دسترسی به تورنیک و داخل بدن: مدیریت خونریزی گسترده

در صورت خونریزی گسترده ، کنترل به موقع خونریزی و دسترسی فوری عروق می تواند تفاوت بین زندگی و مرگ بیمار را ایجاد کند. در این مقاله ، ما یک مطالعه مورد ایتالیایی را در مورد استفاده از یک تورنیکت و دسترسی intraosseous گزارش خواهیم کرد.

سیستم مراقبت های اضطراری 118 تریست (ایتالیا) تصمیم گرفته است تا دستگاه دسترسی داخل استخوانی EZ-IO® را به کلیه خدمات آمبولانس ALS منطقه اختصاص دهد. هدف تجهیز است آمبولانس ها در صورت خونریزی شدید و آموزش پزشکان شاغل در محیط های پیش بیمارستانی در مدیریت خونریزی های مفصلی و اندام. آنها به کمپین "توقف خونریزی" ملحق شدند که توسط کالج جراحان آمریکا ترویج و توسط Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (انجمن ایتالیایی جراحی اورژانس و تروما) به ایتالیا وارد شد. استفاده از a گردان در و دسترسی داخل استخوانی می تواند به معنای تغییر مهمی در درمان چنین خونریزی های پیچیده باشد.

نویسندگان: آندره کلمنته ، مائورو میلوس ، آلبرتو پراتونر SSD 118 تریست - بخش اورژانس (attività integrata di Emergenza ، Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

دسترسی داخل رحمی: تورنیکت و خونریزی گسترده

همه ساله تروما مسئول درصد قابل توجهی از مرگ و میر در سراسر جهان است. سازمان بهداشت جهانی تخمین زده است كه در سال 2012 ، 5.1 میلیون نفر به علت حوادث آسیب زا جان خود را از دست دادند كه این رقم مانند 9.2٪ از مرگ و میرها در سرتاسر جهان است (میزان مرگ و میر در 83 مورد در هر 100,000 نفر جمعیت تایید شده است). 50٪ از مرگ و میرها در سنین 15 تا 44 سال بوده و میزان مرگ و میر مردها دو برابر زنان بوده است (1).

در ایتالیا ، حوادث تروما مسئول 5٪ از مرگ و میر سالیانه است (2). این مربوط به حدود 18,000 مرگ است که از این موارد:

  • حوادث جاده ای: 7,000 کشته
  • حوادث داخلی: 4,000 کشته
  • حوادث در محل کار: 1,300 کشته
  • اعمال بزهکاری / یا خود جراحت: 5,000 کشته

بسیاری از آنها ناشی از بیش از 1 میلیون بستری در بیمارستان است که برابر با 10٪ کل پذیرش سالانه است (3).

بدون در نظر گرفتن مکانیسم ، شوک خونریزی دومین علت اصلی مرگ پس از صدمات سیستم عصبی مرکزی است از تروما. خونریزی مسئول 30-40٪ از مرگ و میر ناشی از تروما و 33-56٪ در محیط خارج از بیمارستان است (4).

برای اینکه هرچه ممکن است موثرتر باشد ، باید درمان خونریزی در اسرع وقت پس از آسیب ایجاد شود. خونریزی گسترده می تواند به سرعت منجر به اصطلاح "سه گانه تروما مرگ" یا "سه گانه کشنده" شود: هیپوترمی ، انعقاد خون و اسیدوز متابولیک.

خونریزی گسترده حمل و نقل اکسیژن را کاهش می دهد و می تواند با تغییر در نتیجه آبشار انعقادی باعث هیپوترمی شود. در صورت عدم وجود اکسیژن و مواد مغذی که به طور عادی توسط خون منتقل می شوند (افت فشار خون) ، سلول ها به متابولیسم بی هوازی تغییر می کنند و باعث آزاد شدن اسید لاکتیک ، اجسام کتون و سایر اجزای اسیدی می شوند که باعث کاهش pH خون در بدن می شوند و باعث اسیدوز متابولیک می شوند. افزایش اسیدیته به بافت ها و اندام های بدن آسیب می رساند و می تواند با به خطر انداختن بیشتر حمل و نقل اکسیژن باعث کاهش عملکرد میوکارد شود.

 

دسترسی به تور و دسترسی درون زا: مانورهای صرفه جویی در زندگی

از درگیری ها در عراق و افغانستان یاد گرفته ایم که استفاده مستقیم از باندهای ترکی و باندهای هموستاتیک در مانورهای صرفه جویی در زندگی ضروری است. روشی بسیار کارآمد برای پاسخگویی ، که عمیقا توسط کمیته مراقبتهای ویژه در مورد تاکتیک های جنگ آمریكا (C-TCCC) مورد مطالعه قرار گرفت. اجرای دستورالعمل TCCC منجر به کاهش قابل توجهی در تعداد مرگ و میرهای خونریزی اندام شده است (5).

با تشکر از یک تجربه عمیق که در سطح نظامی ایجاد شده است ، این روش های درمانی پس از حملات تروریستی مانند آنچه در ماراتن بوستون در سال 2013 اتفاق افتاد ، گسترش یافته و در مناطق عمرانی ، پیش از هر چیز ، گسترش یافته است (6).

اقدامات سریع صرفه جویی در زندگی برای کنترل خونریزی توسط پاسخ دهندگان اول ، از جمله ایستادگی کنندگان ، می تواند به عنوان یک نکته مهم در کاهش مرگ و میر قابل پیشگیری باشد (7). در ایالات متحده ، یکی از راهکارهایی که در کاهش مرگ و میر گسترده خونریزی مؤثر بوده است ، تجهیز هر دو پرسنل مراقبت های بهداشتی و اولین پاسخ دهندگان (پلیس و آتش نشان ها) با دستگاه های کنترل خونریزی و آموزش (8).

در خدمات پزشکی اضطراری معمول و روزانه ، بانداژ فشرده سازی مورد استفاده در خونریزی گسترده اغلب ناکافی است. این تنها در صورت انجام فشرده سازی دستی مؤثر است ، که همیشه در صورت آسیب های متعدد یا اضطراری حداکثر نمی توان تضمین کرد (5).

به همین دلیل است که بسیاری از سازمانهای اورژانس از یک تور مسافرتی استفاده می کنند. این فقط یک هدف دارد: از شوک بواسیر و خونریزی گسترده از اندام جلوگیری کنید. از نظر علمی ثابت شده است که بدون شک کاربرد آن صرفه جویی در زندگی است. بیمارانی که دچار شوک هیپوولمی آسیب زا هستند ، از نظر آماری شدید پیش بینی می شوند که میزان بقا آنها پایین است. شواهد جمع آوری شده در زمینه نظامی نشان داده است که مصدومینی که قبل از شروع شوک هیپوولمیک به آنها تورنیکت اعمال شده است ، میزان بقا 90٪ است ، در مقایسه با 20٪ در هنگام استفاده از تورنیکت پس از اولین علائم شوک (9).

استفاده زودهنگام از تورنیکت ، نیاز به تجدید مجدد حجمی با کریستالوئیدها در یک محیط خارج از بیمارستان (همودیلوشن ، هیپوترمی) و hemoderivatives را در یک محیط بیمارستانی (کوآلوپاتی) کاهش می دهد و از بدتر شدن بیشتر عواملی که در سه گانه کشنده قرار دارند جلوگیری می کند (10).

در جریان درگیری ویتنام ، 9٪ از مرگ و میرها ناشی از خونریزی بوده است. در درگیری های امروز ، به لطف آموزش استفاده از تورنیکت و انتشار گسترده آن ، به 2 درصد کاهش یافته است. میزان بقا در بین سربازان تحت درمان با تورنیکت در مقابل کسانی که در آن استفاده نشده است 87٪ در مقابل 0٪ (9) است. تجزیه و تحلیل 6 مطالعه بین المللی میزان قطع عضو 19٪ از اندام های درگیر را گزارش کرده است.

احتمالاً این قطع عضوها ناشی از میزان زیادی از صدمات اولیه بوده و به عنوان عوارض ثانویه در استفاده از تورنیکت توصیف نشده است (11). در دو مطالعه مهم نظامی مشخص شد که میزان عوارض ناشی از استفاده از تورنیکت از 0.2٪ (12) تا 1.7٪ (9) متغیر است. مطالعات دیگر عدم وجود عوارض تورنیکت بین 3 تا 4 ساعت را نشان داد (13.14/XNUMX).

ما باید 6 ساعت را به عنوان حداکثر حد برای بقای اندام در نظر بگیریم (15). کمپین "Stop the Bleed" توسط یک کارگروه در میان آژانسهای مختلفی که توسط وزارت امنیت داخلی "کارمندان شورای امنیت ملی" کاخ سفید تشکیل شده است ، با هدف ایجاد مقاومت در بین مردم با افزایش آگاهی از اقدامات اساسی برای متوقف کردن خونریزی تهدید کننده زندگی که هم در اثر حوادث روزمره زندگی روزمره اتفاق می افتد و هم از وقایع فاجعه باران با ماهیت طبیعی یا تروریستی.

"کمیته تروما" دانشکده جراحان آمریکایی و اجماع هارتفورد از اصلی ترین مروج این کارزار هستند. خونریزی کنترل نشده علت اصلی مرگ در پیشگیری از تروما در نظر گرفته شده است ، در حالی که سنگ بنای مداخله به موقع استفاده افراد متجاوز به عنوان اولین پاسخ دهندگان برای مدیریت خونریزی گسترده تا زمان رسیدن به نجات حرفه ای است ، پس از مشخص شدن اینکه مداخله در 5 نفر اول موثر است. -10 دقیقه.

دست اندرکاران سیستم 118 Trieste در دوره "Stop the Bleed" شرکت کردند که توسط Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma به ایتالیا وارد شد. هدف این است که به طور استاندارد رفتار در مورد استفاده صحیح از گشت و گذار ، در حال حاضر در همه وسایل نقلیه نجات استان موجود است.

 

درباره tourniquet و دسترسی intraosseous

در شرایط قبل از بیمارستان ، اطمینان از دسترسی سریع عروق بسیار ضروری است ، اما موقعیت یابی اغلب است مشکل ساز (16,17،XNUMX). دسترسی وریدی محیطی استاندارد باقی مانده است ، اما اگر عملکردهای حیاتی به خطر بیفتد ، بازیابی آن ممکن است دشوار باشد یا ممکن است خیلی طولانی طول بکشد.

عوامل محیطی از قبیل نورپردازی ضعیف ، فضای محدود ، مشکل بیمار یا عوامل کلینیکی نظیر انقباض عروق محیطی در بیماران شوک یا هیپوترمی ، دارایی ضعیف وریدی به دلیل تزریق داخل وریدی یا چاقی ممکن است دستیابی به ورید محیطی را دشوار کند.

قربانیان تروما با افزایش پویایی ، ایست قلبی یا سپسیس ممکن است نیاز به دسترسی فوری عروق داشته باشند.
در بیماران اطفال ، دستیابی به دسترسی عروق ممکن است از نظر فنی دشوار باشد (18). میزان موفقیت در موقعیت یابی دسترسی به ورید محیطی در اولین تلاش در خارج از بیمارستان 74٪ (19.20) و در صورت ایست قلبی به کمتر از 50٪ کاهش می یابد (20). بیماران در شوک بواسیر ، به طور متوسط ​​20 دقیقه برای دستیابی به دسترسی وریدی محیطی (21) نیاز دارند.

تورنیکه و دسترسی داخل استخوانی: جایگزین معتبر برای دسترسی وریدی محیطی، دسترسی داخل استخوانی است: بسیار سریعتر از بازیابی ورید محیطی (50±9 ثانیه در مقابل 70±30 ثانیه) به دست می آید (22). در شرایط داخل بیمارستانی در بیماران ACR با وریدهای محیطی غیرقابل دسترس، دسترسی داخل استخوانی نرخ موفقیت بالاتری را در زمان کمتری نشان داده است. CVC قرار دادن (85% در مقابل 60%؛ 2 دقیقه در مقابل 8 دقیقه) (23)، علاوه بر این، این روش نیازی به قطع فشار قفسه سینه ندارد و در نتیجه می‌تواند بقای بیمار را بهبود بخشد (24).

شورای احیاء اروپا همچنین در صورت عدم یافتن رگ محیطی در بیمار بزرگسال (25) و به عنوان اولین انتخاب در بیمار اطفال ، دسترسی داخل چشم را به عنوان یک جایگزین معتبر توصیه می کند (26).
از آوریل 2019 ، سیستم دسترسی به داخل بدن EZ-IO® در تمام آمبولانس های نجات پیشرفته ASUITS 118 پس از آموزش پرستاران و انتشار مراحل کار عملیاتی شد ، پیش از این فقط سیستم خوددرمانی مجهز شده بود.

پخش كنترل به تمام آمبولانس ها امكان تضمين سريع دسترسي عروق ، كاهش زمان درمان و افزايش بيشتر كيفيت خدمات را براي شهروندان فراهم مي كند. چندین مطالعه نشان داده اند که EZ-IO® یک سیستم بازیابی دستیابی به داخل استخوان مؤثر است: میزان موفقیت کلی بسیار بالا است (99.6 27 98.8 ؛ 28 90 29 ؛ 85.9 27 94) و همچنین میزان موفقیت در اولین تلاش ( 28٪ 85؛ 23٪ 29؛ 30٪ 1) و با منحنی یادگیری خیلی سریع مشخص می شود (24). دسترسی داخل رحمی از نظر فارماکوکینتیک و کارآیی بالینی معادل دسترسی وریدی محیطی (XNUMX) است و میزان عوارض آن کمتر از XNUMX٪ است (XNUMX).

گزارش مورد ، در مورد دسترسی داخل شفاف و استفاده از تورنیکت

گزارش مورد:

ساعت 6.35 بعد از ظهر: سیستم 118 تریست توسط اتاق عمل فوریت های پزشکی منطقه ای FVG برای پاسخ به یک کد زرد آسیب زا در خانه فعال شد.

ساعت 6.44:70: آمبولانس در محل حاضر شد و خدمه توسط بستگان بیمار در حمام همراه شدند. یک زن چاق XNUMX ساله، نشسته روی توالت و بیهوش (GCS 7 E 1 V2 M 4). نفس خروپف، رنگ پریدگی، معرق، نبض کاروتید به سختی قابل درک، زمان پر کردن مجدد مویرگی > 4 ثانیه. لکه خون بزرگ در پای بیمار؛ زخم های عروقی در اندام تحتانی مشهود بود و حوله ای که آغشته به خون نیز بود دور ساق پای راست پیچیده بود.

ساعت 6.46 بعد از ظهر: کد قرمز. از خود درمانی خواسته شد و آنها با توجه به وضعیت وزن وی و فضای محدود موجود ، مجبور شدند برای کمک به حمل و نقل بیمار ، از نیروهای آتش نشانی کمک بگیرند. هنگامی که حوله برداشته شد ، خونریزی ناشی از پارگی احتمالی عروق در زخم ، که در قسمت خلفی گوساله واقع شده بود ، تشخیص داده شد.

تضمین فشرده سازی مستقیم مؤثر و اختصاص دادن یک اپراتور برای این منظور غیرممکن بود. بنابراین ، آنها بلافاصله اقدام به استفاده از Combat Application Tourniquet (CAT) کردند و خونریزی را متوقف کردند. پس از آن ، هیچ دهان بواسیر دیگری تشخیص داده نشد.

سر بیش از حد طولانی شد و O2 با 100٪ FiO2 با ناپدید شدن نفس خروپف اعمال شد.
با توجه به حالت شوک و چاقی ، یافتن دسترسی به ورید محیطی غیرممکن بود ، بنابراین ، پس از اولین تلاش ، دسترسی intraosseous در محفظه Humeral مناسب با سیستم EZ-IO® با سوزن 45 میلی متر قرار گرفت.

موقعیت صحیح دسترسی تأیید شده است: ثبات سوزن ، آسپیراسیون خون شدید و سهولت تزریق فشار 10 میلی لیتری SF. محلول فیزیولوژیکی 500 میلی لیتر تزریق با فشار کیسه آغاز شد و اندام با میتلا بی حرکت شد. هنگامی که نظارت بر ECG قرار گرفت ، 80 ریتمیک HR ، PA و SpO2 قابل تشخیص نبودند.

سپس پانسمان پزشکی فشاری در نقطه خونریزی اعمال شد. یک مجموعه بیهوشی سریع نشان داد که بیمار مبتلا به پرکاری تیروئید ، فشار خون بالا شریانی ، دیس لیپیدمی ، OSAS در CPAP شبانه ، فیبریلاسیون دهلیزی در TAO بود. وی همچنین تحت عمل جراحی پلاستیک و بیماریهای عفونی برای زخمهای اندام تحتانی با درموهیپودرمیت توسط MRSA ، P. Mirabilis و P. Aeruginosa و در درمان با تاپازول 5mg 8 ساعت ، bisoprolol 1.25mg h 8 ، diltiazem 60mg هر 8 ساعت ، coumadin مطابق با INR

ساعت 6.55؛ خودروساز وارد سایت شد. بيمار با GCS 9 (E 2 ، V 2 ، M 5) ، FC 80r ، PA 75/40 ، SpO2 98٪ با FiO2 100٪ همراه بود. 1000mg EV ترانکسامیک اسید اجرا شد. با کمک آتش نشانی ، بیمار با یک مورد بسیج قرار گرفت صندلی و سپس روی یک برانکارد

در آمبولانس ، بیمار با GCS 13 (E 3 ، V 4 ، M 6) ، PA 105/80 ، FC 80r و SpO2 98٪ با FiO2 100٪ ارائه شد. دسترسی intraosseous humeral راست مشخص شد که در مراحل بسیج جابجا شده است ، بنابراین دسترسی intraosseous دیگر بلافاصله با موفقیت در صندلی humeral سمت چپ قرار گرفت و تزریق مایعات ادامه یافت.

با توجه به بهبود پارامترهای حیاتی، درمان ضد درد با فنتانست 0.1 میلی‌گرم انجام شد و در مجموع 500 میلی‌لیتر سالین و 200 میلی‌لیتر رینگراستات تزریق شد. ساعت 7.25:XNUMX بعدازظهر آمبولانس، با دکتر تخته، با کد قرمز به Cattinara رها شده است اتاق اورژانس.

به جراح ، بخش احیا و بانک خون هشدار داده شد. آمبولانس ساعت 7.30 بعد از ظهر وارد PS شد
شمارش خون اول نشان داد: هموگلوبین 5 گرم در دسی لیتر ، گلبولهای قرمز 2.27 103 16.8μL ، هماتوکریت 3.55، ، در حالی که برای انعقاد خون: INR 42.3 ، 3.74 ثانیه ، نسبت 7. بيمار در XNUMX بيمار هماتوكريت غليظ و چرخه آنتي بيوتيك همراه با دالباوانكسين و سفپييم تحت عمل جراحي ترميم قرار گرفت.

 

تورنیک ، خونریزی گسترده و دسترسی داخل بدن: مقاله ایتالیایی را بخوانید

 

همچنین بخوانید

Tourniquet: خونریزی را پس از زخم سلاح متوقف کنید

مصاحبه با AURIEX - تخلیه پزشکی تاکتیکی ، آموزش و کنترل خونریزی جمعی

تورنیکی یا تورنیکی؟ دو متخصص ارتوپدی در مورد تعویض کامل زانو صحبت می کنند

مراقبت از زمینه تاکتیکی: چگونه بایستی در زمینه مبارزه با بیماری جنگجویان محافظت شود؟

 

تورنیک ، خونریزی گسترده و دسترسی داخل مغز به کتاب مقدس

1. سازمان بهداشت جهانی. بزرگی و علل صدمات. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini ، M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: غیر انفرادی. در Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI ویرایش ، 2007).
3. Balzanelli ، MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - پشتیبانی از Trauma Life (TLS). در Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Moroccorso 263-323 (CIC Edizioni Internazionali، 2010).
4. Kauvar، DS، Lefering، R. & Wade، CE تأثیر خونریزی در نتیجه تروما: مروری بر اپیدمیولوژی ، تظاهرات بالینی و ملاحظات درمانی. J. Trauma60 ، S3-11 (2006).
5. ایستریج ، BJ و همکاران. مرگ در میدان نبرد (2001-2011): پیامدهای آینده مراقبت از تلفات رزمی. J. Trauma Acute Care Surg.73 ، 431-437 (2012).
6. Walls، RM & Zinner، MJ پاسخ ماراتن بوستون: چرا اینقدر خوب کار کرد؟ JAMA309 ، 2441–2 (2013).
7. Brinsfield، KH & Mitchell، E. نقش وزارت امنیت داخلی در تقویت و اجرای واکنش به حوادث تیراندازی فعال و حوادث غیرمترقبه تلفات جانی. گاو نر صبح. سرهنگ Surg.100 ، 24–6 (2015).
8. Holcomb، JB، Butler، FK & Rhee، P. دستگاه های کنترل خونریزی: تورنیکت ها و پانسمان های هموستاتیک. گاو نر صبح. سرهنگ Surg.100 ، 66–70 (2015).
9- Kragh، JF et al. بقا با استفاده از تورنیکت اضطراری برای متوقف کردن خونریزی در ترومای اصلی اندام. آن Surg.249 ، 1-7 (2009).
10. Mohan، D.، Milbrandt، EB & Alarcon، LH Black Hawk Down: تکامل استراتژی های احیا در خونریزی تروماتیک عظیم. منتقد Care12 ، 1–3 (2008).
11. Bulger، EM et al. یک راهنمای پیش بیمارستانی مبتنی بر شواهد برای کنترل خونریزی خارجی: کمیته جراحان دانشگاه جراحان آمریکایی در مورد تروما. مقدمه Emerg Care18 ، 163-73
12. بردی ، س. و همكاران. استفاده از تورنیکت در ترومای رزمی: تجربه نظامی انگلیس. J. مشخصات عمل Med.9 ، 74-7 (2009).
13. Welling، DR، McKay، PL، Rasmussen، TE & Rich، NM تاریخچه مختصری از تورنیکت. جی واسک Surg.55 ، 286–290 (2012).
14. Kragh ، JF و همکاران. زنده ماندن تلفات نبرد با استفاده اورژانسی تورنیک برای متوقف کردن خونریزی اندام. J. Emerg. Med.41 ، 590-597 (2011).
15. والترز ، TJ ، Holcomb ، JB ، Cancio ، LC ، Beekley ، AC & Baer ، DG اورژانس مسابقات. مربا. سرهنگ Surg.204 ، 185–186 (2007).
16. Zimmermann، A. & Hansmann، G. Intraosseous access. اقدامات اضطراری نوزادان. راهنما احیا انتقال منتقد مراقبت از نوزادان تازه متولد شده 39 ، 117–120 (2009).
17. Olaussen، A. & Williams، B. دسترسی داخل استخوانی در محیط پیش بیمارستانی: بررسی ادبیات. ماقبل Disaster Med.27 ، 468–472 (2012).
18. لیون ، آر ام و دونالد ، م. دسترسی داخل استخوانی در شرایط پیش بیمارستانی - گزینه خط اول ایده آل یا بهترین کمک مالی؟ احیا 84 ، 405–406 (2013).
19. Lapostolle ، F. و همکاران. ارزیابی آینده نگر از مشکل دسترسی وریدی محیطی در مراقبت های اضطراری. مراقبتهای ویژه Med.33 ، 1452-1457 (2007).
20. Reades، R.، Studnek، JR، Vandeventer، S. & Garrett، J. Intraosseous versus داخل وریدی دسترسی در حین ایست قلبی خارج از بیمارستان: یک آزمایش تصادفی کنترل شده. آن ظهور Med.58 ، 509–516 (2011).
21. انگلس ، PT و همکاران. استفاده از دستگاههای intraosseous در تروما: بررسی پزشکان تروما در کانادا ، استرالیا و نیوزیلند. می توان. J. Surg.59 ، 374-382 (2016).
22. Lamhaut ، L. و همکاران. مقایسه دسترسی داخل وریدی و داخل چشم توسط پرسنل فوریت های پزشکی قبل از بیمارستان با و بدون محافظ CBRN تجهیزات. احیاء 81 ، 65-68 (2010).
23. لیدل ، BA و همکاران. مقایسه مقایسه میزان دسترسی داخل عروقی در مقابل عروق وریدی مرکزی در بزرگسالان تحت احیا در بخش اورژانس با رگهای غیر قابل دسترسی محیطی. احیا 83 ، 40-45 (2012).
24. Petitpas ، F. و همکاران. استفاده از دسترسی داخل استخوانی در بزرگسالان: یک بررسی منظم. نقد Care20، 102 (2016).
25. Soar ، J. et al. دستورالعمل شورای احیا اروپا برای احیا 2015: بخش 3. پشتیبانی از زندگی پیشرفته بزرگسالان. احیا 95 ، 100-47 (2015).
26. Maconochie ، IK و همکاران. دستورالعمل شورای احیا اروپا برای احیا 2015. بخش 6. پشتیبانی از زندگی کودکان. احیا 95 ، 223-248 (2015).
27. Helm، M. et al. اجرای دستگاه intraosseous EZ-IO® در خدمات پزشکی فوری هلیکوپتر آلمان. احیا 88 ، 43-47 (2015).
28. Reinhardt، L. و همکاران. چهار سال از سیستم EZ-IO® در شرایط اضطراری قبل از بستری در بیمارستان. قرن یورو J. Med.8 ، 166-171 (2013).
29. Santos، D.، Carron، PN، Yersin، B. & Pasquier، M. EZ-IO® اجرای دستگاه داخل استخوانی در یک سرویس اورژانس پیش بیمارستانی: یک مطالعه آینده نگر و بررسی ادبیات. احیا 84 ، 440-445 (2013).
30. Von Hoff، DD، Kuhn، JG، Burris، HA & Miller، LJ آیا داخل استخوانی از نظر وریدی برابر است؟ یک مطالعه فارماکوکینتیک صبح. J. Emerg Med.26 ، 31–38 (2008).

 

 

شما همچنین ممکن است مانند