Kierrätys ja silmänsisäinen pääsy: massiivinen verenvuotojen hallinta

Massiivisen verenvuodon tapauksessa verenvuodon oikea-aikainen hallinta ja välitön pääsy verisuoniin voi tehdä eron potilaan elämän ja kuoleman välillä. Tässä artikkelissa kerrotaan italialaisesta tapaustutkimuksesta, joka koskee kierteen käyttöä ja intraososeosista pääsyä.

Triesten (Italia) päivystysjärjestelmä 118 on päättänyt antaa EZ-IO® -sisäisen pääsylaitteen kaikille alueen ALS-ambulanssipalveluille. Tavoitteena on varustaa sairasautot vakavan verenvuodon varalta ja kouluttaa esisairaalaympäristössä työskenteleviä lääkäreitä massiivisten nivel- ja raajojen verenvuotojen hallintaan. He liittyivät "Stop the bleed" -kampanjaan, jota mainosti American College of Surgeon ja jonka Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italian Emergency Surgery and Trauma -yhdistys) toi Italiaan. Käyttö a kiristysside ja luustonsisäinen pääsy voi tarkoittaa tärkeää muutosta tällaisen monimutkaisen verenvuodon hoidossa.

Tekijät: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Emergency Department (Emergenzan integrointi, Urgenza ja Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Sisäpuolen sisäänpääsy: turpat ja massiivinen verenvuoto

Joka vuosi trauma aiheuttaa merkittävän prosentuaalisen kuolleisuuden maailmanlaajuisesti. Maailman terveysjärjestön arvion mukaan vuonna 2012 5.1 miljoonaa ihmistä kuoli traumaattisten tapahtumien takia, mikä on kuin 9.2% kuolemantapauksista maailmanlaajuisesti (kuolleisuus tarkistettiin 83 tapauksessa 100,000 50 asukasta kohti). 15% kuolemista oli 44–1-vuotiaita, miesten kuolleisuus oli kaksinkertainen naisten kuolleisuuteen verrattuna (XNUMX).

Italiassa trauma-aiheiset tapahtumat aiheuttavat 5 prosenttia vuosittaisista kuolemista (2). Se vastaa noin 18,000 XNUMX kuolemaa, joista:

  • liikenneonnettomuudet: 7,000 kuolemaa
  • kotimaan onnettomuudet: 4,000 kuolemaa
  • työtapaturmat: 1,300 XNUMX kuolemaa
  • rikollisuus / tai henkilövahinko: 5,000 kuolemaa

Monet johtuvat yli miljoonasta sairaalahoitosta, mikä vastaa noin 1 prosenttia vuosittaisista sairaalahoitoista (10).

Verenvuotosokki on toiseksi tärkein kuolinsyy keskushermoston vammojen jälkeen mekanismista riippumatta trauma. Verenvuodot aiheuttavat 30–40% traumakuolemista ja 33–56% tapahtuu sairaalan ulkopuolella (4).

Verenvuotohoito on annettava mahdollisimman pian vaurion syntymisen jälkeen, jotta se olisi mahdollisimman tehokas. Massiivinen verenvuoto voi johtaa nopeasti niin kutsuttuun ”kuoleman traumaatiaan” tai “tappavaan kolmioon”: hypotermiaan, koagulopatiaan ja metabooliseen asidoosiin.

Massiivinen verenvuoto vähentää hapen kuljetusta ja voi aiheuttaa hypotermian seurauksena hyytymiskaskadin muutoksilla. Jos happea ja ravinteita normaalisti veren kautta tapahtuu (hypoperfuusio) puuttuu, solut siirtyvät anaerobiseen aineenvaihduntaan, aiheuttaen maitohapon, ketonirunkojen ja muiden happamien komponenttien vapautumista, jotka alentavat veren pH: ta aiheuttaen metabolisen asidoosin. Lisääntynyt happamuus vahingoittaa kehon kudoksia ja elimiä ja voi heikentää sydänlihaksen suorituskykyä vaarantamalla edelleen hapen kuljetusta.

 

Kilpikonna ja sisäpuolinen pääsy: hengenpelastustoimenpiteet

Irakissa ja Afganistanissa käydyistä konflikteista olemme oppineet, että kiertueen välitön käyttö ja hemostaattiset siteet ovat välttämättömiä hengenpelastustoiminnassa. Erittäin tehokas tapa reagoida, tutkittu perusteellisesti Yhdysvaltain armeijan taktisen taistelun vahingonkorvauskomiteassa (C-TCCC). TCCC-ohjeiden täytäntöönpano on vähentänyt huomattavasti raajojen verenvuotokuolemien määrää (5).

Sotilaallisella tasolla kehitetyn syvän kokemuksen ansiosta nämä hoitomenetelmät ovat alkaneet levitä myös siviiliympäristössä ennen kaikkea Bostonin maratonin aikana 2013 tapahtuneiden terrori-iskujen jälkeen (6).

Nopeat hengenpelastustoimet ensiavustajien, mukaan lukien sivullisten, verenvuotojen hallitsemiseksi, voivat olla ratkaiseva tekijä ehkäistävissä olevien kuolemien vähentämisessä (7). Yhdysvalloissa yksi strategioista, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi massiivisen verenvuotokuolleisuuden vähentämisessä, on ollut varustaa sekä terveydenhuollon henkilöstö että ensiavustajat (poliisi ja palomiehiä) verenvuotojen hallintalaitteilla ja koulutuksella (8).

Yleisissä ja päivittäisissä kiireellisissä lääketieteellisissä palveluissa massiivisessa verenvuodossa käytetty puristusside on usein riittämätön. Se on tehokasta vain suoritettaessa manuaalista puristusta, jota ei aina voida taata useiden vammojen tai hätätilanteiden varalta (5).

Siksi monet hätäjärjestöt käyttävät kiertomatkaa. Sillä on vain yksi tarkoitus: estää verenvuotoisku ja massiivinen verenvuoto raajalta. On tieteellisesti todistettu, että sen käyttö on epäilemättä hengenpelastus. Potilailla, joilla on traumaattinen hypovoleeminen sokki, on tilastollisesti vakava ennuste alhaisella eloonjäämisasteella. Sotilasalalla kerätyt todisteet ovat osoittaneet, että loukkaantuneiden henkilöiden, joille kiertomatkaa käytettiin ennen hypovoleemisen sokin alkamista, eloonjäämisaste on 90%, verrattuna 20%: iin, kun kiertäjää käytettiin ensimmäisten sokin oireiden jälkeen (9).

Kierrätysprosessin varhainen käyttö vähentää tarvetta uudelleenmuodostukseen kristalloideihin sairaalan ulkopuolella (hemodilution, hypotermia) ja hemojohdannaisilla sairaalaympäristössä (koagulopatiat), välttäen edelleen tappavaan kolmioon liittyvien tekijöiden pahenemista (10).

Vietnamin konfliktin aikana 9% kuolemista johtui verenvuodosta. Nykypäivän konflikteissa se on laskettu 2%: iin koulutuksen avulla, joka koskee kiertäjän käyttöä ja sen laajaa leviämistä. Kilpikonnalla hoidettujen sotilaiden eloonjäämisaste verrattuna niihin, joissa sitä ei käytetä, on 87% vs. 0% (9). Kuuden kansainvälisen tutkimuksen analyysi ilmoitti amputaation olevan 6% mukana olevista raajoista.

Nämä amputaatiot aiheuttivat todennäköisesti primaaristen vammojen suuren määrän, eikä niitä kuvattu turnauksen käytön sekundaarisiksi komplikaatioiksi (11). Kahdessa suuressa sotilasalan tutkimuksessa havaittiin, että turistien käytöstä johtuvat komplikaatiot vaihtelivat 0.2%: sta (12) 1.7%: iin (9). Muut tutkimukset osoittivat, että turistikomplikaatioiden puuttuminen pysyi paikoillaan 3 - 4 tunnin välillä (13.14).

Meidän on pidettävä 6 tuntia raajojen eloonjäämisen enimmäisrajana (15). Stop the Bleed -kampanjaa edistäi Yhdysvalloissa Valkoisen talon "kansallisen turvallisuuden neuvonantajahenkilöstön" sisäisen turvallisuuden osaston koolle kutsuttama eri virastojen työryhmä, jonka tavoitteena on rakentaa väestön sietokykyä lisäämällä tietoisuus perustoimista hengenvaarallisen verenvuodon lopettamiseksi sekä arkielämän vahingossa tapahtuvien tapahtumien että luonnollisten tai terrorististen katastrofaalisten tapahtumien vuoksi.

American College of Surgeonsin ”traumakomitea” ja Hartfordin konsensus ovat tämän kampanjan tärkeimpiä edistäjiä. Hallitsematonta verenvuotoa pidetään johtavana kuolinsyynä, joka voidaan välttää traumien avulla, kun taas oikea-aikaisen toiminnan kulmakivi on sivullisten käyttö ensisijaisina reagoijina massiivisen verenvuodon hallintaan ammatillisen pelastuksen saapumiseen sen jälkeen, kun on varmistettu, että interventio on tehokasta ensimmäisen 5 -10 minuuttia.

118 Trieste-järjestelmän harjoittajat osallistuivat ”Stop the Bleed” -kurssiin, jonka tuomasta Italiaan toimitti Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Tavoitteena on standardisoida käyttäytymistä kiertäjän oikean käytön suhteen, jota tällä hetkellä on saatavana kaikissa maakunnan pelastusautoissa.

 

Tietoja turnaesistä ja intraosseous pääsy

Sairaalaa edeltävässä tilassa on usein välttämätöntä varmistaa nopea pääsy verisuoniin, mutta sijainti on usein ongelmallista (16,17). Perifeerinen laskimoyhteys pysyy vakiona, mutta jos elintärkeät toiminnot vaarantuvat, sen hakeminen voi olla vaikeaa tai voi viedä liian kauan.

Ympäristötekijät, kuten huono valaistus, rajoitettu tila, vaikeat potilaat tai kliiniset tekijät, kuten perifeerinen verisuonten supistuminen shokilla tai hypotermisillä potilailla, laskimohoidon tai liikalihavuuden aiheuttamat huonot laskimoomaisuudet voivat vaikeuttaa perifeerisen laskimoon pääsyn hankkimista.

Trauman uhrit, joilla on lisääntynyt dynamiikka, sydämenpysähdys tai sepsis, voivat edellyttää verisuonen välitöntä pääsyä.
Lasten potilailla verisuonistoon pääsy voi olla teknisesti vaikeaa (18). Perifeerisen laskimoyhteyden sijoittamisen onnistumisaste ensimmäisessä yrityksestä sairaalan ulkopuolella on 74% (19.20) ja laskee alle 50%: iin sydämenpysähdyksen tapauksessa (20). Potilaat, joilla on verenvuotokoke, vaativat keskimäärin 20 minuuttia perifeerisen laskimoon pääsyn saamiseksi (21).

Tourniquet ja intraosseous access: kelvollinen vaihtoehto perifeeriselle laskimolle on intraosseous access: se saadaan paljon nopeammin kuin ääreislaskimon nouto (50±9 s vs 70±30 s) (22). Sairaalan sisäisissä olosuhteissa ACR-potilailla, joilla ei ole käytettävissä ääreislaskimoita, luustonsisäinen pääsy on osoittanut suuremman onnistumisprosentin lyhyemmässä ajassa kuin CVC sijoittelu (85 % vs 60 %; 2 min vs 8 min) (23), toimenpide ei myöskään edellytä rintapuristuksen keskeyttämistä ja näin ollen voisi parantaa potilaan eloonjäämistä (24).

Euroopan elvytysneuvosto suosittelee myös intraososeosista pääsyä pätevänä vaihtoehtona, jos ääreislaskimoa ei löydy aikuispotilaasta (25), ja ensisijaisena vaihtoehtona lapsipotilaalle (26).
Huhtikuusta 2019 alkaen EZ-IO® -sisäinen pääsyjärjestelmä otettiin käyttöön kaikissa ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulansseissa sairaanhoitajien koulutuksen ja leikkaustoimenpiteiden levittämisen jälkeen. Aikaisemmin vain itsehoitojärjestelmä oli varustettu.

Ohjauksen leviäminen kaikkiin ambulansseihin antaa mahdollisuuden nopeasti taata verisuonille pääsy, lyhentää hoitoaikoja ja parantaa edelleen kansalaisten palvelujen laatua. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että EZ-IO® on tehokas luiden sisäinen pääsyn hakujärjestelmä: kokonaismenestysaste on erittäin korkea (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) sekä onnistumisaste ensimmäisellä yrityksellä ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) ja sille on ominaista erittäin nopea oppimiskäyrä (29). Sisäpuolinen sisäänpääsy vastaa farmakokinetiikan ja kliinisen tehon suhteen perifeeristä laskimoon pääsyä (30), ja komplikaatioaste on alle 1% (24).

Tietoja intraosseous pääsystä ja kiertäjän käytöstä, tapauskertomus

Tapausraportti:

6.35: FVG: n alueellinen ensiapuoperaatio aktivoi 118 Trieste-järjestelmän reagoidakseen traumaattiseen keltaiseen koodiin kotona.

Klo 6.44: ambulanssi saapui paikalle ja miehistön mukana oli potilaan omaiset kylpyhuoneessa. 70-vuotias lihava nainen, istuu wc:ssä ja tajuton (GCS 7 E 1 V2 M 4). Kuorsaava hengitys, kalpea, hikoileva, tuskin havaittavissa oleva kaulavaltimon pulssi, kapillaarin täyttöaika > 4 sekuntia. Suuri verenvuoto potilaan jaloissa; verisuonihaavoja havaittiin alaraajoissa ja oikean pohkeen ympärille kiedottiin pyyhe, joka oli myös veressä.

6.46: punainen koodi. Itsehoitoa pyydettiin, ja heidän piti kutsua palokunnan apua potilaan kuljetuksen helpottamiseksi ottaen huomioon hänen painonsa ja käytettävissä olevan rajoitetun tilan. Kun pyyhe poistettiin, verenvuoto todennäköisestä verisuonen repeämästä havaittiin ulcuscrurisssa, joka sijaitsi vasikan takaosassa.

Oli mahdotonta taata tehokasta suoraa pakkaamista ja osoittaa operaattori tähän tarkoitukseen. Joten he levittivät heti Combat Application Tourniquet (CAT), pysäyttäen verenvuodon. Sen jälkeen mitään muuta verenvuotota suuhun ei havaittu.

Pään ojennettiin hyper- päälle ja levitettiin O2: lla 100-prosenttisesti FiO 2: lla, kun kuorsaushengitys hävisi.
Sokkitilanteen ja liikalihavuuden takia perifeeristä laskimoyhteyttä ei ollut mahdollista löytää, joten ensimmäisen yrityksen jälkeen intraosseousinen pääsy sijoitettiin oikeaan rintakammioon EZ-IO®-järjestelmällä 45 mm: n neulalla.

Pääsyn oikea sijainti vahvistettiin: neulan stabiilisuus, seroosinen veren aspiraatio ja 10 ml: n SF-työnnyksen infusoinnin helppous. Fysiologinen liuos Käynnistettiin 500 ml: n infuusio pussipuristimella ja raaja immobilisoitiin mitellalla. Kun EKG-seuranta asetettiin, 80 rytmistä HR: tä, PA: ta ja SpO2: ta ei ollut havaittavissa.

Sitten verenvuotokohtaan levitettiin puristava lääketieteellinen sidos. Nopea anamnestinen kokoelma osoitti, että potilas kärsi liiallisesta verenpainetaudista, valtimohypertensiosta, dyslipidemiasta, OSAS yöllisessä CPAP: ssä, eteisvärinää TAO: ssa. Häntä seurasivat myös MRSA, P. Mirabilis ja P. Aeruginosa alaraajahaavojen plastiikkakirurgiassa ja tartuntatauteissa dermohypodermitillä ja terapiassa tapatsolilla 5 mg 8 tuntia, bisoprololilla 1.25 mg h 8, diltiatseemilla 60 mg 8 tunnin välein, kumadiinilla INR.

6.55; automatiikka saapui paikalle. Potilaalle esitettiin GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% ja FiO2 100%. 1000 mg EV-traneksaamihappoa annettiin. Palokunnan avulla potilas mobilisoitiin tuoli ja sitten paareilla.

Ambulanssissa potilaalle annettiin GCS 13 (E3, V4, M6), PA 105/80, FC 80r ja SpO2 98%, FiO2 100%. Oikean rintakehän sisäpuolen pääsyn havaittiin siirtyneen liikkuvuusvaiheiden aikana, joten toinen sisäpuolinen liityntä asetettiin heti onnistuneesti vasempaan rintatukeen ja nesteiden infuusio jatkui.

Koska elintärkeät parametrit paranivat, analgeettinen hoito suoritettiin fentanestilla 0.1 mg ja yhteensä 500 ml suolaliuosta ja 200 ml ringerasetaattia infusoitiin. Klo 7.25 ambulanssi lääkärin kyydissä hallitus, jätetty koodilla punaiseksi Cattinaraan Päivystys.

Kirurgi, elvytysosasto ja veripankki hälytettiin. Ambulanssi saapui PS: hen kello 7.30
Ensimmäinen verimäärä osoitti: hemoglobiini 5 g / dl, punasolut 2.27 x 103 ui, hematokriitti 16.8%, kun taas hyytymisessä: INR 3.55, 42.3 sekuntia, suhde 3.74. Potilas päästiin ensiapuun ja hänelle tehtiin hemotransfuusiot yhteensä 7 yksikköä väkevää hematokriittia ja antibioottisykli dalbavansiinin ja kefepiimin kanssa.

 

Kierrätys, massiivinen verenvuoto ja laskimoon pääsy LUE ITALIAN ARTIKLA

 

LUE ALSO

Kierrätys: Lopeta verenvuoto ampumahaavan jälkeen

Haastattelu AURIEXin kanssa - Taktinen lääketieteellinen evakuointi, koulutus ja joukkoverenvuotojen hallinta

Turnaus vai ei turnaus? Kaksi asiantuntevaa ortopedia puhuvat polven kokonaismäärästä

Taktisen kentän hoito: miten avustajat olisi suojattava kohtaamaan sotakentän?

 

Kierrätys, massiivinen verenvuoto ja suonensisäinen pääsy RAJOITTELU

1. Maailman terveysjärjestö. Loukkaantumisten suuruus ja syyt. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: ei soolo-stradat. vuonna Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG - Trauma Life Support (TLS). julkaisussa Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Verenvuodon vaikutus trauman lopputulokseen: yleiskatsaus epidemiologiaan, kliinisiin esityksiin ja terapeuttisiin näkökohtiin. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et ai. Kuolema taistelukentällä (2001-2011): vaikutukset taistelu-uhrien tulevaisuuden hoitoon. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431 - 437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Boston Marathonin vastaus: miksi se toimi niin hyvin? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Department of Homeland Securityn rooli tehostettaessa ja toteuttamalla vastauksia aktiivisiin ampujiin ja tahallisiin joukkotuhoisiin. Sonni. Olen. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. verenvuodon säätölaitteet: puristimet ja hemostaattiset sidokset. Sonni. Olen. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et ai. Selviytyminen hätäkierukkakäynnillä lopettamaan verenvuoto vakavissa raajojen traumaissa. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: elvytysstrategioiden kehitys massiivisessa traumaattisessa verenvuodossa. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et ai. Todisteisiin perustuva prehospital-suuntaviivat ulkoiselle verenvuodon valvonnalle: American College of Surgeons Committee of Trauma. Prehosp. Emerging. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et ai. Kilpikonnajen käyttö torjunnassa: Ison-Britannian armeijan kokemus. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Lyhyt historia turnauksesta. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et ai. Taistele onnettomuuksien selviytymisessä hätäkuristimella raajojen verenvuodon lopettamiseksi. J. Emerg. Med.41, 590-597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​hätäaputurnauksen pääosasto. J. Am. Coll. Surg. 204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous-pääsy. Vastasyntyneiden hätätilanteet A Pract. Opas. Resusc. Transp. Crit. Vastasyntyneiden hoito39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous access in prehospital setting: Kirjallisuuskatsaus. Prehosp. Disaster Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous-pääsy sairaalaa edeltävässä ympäristössä - ihanteellinen ensilinjan vaihtoehto tai paras pelastuspalvelu? Elvytys84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et ai. Perifeerisen laskimoon pääsyn vaikeuksien ennakkoarviointi ensiapuna. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous vs. laskimonsisäinen vaskulaarinen pääsy sairaalan ulkopuolella olevan sydänpysähdyksen aikana: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Ann. Emerg. Med. 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et ai. Suonensisäisten laitteiden käyttö traumassa: Kanadan, Australian ja Uuden-Seelannin trauma-ammattilaisten tutkimus. Can. J. Surg.59, 374 - 382 (2016).
22. Lamhaut, L. et ai. Vertaamalla sairaalan esisairaalan ensiapuhenkilökunnan laskimonsisäistä ja intraosseosista pääsyä CBRN-suojauksen kanssa ja ilman sitä laitteet. Hengitys81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et ai. Verenkiertoelimistön verrattuna keskilaskimoverisuoneen pääsyyn aikuisilla, joita elvytetään hätäosastolla elinkelvottomien ääreissuonien kanssa. Hengitys83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et ai. Silmänsisäisen pääsyn käyttö aikuisilla: systemaattinen katsaus. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et ai. Euroopan elvytysneuvoston suuntaviivat elvyttämiselle 2015: Osa 3. Aikuisten pitkäaikaisen elämän tuki. Hengitys95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et ai. Euroopan elvytysneuvoston suuntaviivat elvyttämiselle 2015. Kohta 6. Lasten elämäntuki. Hengitys 95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et ai. EZ-IO® -sisäkaasulaitteiden toteutus Saksan helikopterien ensiapukeskuksessa. Hengitys88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et ai. Neljä vuotta EZ-IO® -järjestelmää sairaalan hätätilanteessa. Cent. Eur. J. Med.8, 166 - 171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M.EZ-IO® intraosseous -laitteen toteutus sairaalaa edeltävässä hätäpalvelussa: Tulevaisuuden tutkimus ja kirjallisuuskatsaus. Elvytys84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Onko intraosseous yhtä suonensisäinen? Farmakokineettinen tutkimus. Olen. J. Emerg. Med. 26, 31–38 (2008).

 

 

saatat myös pitää