Retinopatía diabética: la importancia del cribado

By cristiano antonino On 14 de diciembre de 2022

La retinopatía diabética es la cuarta causa principal de ceguera en todo el mundo y la principal causa de ceguera en los ancianos en los países industrializados

Se trata por tanto de un problema social relevante, tanto que la Organización Mundial de la Salud la ha incluido en la lista prioritaria de enfermedades prevenibles, dando pautas específicas para su cribado.

De hecho, la importancia del cribado es muy alta: se estima que los pacientes diabéticos que no se someten a un cribado periódico tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar una retinopatía grave.

La principal causa de la retinopatía diabética: la diabetes

Como su nombre lo indica, la causa de la retinopatía diabética es la diabetes, una condición que afecta a más de 415 millones en todo el mundo, un número que se estima aumentará a 642 millones para 2040.

Hay 2 formas de diabetes:

tipo 1 (insulinodependiente, IDDM), que es más típico de una edad más joven;
tipo 2 (no insulinodependiente, NIDDM), que normalmente aparece en la edad adulta.

En cada caso, se trata de una enfermedad crónica y lentamente progresiva que induce complicaciones en varios órganos diana:

principalmente riñones (nefropatía, insuficiencia renal crónica con necesidad de diálisis);
corazón (el riesgo de enfermedad cardiovascular es de 2 a 4 veces mayor en personas con diabetes que en el resto de la población y es responsable de más de la mitad de todas las muertes relacionadas con la diabetes);
sistema nervioso central (neuropatía periférica, fibrilación auricular);
ojo: a nivel ocular, la diabetes trae consecuencias sobre todo en el daño de la retina. Un tercio de todos los diabéticos tienen retinopatía, y la prevalencia de formas diabéticas de retinopatía que deterioran la agudeza visual es del 7.9 por ciento.

Factores de riesgo para la progresión de la retinopatía diabética

Los principales factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética son:

edad avanzada
duración de la diabetes (antes de los 5 años de enfermedad, la retinopatía diabética tiene una prevalencia insignificante, para llegar a más del 60 % de los pacientes después de 20 años de enfermedad en la diabetes tipo 2, alcanzando picos del 97 % en la diabetes tipo 1);
mala compensación glucémica;
hipertensión concomitante;
determinadas etapas de la vida, como el embarazo y la pubertad, ya que están sujetas a cambios hormonales relacionados con el aumento de la resistencia insulinémica.

Entre estos factores de riesgo, la compensación glucémica es el más importante: mantener un buen control glucémico (hemoglobina glicosilada inferior a 7) de hecho reduce el riesgo de desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.

¿Qué es la retinopatía diabética?

En cuanto al mecanismo de acción, la retinopatía diabética es una enfermedad neurovascular: afecta a las células neuronales y endoteliales de la retina.

El daño a estas células conduce a:

cierre de vasos capilares con isquemia retiniana que comienza en la parte periférica de la retina y se extiende hacia el centro (mácula);
acumulación de líquido en la región central de la propia retina (edema macular).

Complicaciones

La isquemia progresiva da lugar a la formación de neovasos, que pueden sangrar y causar una hemorragia intraocular (llamada hemovítreo), lo que provoca una pérdida aguda de la visión.

A veces, este evento se resuelve con la reabsorción espontánea de la sangre; otras veces es necesaria la extirpación quirúrgica de la hemorragia vítrea mediante vitrectomía.

Con el tiempo, los neovasos no tratados se vuelven fibróticos y pueden provocar un desprendimiento de retina, una complicación grave que provoca una disminución abrupta de la visión y requiere una cirugía de emergencia compleja, a menudo seguida de una recuperación fallida o parcial de la visión.

Estos vasos también pueden crecer en la superficie del iris (la parte coloreada del ojo) y dar lugar a cuadros de rubeosis del iris (presencia de capilares en el iris) y al llamado glaucoma neovascular, una forma de glaucoma caracterizada por un aumento importante en la presión intraocular con daño irreversible al nervio óptico seguido de ceguera y dolor.

Esta es una complicación que es poco probable que se cure con terapias médicas y quirúrgicas.

Es evidente por lo dicho hasta ahora que la retinopatía diabética es una enfermedad muy insidiosa

Se vuelve sintomático sólo cuando la patología alcanza la región de la mácula, o cuando las complicaciones severas que siguen a la isquemia y la fase proliferativa de la enfermedad ocurren en una etapa ya avanzada.

Esta es también la razón por la cual es esencial un programa de detección precoz y cuidadoso.

Tenemos muchas armas para hacer un diagnóstico precoz de la retinopatía diabética y controlarla lo mejor que podamos.

El cribado, en particular, se basa en el análisis del fondo de ojo.

La primera evaluación debe realizarse:

después de 5 años del diagnóstico de diabetes tipo 1;
en el diagnóstico inmediato de diabetes tipo 2.

El intervalo entre las visitas de seguimiento lo decide el especialista en función de la presencia o ausencia de retinopatía diabética y su gravedad.

Nueva instrumentación para el diagnóstico

El diagnóstico de las enfermedades de la retina, incluido el de la retinopatía diabética, ha avanzado mucho en los últimos años: hoy en día existen instrumentos que permiten en una sola visita una valoración precisa de todos los aspectos de esta enfermedad.

La vía diagnóstica implica la realización de:

fluorangiografía;
OCT;
examen de fondo de ojo con autofluorescencia;
angio-OCT.

Cada uno de estos exámenes nos da una pieza del 'rompecabezas' para una correcta evaluación final.

Con fluorangiografía valoramos la presencia y extensión de isquemia retiniana y la presencia de neovasos

La OCT, por su parte, es el examen que nos permite valorar el aumento del grosor macular por acumulación de líquido (edema macular), así como la presencia de membranas epirretinianas traccionales (tejido fibrótico 'no elástico' capaz de ejercer tracción sobre la mácula que conduce a la formación de edema o punzándola en el centro con daño severo en la visión central) en la retina que puede requerir una intervención quirúrgica.

Cómo se trata la retinopatía diabética

El primer paso de la terapia es un control cuidadoso de la patología subyacente, es decir, la diabetes, motivando e informando al paciente sobre la importancia de mantener buenos niveles de glucosa en sangre.

El segundo paso es una buena campaña preventiva que en la evaluación global del paciente diabético haga uso del examen de fondo de ojo y de imagen de nueva generación con estudio de mácula (OCT, angio-OCT y FAF).

En caso de edema macular

Cuando la enfermedad ha provocado deterioro visual porque ha afectado a la mácula (edema macular), disponemos de las menos invasivas pero efectivas técnicas de fotocoagulación en 'rejilla' o láser directo utilizadas durante mucho tiempo en el tratamiento del propio edema:

el llamado láser 'subumbral', un láser especial de luz amarilla que permite el tratamiento del edema macular diabético mediante el uso de bajas energías (micropulsado subumbral) reservadas para el edema inicial con poco aumento del espesor foveal;
inyecciones intravítreas de fármacos directamente en el ojo a base de anti-VEGF o esteroides cuando el edema es más pronunciado.

Los suplementos que contienen cúrcuma y sustancias similares brindan ayuda en las primeras etapas del edema macular.

Estas nuevas terapias permiten en muchas ocasiones la recuperación de una visión central digna con mejora en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Retinopatía diabética, en caso de isquemia retiniana y formación de neovasos

Cuando la enfermedad afecta a la parte medio-periférica de la retina con isquemia y neovasos, el tratamiento de elección es la fotocoagulación láser sectorial (para isquemia localizada en una zona de la retina) o panretiniana (afectando a todos los sectores cuando el daño es más extenso).

Este tratamiento tiene como objetivo frenar la enfermedad y prevenir la aparición de complicaciones graves.

En conclusión, hoy podemos intentar controlar los devastadores efectos de la retinopatía diabética a través de:

buena compensación metabólica;
un diagnóstico precoz con un programa de cribado codificado;
seguimiento constante a través de las distintas herramientas que tenemos a nuestro alcance;
cuando sea necesario, terapia dirigida dirigida a prevenir la progresión de la enfermedad a sus múltiples complicaciones.

La concienciación de los pacientes diabéticos es muy importante porque necesitamos ante todo su ayuda para conseguir los mejores resultados.