Trauma torácico: aspectos clínicos, terapéuticos, vía aérea y asistencia ventilatoria
El trauma es actualmente uno de los problemas de salud pública más graves a nivel mundial: en los países industrializados, es la primera causa de muerte en el grupo de edad menor de 40 años y la tercera causa de muerte después de las enfermedades del corazón y el cáncer
En aproximadamente una cuarta parte de los casos, las lesiones provocan una discapacidad que requiere que el paciente esté postrado en cama y se someta a un tratamiento complejo y un período de rehabilitación.
Dada la corta edad de la mayoría de estos pacientes, el trauma es responsable, desde el punto de vista económico, de una discapacidad y una pérdida de productividad más graves en general que incluso las enfermedades cardíacas y el cáncer juntos.
Aspectos clínicos del trauma torácico
Una historia precisa de la forma y las circunstancias del trauma es vital para la evaluación de la extensión de la lesión sufrida.
Es importante, por ejemplo, recopilar información sobre la forma en que se produjo el accidente automovilístico (¿se abrocharon los cinturones de seguridad?, ¿la víctima salió despedida del habitáculo?, ¿cuáles eran las dimensiones del vehículo?, etc.), el calibre y tipo de arma utilizada, el tiempo transcurrido antes de que llegara la ayuda, si hubo algún susto en ese momento.
Las enfermedades cardíacas, pulmonares, vasculares o renales preexistentes, o el abuso de drogas o alcohol, también pueden influir en la reacción del cuerpo al trauma.
Se debe realizar un examen objetivo rápido pero cuidadoso para evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias, los patrones respiratorios, la presión arterial, la presencia de signos de tórax inestable o enfisema subcutáneo, la simetría y otras características de los hallazgos de la auscultación pulmonar.
Un enfoque rápido y sistemático para la evaluación inicial de los sistemas nervioso, circulatorio y respiratorio es un sistema de calificación de puntos simple para la gravedad de la condición clínica del paciente traumatizado.
Esta puntuación de trauma tiene en cuenta la Escala de coma de Glasgow, presión arterial máxima y frecuencia respiratoria: los tres parámetros reciben una puntuación de cero a cuatro, donde cuatro indica la mejor condición y cero la peor.
Finalmente, los tres valores se suman.
Tomemos un ejemplo de un paciente con:
escala de coma de Glasgow: 14;
presión arterial: 80 mmHg;
frecuencia respiratoria = 35 respiraciones por minuto.
Puntuación de trauma = 10
Recordamos al lector que la escala de coma de Glasgow es un sistema de evaluación neurológica, que puntúa según las mejores respuestas oculares, verbales y motoras ante diversos estímulos.
En un estudio de 2166 pacientes, se demostró que una "puntuación de trauma" modificada discriminaba a los pacientes que sobrevivirían de aquellos que sufrieron lesiones mortales (p. racional triaje a los diferentes centros de traumatología.
En base a estas valoraciones iniciales se decide el protocolo diagnóstico y terapéutico posterior.
Numerosas pruebas instrumentales y de laboratorio se utilizan con frecuencia para definir mejor la naturaleza y extensión de las lesiones torácicas reportadas. Prácticamente siempre es necesaria una radiografía anteroposterior (AP) para una evaluación adicional del paciente y como guía para el tratamiento de emergencia.
Se realizan hemograma completo (CBC), análisis de electrolitos, análisis de gases en sangre arterial (ABG) y electrocardiograma (ECG) al ingreso y luego en serie.
Las investigaciones más sofisticadas, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la angiografía, ayudan a definir con mayor precisión la extensión y la gravedad de las lesiones.
Tratamiento del trauma torácico
Aproximadamente el 80% de todas las muertes relacionadas con traumas ocurren en las primeras horas después del evento.
La supervivencia depende de la rápida activación de los procedimientos de soporte vital y el transporte a un centro de trauma.
El tratamiento inmediato de las víctimas de trauma torácico implica mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, oxigenoterapia con una FiO1.0 de XNUMX (p. ej., con una máscara de "no reinhalación", un ventilador de "globo" o suministro de oxígeno de alto flujo equipo) ventilación mecánica, colocación de vías intravenosas (EV) periféricas y centrales para la administración de líquidos y sangre, aplicación de un drenaje torácico y posible traslado inmediato al quirófano (OR) para una toracotomía de emergencia.
La introducción de un catéter en la arteria pulmonar es útil para el tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables y/o que requieren grandes infusiones de líquidos para mantener el equilibrio electrolítico.
El tratamiento del dolor también es importante.
El uso de dispensadores de analgésicos controlados por el paciente (PCA) (por ejemplo, infusión sistémica o epidural torácica) mejora la tolerancia al dolor, la cooperación en la respiración profunda, la función pulmonar y hace que la necesidad de asistencia ventilatoria sea menos frecuente.
Asistencia en las vías respiratorias
La obstrucción de las vías respiratorias generalmente se considera la causa de muerte corregible más importante en pacientes con traumatismos.
Esta condición es causada con mayor frecuencia por el deslizamiento de la lengua hacia atrás en la orofaringe.
Aspiración de vomitar, la sangre, la saliva, las dentaduras postizas y el edema después de una lesión orofaríngea son causas alternativas de obstrucción de las vías respiratorias.
Colocar la cabeza del paciente en una posición adecuada e insertar una cánula orofaríngea ayuda a mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y permite administrar oxígeno al 100 % con una máscara con balón.
En la mayoría de los casos de urgencia, la vía aérea artificial de elección es una cánula endotraqueal de calibre adecuado, con manguito, que permite la ventilación con presión positiva, facilita la aspiración endotraqueal y ayuda a proteger el pulmón de la aspiración de contenido gástrico.
Si se sospecha una fractura cervical, se recomienda la inserción, bajo control broncoscópico, de una cánula nasotraqueal, ya que este procedimiento requiere una menor extensión de la cabeza.
Las maniobras para la colocación de la cánula endotraqueal pueden desencadenar un paro cardíaco, mediado por una preoxigenación inadecuada, intubación de un bronquio principal o esófago, alcalosis respiratoria secundaria a una ventilación demasiado intensa y/o un reflejo vasovagal.
Es necesario un control cuidadoso de la colocación correcta de la cánula para garantizar que ambos pulmones estén ventilados.
De hecho, en aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a maniobras de reanimación, se produce la intubación del bronquio principal derecho.
Una radiografía de tórax y una fibrobroncoscopia permiten detectar acumulaciones de sangre, que necesitan ser aspiradas.
Una broncoscopia de fibra óptica, ya sea diagnóstica o terapéutica, a menudo resulta muy útil en pacientes con atelectasias persistentes o recurrentes.
En pacientes con contusiones pulmonares asimétricas graves o roturas traqueobronquiales, que requieran ventilación pulmonar independiente, puede ser necesario el uso de una cánula traqueal de doble luz.
Si la intubación endotraqueal o la colocación de una cánula de traqueotomía es difícil o poco práctica, se puede realizar una cricotirotomía hasta que se pueda realizar la traqueotomía.
En ausencia de otros accesos factibles, la introducción de una aguja de calibre 12 por vía cricotiroidea puede permitir, a corto plazo, la ventilación y oxigenación transtraqueal percutánea, pendiente de la colocación de una cánula de traqueotomía.
cuidado ventilatorio
Los pacientes que acuden a observación en apnea, en insuficiencia respiratoria inminente (frecuencia respiratoria superior a 35/minuto) o en insuficiencia respiratoria total (PaO2 inferior a 60 mmHg, PaCO2 superior a 50 mmHg y pH inferior a 7.20) requieren asistencia respiratoria.
Los parámetros de asistencia ventilatoria para un paciente con lesiones torácicas de gravedad desconocida deben configurarse para brindar un soporte completo mediante ventilación asistida-controlada dependiente del volumen, con un volumen tidal de 10 ml/kg, una frecuencia de 15 ciclos/minuto, una tasa de flujo de aire para garantizar una relación inspiración/exhalación (I:E) de 1:3 y una FiO2 de 1.0.
Estos parámetros se pueden cambiar después de un examen clínico más completo y una vez que los resultados de ABG estén disponibles.
Frecuentemente es necesaria una PEEP de 5-15 cm Hp para mejorar el volumen pulmonar y la oxigenación.
Sin embargo, el uso de ventilación con presión positiva y PEEP en pacientes con trauma torácico requiere extrema precaución, en relación al riesgo de inducir hipotensión y barotrauma.
Una vez que el paciente ha recuperado la capacidad de respirar espontáneamente de manera más eficiente, la ventilación forzada sincronizada intermitente (IMSV), combinada con soporte de presión (PS), facilita la desconexión del ventilador.
El último paso antes de la extubación es comprobar la capacidad de respiración espontánea del paciente con presión positiva continua (CPAP) a 5 cm H2O para mantener una oxigenación adecuada y mejorar la mecánica pulmonar.
En casos complicados, se pueden utilizar numerosos y más complejos sistemas alternativos de apoyo a la ventilación y al intercambio de gases.
En formas graves de SDRA, el uso de ventilación de relación inversa dependiente de la presión puede mejorar la ventilación y la oxigenación y ayudar a reducir la presión máxima en las vías respiratorias.
Los pacientes con lesión pulmonar asimétrica grave que experimentan hipooxigenación durante la ventilación mecánica convencional, a pesar de la PEEP y el suministro de oxígeno al 100 %, pueden beneficiarse de la ventilación pulmonar independiente mediante una cánula traqueal de doble luz.
La ventilación pulmonar independiente o la ventilación 'jet' de alta frecuencia pueden satisfacer las necesidades de los pacientes con fístula broncopleural.
En adultos, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) aparentemente no es más efectiva que la ventilación mecánica convencional.
ECMO parece, por otro lado, preferible en la población pediátrica.
Una vez que se ha corregido la falla multiorgánica secundaria a un trauma, ECMO también puede ser más efectivo en adultos.
Otras técnicas de asistencia respiratoria
El paciente con trauma torácico a menudo requiere formas adicionales de tratamiento.
La humidificación de las vías respiratorias, con vapores calientes o sin calentar, se practica con frecuencia para controlar las secreciones.
La higiene de las vías respiratorias también es fundamental en sujetos intubados o con retención de mucosidad.
La fisioterapia respiratoria suele ser útil para la movilización de las secreciones retenidas en las vías respiratorias y puede ayudar a volver a expandir las áreas de atelectasia.
Con frecuencia, los broncodilatadores en forma de aerosol se utilizan para reducir la resistencia de las vías respiratorias, facilitar la expansión pulmonar y reducir el trabajo respiratorio.
Estas formas de atención respiratoria de "baja tecnología" son muy importantes en el manejo del paciente con trauma torácico.
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