Ansiolíticos y sedantes: rol, función y manejo con intubación y ventilación mecánica
Los ansiolíticos y sedantes incluyen benzodiacepinas, barbitúricos y fármacos relacionados. Dosis altas pueden causar estupor y depresión respiratoria, que se maneja con intubación y ventilación mecánica.
Los usuarios crónicos pueden tener un síndrome de abstinencia con agitación y convulsiones, por lo que la dependencia se maneja con una reducción lenta, con o sin sustitución (es decir, con pentobarbital o fenobarbital).
La eficacia terapéutica de los ansiolíticos y los sedantes está bien establecida, pero su utilidad para aliviar el estrés y la ansiedad probablemente también sea la razón por la cual se abusa con tanta frecuencia de ellos.
Los ansiolíticos y sedantes de los que se abusa incluyen benzodiazepinas, barbitúricos y otras drogas que se toman como hipnoinductores.
Fisiopatología de la toma de ansiolíticos y sedantes
Las benzodiazepinas y los barbitúricos potencian el ácido gamma-aminobutírico al actuar en receptores específicos que se cree que están ubicados junto a los receptores del ácido gamma-aminobutírico.
El mecanismo exacto de este proceso de potenciación no está claro pero puede estar relacionado con la apertura de los canales de cloro, produciendo un estado hiperpolarizado en la neurona postsináptica que inhibe la excitación celular.
Efectos crónicos de altas dosis de ansiolíticos y sedantes
Los pacientes que toman altas dosis de sedantes a menudo experimentan dificultad para pensar, lentitud para hablar y comprender (con algún grado de disartria), pérdida de memoria, deterioro del juicio, capacidad de atención reducida y labilidad emocional.
En pacientes sensibles, la dependencia psicológica de la droga puede desarrollarse rápidamente.
El nivel de dependencia física está relacionado con la dosis y la duración del uso; por ejemplo, el pentobarbital en dosis de 200 mg/día durante muchos meses puede no inducir una tolerancia significativa, pero 300 mg/día durante > 3 meses o 500-600 mg/día durante 1 mes pueden inducir un síndrome de abstinencia cuando se suspende el fármaco.
La tolerancia y la taquifilaxia se desarrollan de manera irregular e incompleta; por lo tanto, incluso en usuarios habituales, pueden persistir considerables trastornos conductuales, del estado de ánimo y cognitivos, dependiendo de la dosis y los efectos farmacodinámicos de la sustancia.
Hay algunas tolerancias cruzadas entre el alcohol y los barbitúricos y los ansiolíticos y sedantes no barbitúricos, incluidas las benzodiazepinas. (Los barbitúricos y el alcohol son notablemente similares en términos de dependencia y síntomas de abstinencia y la intoxicación crónica que producen).
Uso de ansiolíticos y sedantes en el embarazo
El uso prolongado de barbitúricos durante el embarazo puede causar abstinencia de barbitúricos en el recién nacido.
El uso de benzodiazepinas en el período perinatal también puede causar síndrome de abstinencia neonatal o toxicidad (p. ej., apnea, hipotermia, hipotonía).
El fenobarbital aumenta el riesgo de malformaciones congénitas en el feto (1).
Referencias de fisiopatología
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Seguridad comparativa de los medicamentos antiepilépticos durante el embarazo: una revisión sistemática y un metanálisis en red de malformaciones congénitas y resultados prenatales. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Sintomatología
Toxicidad o sobredosis
Los signos de intoxicación progresiva con ansiolíticos y sedantes son reflejos superficiales disminuidos, nistagmo lateral fino, disminución leve del estado de alerta con nistagmo grueso o rápido, ataxia, dificultad para hablar e inestabilidad postural.
El aumento de la toxicidad puede causar nistagmo de los movimientos oculares hacia adelante, miosis, somnolencia, ataxia marcada con caídas, confusión, estupor, depresión respiratoria y finalmente la muerte.
La sobredosis de una benzodiazepina rara vez causa hipotensión y estos medicamentos no causan arritmias.
Abstinencia
Cuando las dosis terapéuticas de ansiolíticos y sedantes se interrumpen o se reducen por debajo de un nivel crítico, puede producirse un síndrome de abstinencia autolimitado leve.
Después de solo unas pocas semanas de uso, los intentos de suspender el medicamento pueden exacerbar el insomnio y producir agitación, pesadillas, despertares frecuentes y tensión en las primeras horas de la mañana.
La abstinencia de benzodiacepinas rara vez pone en peligro la vida.
Los síntomas pueden incluir taquipnea, taquicardia, temblores, hiperreflexia, confusión y convulsiones.
El inicio puede ser gradual, ya que el fármaco persiste en el organismo durante mucho tiempo. La abstinencia en su forma más grave puede ocurrir en pacientes que usaron medicamentos de rápida absorción y rápida disminución de los niveles en sangre (p. ej., alprazolam, lorazepam, triazolam).
Muchos abusadores de benzodiazepinas han sido o son bebedores empedernidos y un síndrome de abstinencia tardía de benzodiazepinas puede complicar la abstinencia de alcohol.
La interrupción de los barbitúricos tomados en grandes dosis provoca un síndrome de abstinencia repentino y potencialmente mortal similar al delirium tremens.
Las convulsiones a veces ocurren incluso después de una abstinencia manejada adecuadamente durante un período de 1 a 2 semanas.
Sin tratamiento, la abstinencia de un barbitúrico de acción corta provoca lo siguiente:
- Dentro de las primeras 12-20 h: aumento de la agitación, temblores y debilidad
- Para el día 2: temblores más prominentes, a veces aumento de los reflejos tendinosos profundos y aumento de la debilidad
- Durante el día 2 y el día 3: convulsiones (en el 75 % de los pacientes que toman ≥ 800 mg/día), a veces progresión al estado epiléptico y muerte
- Día 2 a 5: delirio, insomnio, confusión, alucinaciones visuales y auditivas aterradoras y, a menudo, hiperpirexia y deshidratación.
Intoxicación por ansiolíticos y sedantes, diagnóstico
Evaluación clínica
El diagnóstico de intoxicación por ansiolíticos y sedantes es generalmente clínico.
Los niveles de drogas se pueden medir para algunas drogas (por ejemplo, fenobarbital), pero los laboratorios de los hospitales generalmente no pueden medir los niveles de la mayoría de los hipnóticos y sedantes.
Las benzodiazepinas y los barbitúricos generalmente se incluyen en la detección toxicológica inmunoquímica cualitativa de rutina en la orina.
Sin embargo, la detección de drogas en tales pruebas de detección generalmente no altera el manejo clínico; incluso si los resultados son positivos, si los pacientes no tienen un historial claro de ingestión de sedantes-hipnóticos, también se deben excluir otras posibles causas de los síntomas de los pacientes.
Tratamiento
Terapia de apoyo
Rara vez flumazenil para las benzodiazepinas
A veces, alcalinización de la orina y/o carbón activado para barbitúricos
Toxicidad o sobredosis
La intoxicación aguda generalmente no requiere más que observación, aunque las vías respiratorias y la respiración deben evaluarse cuidadosamente.
Si la ingestión se ha producido dentro de 1 h, el reflejo nauseoso se conserva y el paciente puede proteger las vías respiratorias; Se pueden administrar 50 g de carbón activado para reducir aún más la absorción; sin embargo, no se ha demostrado que esta intervención reduzca la morbilidad o la mortalidad.
Rara vez se requiere intubación y ventilación mecánica.
El flumazenil, antagonista de los receptores de benzodiazepinas, puede revertir la sedación severa y la depresión respiratoria secundarias a la sobredosis de benzodiazepinas.
La dosis es de 0.2 mg EV administrados durante 30 segundos; Se pueden administrar 0.3 mg después de 30 segundos, seguidos de 0.5 mg cada 1 min para un total de 3 mg.
Sin embargo, su utilidad clínica no está bien establecida, porque la mayoría de las personas que toman una sobredosis de benzodiazepinas se recuperan solo con terapia de apoyo, y el flumazenil ocasionalmente desencadena ataques convulsivos.
Las contraindicaciones para flumazenil incluyen el uso prolongado de benzodiazepinas (porque flumazenil puede desencadenar un síndrome de abstinencia), epilepsia subyacente, la presencia de espasmos u otras anomalías motoras, una sobredosis concomitante de un fármaco epileptógeno (particularmente antidepresivos tricíclicos) y arritmias cardíacas.
Por lo tanto, dado que muchas de estas contraindicaciones generalmente se desconocen en la sobredosis callejera, el flumazenil se reserva para pacientes con depresión respiratoria durante un procedimiento médico (es decir, cuando se conoce claramente el historial médico).
Si se diagnostica una sobredosis de fenobarbital, la alcalinización de la orina con una dosis de bicarbonato de sodio puede promover su excreción.
También se considera la administración de dosis múltiples de carbón activado en casos de sobredosis de fenobarbital que ponen en peligro la vida.
La alcalinización urinaria se consigue añadiendo 150 mEq de bicarbonato sódico diluidos en 1 litro D5W e infundiendo a razón de 1 a 1.5 litros por hora.
El pH urinario debe mantenerse lo más cerca posible de 8 para una alcalinización eficaz.
Abstinencia y desintoxicación
La abstinencia aguda severa de ansiolíticos y sedantes requiere hospitalización, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos, y el uso de dosis apropiadas de VE de benzodiacepinas.
Un enfoque para tratar la dependencia de los sedantes es descontinuar el fármaco siguiendo un programa estricto mientras se controlan los signos de abstinencia.
A menudo es mejor cambiar a un fármaco de acción prolongada, que es más fácil de ampliar.
Al igual que con la abstinencia de alcohol, los pacientes que experimentan abstinencia de ansiolíticos o sedantes requieren una estrecha vigilancia, preferiblemente en un entorno hospitalario si se espera una reacción de abstinencia moderada o grave.
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