dolor leve utilizar paracetamol e ibuprofeno como primeras opciones
para el dolor moderado a severo, se debe considerar un opioide

– Tratar el dolor a intervalos regulares:

los niños deben recibir analgesia regular para el dolor persistente, a diferencia de la administración "según sea necesario"
Deben estar disponibles “dosis de rescate” para el dolor intermitente e irruptivo.

– Tratar el dolor por la vía adecuada:

los analgésicos deben administrarse a los niños por la vía más sencilla, eficaz y menos dolorosa
cuando no se requiere acceso intravenoso pero el paciente experimenta dolor intenso, como en el caso de una lesión aislada en una extremidad, el fentanilo intranasal es una buena alternativa a la morfina intravenosa
Las inyecciones IM NO se recomiendan para la analgesia después de un trauma (administración dolorosa y absorción variable en compromiso hemodinámico)

– Adapte el tratamiento del dolor a cada niño en particular:

Los analgésicos opioides deben titularse de forma individual ya que no existe una dosis correcta predecible o máxima.
usar otros métodos de reducción del dolor adaptados a una lesión específica (consulte la sección Analgesia para situaciones específicas a continuación)
utilizar métodos no farmacológicos como la distracción (ver Cómo ayudar a los niños con el dolor)

Administrar opioides de manera segura

Los opiáceos parenterales son el estándar de oro para el tratamiento del dolor en traumatismos de moderados a graves.

La morfina es la opción de primera línea más común, ya que está fácilmente disponible.

Los pacientes pueden haber recibido opioides durante la atención prehospitalaria y es posible que se ajusten las dosis adicionales.

Administración de opioides por bolo intravenoso:

Garantiza un inicio rápido del efecto, en 5-10 minutos
Es la mejor ruta para el alivio rápido del dolor, particularmente después de un traumatismo.
Para administrar, divida la dosis y administre en incrementos, titulando al efecto.
Ajuste la dosis si ya se han administrado sedantes, ya que pueden precipitar la depresión respiratoria.
Administre con precaución si tiene presión arterial baja, hipovolemia o shock, pero NO suspenda.

Administrar opioides por vía intranasal

Tiene un inicio de efecto similar a la vía intravenosa.
Es la mejor ruta si no hay una cánula IV, pero requiere más cooperación del paciente
Es menos fácilmente valorable que por vía IV

Seguimiento tras la administración de opioides:

Incluye las siguientes observaciones:

Nivel de sedación (un signo temprano de depresión del sistema nervioso central)
Frecuencia respiratoria: frecuencia, profundidad y esfuerzo +/- saturaciones de O2, teniendo en cuenta que la depresión respiratoria es un signo tardío
La frecuencia cardíaca
Puntuación del dolor

Punto práctico: si el paciente todavía tiene dolor después de recibir una dosis de carga, asumiendo que no hay compromiso de las vías respiratorias o un nivel de conciencia reducido, se pueden ajustar más opioides intravenosos. Deben administrarse dosis adicionales de morfina a intervalos de no menos de 10 minutos, utilizando el 10-20% de la dosis de carga. La carga repetida puede estar indicada si el dolor es intenso.

Manejo de la depresión respiratoria inducida por opioides (OIRD) o deterioro ventilatorio (OIVI)

Si la respiración está deprimida:

Deje de administrar opioides
Estimular al paciente (agitar suavemente, llamar por su nombre, pedir que respire)
Administrar oxígeno
Si es necesario, administre dosis bajas de naloxona (Narcan): 2 mcg/kg (máximo 100 mcg)

Si el paciente no puede ser despertado o tiene apnea después de los opioides:

Administrar una dosis de reanimación de naloxona (Narcan): 10 mcg/kg IV (máx. 400 mcg)
Se puede repetir una vez después de 2 minutos (máx. 800 mcg)
Vigilar al paciente de cerca
Es posible que deba repetirse cada 20 a 60 minutos debido a la corta duración de la acción de la naloxona

Otros agentes

– Ketamina

Analgesia para situaciones específicas

Inserción intravenosa/venopunción

EMLA o gel de ametocaína antes del procedimiento (consulte la tabla anterior), si el tiempo lo permite
El dispositivo Coolsense (donde esté disponible) enfría la piel y es efectivo a los pocos minutos de la aplicación

Examen de la vista

Gotas de ametocaína al 0.5 % (+/- ciclopléjico para reducir el espasmo del iris)

Nasofaringe

Aerosol de cofenilcaína o aerosol de lignocaína

Catéteres urinarios permanentes

Gel de lidocaína (masculino Y femenino)

Heridas

Infiltración de lidocaína en el sitio

Punto práctico: Reduzca el dolor de la inyección de anestesia local utilizando la aguja más pequeña posible, calentando la solución e inyectando lentamente.

Inserción de drenaje

EMLA o gel de ametocaína antes del procedimiento, si el tiempo lo permite
Infiltración de lidocaína en el sitio
Considere la posibilidad de sedación para procedimientos (consulte la sección de procedimientos a continuación)

fracturas de extremidades

Inmovilizar con férula o tracción
Eleve la extremidad cuando sea posible o encuentre la posición más cómoda
El fentanilo IN proporciona un alivio rápido para el dolor intenso antes o sin acceso intravenoso
Considere realizar un bloqueo del nervio femoral para el fémur fracturado, idealmente usando bupivacaína (p. ej., 1.5 a 2 mg/kg) durante más tiempo.

Quemaduras

Primeros auxilios La instrucción es enfriar el área quemada durante 20 minutos en agua corriente fría. Luego aplique una envoltura de plástico (adhesiva) a la herida quemada para ayudar a la analgesia.
El fentanilo IN o la morfina IV son buenas opciones para proporcionar una analgesia rápida
Considere la posibilidad de sedación de procedimiento (consulte la sección de procedimiento a continuación) para aplicar o cambiar el vendaje

Punto práctico: en el contexto de fracturas y quemaduras circunferenciales, se debe considerar el síndrome compartimental si el dolor y los requerimientos de opiáceos aumentan rápidamente.

Lesión craneal

Evaluar si la presentación se debe al dolor oa la confusión
Considere el paracetamol IV como una intervención de primera línea donde esté disponible y luego titule pequeños incrementos de morfina IV para lograr el efecto.
Tenga especial cuidado con el uso de morfina en caso de hipotensión, hipovolemia, shock y deterioro del estado de conciencia.

Pacientes ventilados

Los pacientes pueden requerir sedación para tolerar el TET
Considere las siguientes infusiones, especialmente si está paralizado:

Morfina 10-40 mcg/kg/h o Fentanilo 0.3-1.2 mcg/kg/h, y

Midazolam 1-4 mcg/kg/min

Manejo no farmacológico del dolor

La siguiente lista describe lo que se puede hacer para ayudar a los niños a manejar su dolor.[4]

Tener un padre u otra persona especial presente. Los niños se sienten más seguros con sus padres allí.
Información simple y precisa sobre lo que está pasando. Explique las cosas lentamente, en partes muy pequeñas y repita tantas veces como sea necesario.
Se debe ayudar a los niños a hacer preguntas y expresar sentimientos.
Darle al niño cierto control sobre el tratamiento. Por ejemplo, un niño que decide si sentarse en un regazo o en un Presidente para una inyección probablemente sentirá menos dolor que un niño que no tiene otra opción.
La respiración profunda y constante puede ayudar a reducir el dolor y permitir que el niño tenga cierto control.
Distraer al niño del dolor. Hablar, los videojuegos, los ejercicios de respiración, hacer burbujas, la televisión, la música, los libros emergentes, leer y que les lean, son todas distracciones.
Use la imaginación del niño para pasar de estar ansioso y asustado a estar relajado y tranquilo. Centrar la atención del niño en una actividad pasada familiar, o contar o leer una historia favorita, puede ayudar.
Use sugerencias para aliviar el dolor, tales como, “Deje que el dolor se escurra hacia abajo y fuera de su cuerpo hacia la cama y se vaya… bueno… eso es todo, déjelo ir”. Use el lenguaje propio del niño y las actividades o experiencias favoritas del niño.
Jugar/hacer el tonto. Los niños se relajan y se olvidan de sus preocupaciones cuando juegan.
La relajación es útil para los adolescentes. La enseñanza especial puede ser impartida por un psicólogo, enfermera u otro profesional de la salud. La relajación puede reducir la ansiedad, las náuseas y vómitos y dolor.
Toque reconfortante. Esto incluye acariciar, envolver, sostener, mecer, acariciar, abrazar y masajear. Los abrazos son el remedio natural para el dolor.
El calor, el frío y la vibración pueden aliviar el dolor. El hielo envuelto en un paño alivia algunas enfermedades y dolores de procedimiento. El calor es útil para el dolor muscular. La vibración, ya sea mediante golpecitos suaves o algún otro método mecánico, puede bloquear el dolor.
Retroalimentación positiva. Recuérdele al niño “lo estás haciendo muy bien” o “casi hemos terminado”.

Cosas que no ayudan con el dolor y pueden empeorarlo[4]:

Mentir a los niños sobre procedimientos dolorosos.
Ridiculizar o burlarse del niño diciendo cosas como “Sólo los bebés lloran”.
Usar agujas como amenaza. Las mentiras y las amenazas enseñan a los niños a desconfiar y tener miedo.
Falso consuelo. Decir que no te dolerá cuando sabes que lo hará.
Tener expectativas muy altas del niño. No es útil tener expectativas tan altas que los niños se sientan estresados por ellas.
Hablar demasiado de los sentimientos. Decir “Sé que estás preocupado/asustado” puede disminuir la capacidad de afrontamiento del niño.
Centrarse demasiado en el dolor o dolor potencial. Decir “realmente dolerá mucho” es una mala idea. En primer lugar, puede que no; en segundo lugar, anima a los niños a esperar lo peor.

SEDACIÓN DE PROCEDIMIENTO

Una vez estabilizados, los pacientes con traumatismos pueden requerir sedación para los procedimientos que se realizarán en situaciones agudas.

Los procedimientos adecuados para la sedación de procedimientos incluyen acceso vascular, reparación de laceraciones, vendajes para quemaduras, inserción de drenaje torácico, reducción de fracturas y extracción de cuerpos extraños.

Óxido nitroso

Se puede utilizar como único agente para procedimientos asociados con el dolor y la ansiedad.
Tiene la ventaja de un efecto de inicio y desaparición rápidos junto con propiedades amnésicas.
Mayor riesgo de complicaciones de las vías respiratorias en niños menores de 2 años
Debe combinarse con un analgésico para realizar procedimientos muy dolorosos
El uso de óxido nitroso al 50-70% de concentración es seguro
Puede provocar la expansión del aire atrapado: evitar en traumatismo torácico (donde existe la posibilidad de neumotórax) y en traumatismo craneoencefálico si existe riesgo de aire intracraneal (neumocefalia).

Ketamina

Potente agente sedante, amnésico, analgésico y anestésico
No reduce el impulso respiratorio en dosis estándar
Mayor riesgo de complicaciones de las vías respiratorias en niños menores de 12 meses
Requiere la presencia de un médico competente en vía aérea
Dosis de carga de 1-1.5 mg/kg IV durante 1-2 min, dosis incrementales adicionales de 0.5 mg/kg IV si la sedación es inadecuada o se necesita una sedación más prolongada

OTRAS CONSIDERACIONES

La necesidad de manejo del dolor en el trauma pediátrico se extiende más allá de la presentación aguda.

Los problemas subagudos a largo plazo relacionados con el dolor incluyen algunos de los siguientes:

Reducción y destete de opioides

Una vez que pueden tolerar la ingesta oral, los pacientes pueden pasar de los opioides parenterales a los orales.
Para la transición a opioides orales, calcule la dosis total equivalente de morfina IV administrada en las últimas 24 horas
Si se administraron más de 0.5 mg/kg/día de equivalente de morfina IV, el 50-80 % de la dosis total se administra como acción prolongada con un opioide de liberación inmediata recetado como rescate. La proporción de morfina encubierta a oral de IV es 3 veces y para convertir a oxicodona oral es 2 veces.
Targin es una formulación de acción prolongada con menos efectos secundarios de estreñimiento (CR Oxycodone en combinación con CR naloxone) y se usa con preferencia a CR Oxycodone =Oxycontin (donde esté disponible).
Los gránulos de MS Contin se utilizan preferentemente cuando la vía de administración es la sonda nasogástrica o nasoyejenal.
Las víctimas de traumatismos graves pueden haber recibido opioides por vía parenteral durante un período prolongado y corren el riesgo de sufrir abstinencia. Estos pacientes deben retirarse de los opioides orales en un 10-20% por día durante 5-10 días.

El dolor neuropático

Las víctimas de traumatismos pueden experimentar dolor neuropático secundario a lesiones nerviosas térmicas o mecánicas.
Los medicamentos antineuropáticos pueden reducir los requerimientos de opiáceos en el dolor nociceptivo y son más efectivos que los opiáceos en el tratamiento del dolor neuropático, como amitriptilina 0.5-2 mg/kg y gabapentinoides, por ejemplo, gabapentina 5-10 mg/kg bd a tds.
Se debe considerar la reducción de la dosis en caso de insuficiencia renal.

Prurito neurogénico

El prurito neurogénico ocurre en el 80-100% de las quemaduras
Las estrategias farmacológicas utilizadas para tratar el prurito en las quemaduras incluyen: antihistamínicos, amitriptilina, tratamientos tópicos como anestésicos locales, avena coloidal, aloe vera e hidratante, ondansetrón y gabapentinoides

Alteración del sueño, ansiedad y depresión.

Los pacientes con trauma tienen un alto riesgo de trastornos del sueño por múltiples razones:

respuesta fisiológica al estrés, angustia psicológica y alteración del sueño por los requisitos de atención
Considere medidas no farmacológicas y farmacológicas para regular el ciclo sueño-vigilia (p. ej., buena higiene del sueño, fototerapia, benzodiacepinas [uso a corto plazo] y melatonina 0.1 mg/kg por la noche, cuando esté disponible)
La ansiedad y la depresión son comunes después de un trauma importante y afectan la experiencia del dolor.
Se pueden prescribir fármacos antidepresivos y se utilizan por sus efectos psicotrópicos y antineuropáticos.

Referencias

Craig KD et al: Cambios en el desarrollo de las expresiones de dolor infantil durante las inyecciones de inmunización. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E, Kellerman J, Siegal S: Problemas de comportamiento en niños con cáncer sometidos a procedimientos médicos: consideraciones de desarrollo. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356.

Pain, Pain Go Away: Ayudando a los niños con dolor. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, segunda edición, 2.

Seguí leyendo

Páginas web

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Servicio de Manejo del Dolor Infantil, RCH, Melbourne.

dolor-pediátrico.ca/ – El Centro de Investigación del Dolor Pediátrico

www.iasp-pain.org/ – Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

Libros/Artículos de Revistas

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM y Zempsky WT. Libro de texto de Oxford de dolor pediátrico. Oxford University Press, Primera edición, 2013. Contiene el capítulo 18 dedicado al manejo del dolor en traumatismos y quemaduras pediátricas con revisión de la literatura y detalles sobre el manejo farmacéutico.

Twycross A, Dowden y Stinson J. Manejo del dolor en niños: una guía clínica para enfermeras y profesionales de la salud. John Wiley & Sons Ltd., Segunda edición, 2014. Manual fácil de usar con un enfoque práctico del dolor pediátrico; incluye capítulos sobre evaluación del dolor, manejo del dolor agudo y de procedimientos.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R y Trinca J. Manejo del dolor agudo: evidencia científica. Colegio de Anestesistas y Facultad de Medicina del Dolor de Australia y Nueva Zelanda, Cuarta edición, 2015. Revisión exhaustiva y actualizada del cuerpo de evidencia en el manejo del dolor agudo, sección completa (Capítulo 9) dedicada al paciente pediátrico, incluidas las herramientas de evaluación, analgésicos, bloqueos e intervenciones no farmacológicas.

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2012. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Directrices internacionales sobre el manejo del dolor en niños, buena descripción general y lectura fácil.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Actualización en el manejo farmacológico de la sedación procedimental en niños. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suplemento 1:S21-35. Revisión reciente de varios agentes y regímenes de sedación de procedimiento para usar en el entorno agudo.