Kapnografia hengityskäytännössä: miksi tarvitsemme kapnografia?

By Cristiano Antonino On Mar 24, 2023

Tuuletus on suoritettava oikein, riittävä seuranta on tarpeen: kapnografilla on tässä tarkka rooli

Kapnografi potilaan mekaanisessa ventilaatiossa

Tarvittaessa mekaaninen ilmanvaihto esisairaalavaiheessa on suoritettava oikein ja kattavasti seuraten.

On tärkeää paitsi saada potilas sairaalaan, myös varmistaa korkea mahdollisuus toipua tai ainakaan olla pahentamatta potilaan tilaa kuljetuksen ja hoidon aikana.

Yksinkertaisempien ventilaattoreiden aika minimaalisilla asetuksilla (taajuus-äänenvoimakkuus) on mennyttä.

Useimmilla mekaanista ventilaatiota tarvitsevilla potilailla on osittain säilynyt spontaani hengitys (bradypnea ja hypoventilaatio), joka sijaitsee täydellisen apnean ja spontaanin hengityksen välisen "alueen" keskellä, jolloin hapen sisäänhengitys riittää.

ALV:n (Adaptive Lung ventilation) tulisi yleensä olla normoventilaatiota: hypoventilaatio ja hyperventilaatio ovat molemmat haitallisia.

Riittämättömän ilmanvaihdon vaikutus potilaisiin, joilla on akuutti aivopatologia (halvaus, päävammat jne.), on erityisen haitallinen.

Piilotettu vihollinen: hypokapnia ja hyperkapnia

On hyvin tunnettua, että hengitys (tai mekaaninen tuuletus) on välttämätöntä hapen O2:n syöttämiseksi ja hiilidioksidin CO2 poistamiseksi.

Hapenpuutteen aiheuttama vahinko on ilmeinen: hypoksia ja aivovaurio.

Ylimääräinen O2 voi vaurioittaa hengitysteiden epiteeliä ja keuhkojen keuhkorakkuloita, mutta käytettäessä happipitoisuutta (FiO2) 50 % tai vähemmän, "hyperoksigenaatiosta" ei aiheudu merkittäviä vahinkoja: assimiloitumaton happi yksinkertaisesti poistuu. uloshengityksen kanssa.

CO2:n erittyminen ei riipu toimitetun seoksen koostumuksesta, ja se määräytyy minuutin ventilaatioarvon MV (taajuus, fx vuorovesitilavuus, Vt) perusteella; Mitä paksumpi tai syvempi hengitys, sitä enemmän CO2 erittyy.

Hengityksen puutteessa ("hypoventilaatio") – bradypnea/pinnallinen hengitys potilaassa itse tai mekaanisesta ventilaatiosta puuttuu hyperkapnia (ylimääräinen CO2) elimistöön, jossa aivoverisuonten patologinen laajeneminen, kallonsisäisten verisuonten lisääntyminen paine, aivoturvotus ja sen toissijainen vaurio.

Mutta liiallisella ventilaatiolla (potilaan takypnea tai liialliset ventilaatioparametrit) kehossa havaitaan hypokapniaa, jossa aivoverisuonten patologinen kapeneminen ja sen osien iskemia ja siten myös sekundaarinen aivovaurio, ja myös hengitysalkaloosi pahenee. potilaan tilan vakavuus. Siksi mekaanisen ilmanvaihdon ei pitäisi olla vain "hypoksista", vaan myös "normokapnista".

Mekaanisen ventilaation parametrien teoreettiseen laskemiseen on olemassa menetelmiä, kuten Darbinyanin kaava (tai muu vastaava), mutta ne ovat suuntaa-antavia eivätkä välttämättä ota huomioon esimerkiksi potilaan todellista tilaa.

Miksi pulssioksimetri ei riitä?

Pulssioksimetria on tietysti tärkeä ja se muodostaa ventilaation seurannan perustan, mutta SpO2-valvonta ei riitä, piileviä ongelmia, rajoituksia tai vaaroja on useita, nimittäin: Kuvatuissa tilanteissa pulssioksimetrin käyttö tulee usein mahdottomaksi .

– Käytettäessä yli 30 %:n happipitoisuuksia (yleensä FiO2 = 50 % tai 100 % käytetään ventilaatiossa), pienemmät ventilaatioparametrit (nopeus ja tilavuus) saattavat riittää ylläpitämään "normoksia", kun hengitystoimintoa kohti vapautuvan O2:n määrä kasvaa. Siksi pulssioksimetri ei näytä piilotettua hypoventilaatiota hyperkapnialla.

– Pulssioksimetri ei osoita haitallista hyperventilaatiota millään tavalla, vakio SpO2-arvot 99-100 % vakuuttavat lääkärin väärin.

– Pulssioksimetri ja saturaatioilmaisimet ovat erittäin inerttejä, johtuen verenkierron O2:n saannista ja keuhkojen fysiologisesta kuolleesta tilasta sekä pulssioksimetrisuojatun aikavälin lukemien keskiarvoistamisesta. kuljetuspulssi, hätätilanteessa (piirin katkeaminen, ilmanvaihtoparametrien puute jne.) n.) saturaatio ei laske heti, kun taas tarvitaan nopeampaa lääkärin reagointia.

– Pulssioksimetri antaa vääriä SpO2-lukemia häkämyrkytyksen yhteydessä, koska oksihemoglobiini HbO2:n ja karboksihemoglobiini HbCO:n valon absorptio on samanlainen, valvonta on tässä tapauksessa rajoitettua.

Kapnografin käyttö: kapnometria ja kapnografia

Lisävalvontavaihtoehdot, jotka pelastavat potilaan hengen.

Arvokas ja tärkeä lisäys koneellisen ilmanvaihdon riittävyyden hallintaan on jatkuva CO2-pitoisuuden (EtCO2) mittaus uloshengitysilmasta (kapnometria) ja graafinen esitys CO2-erityksen syklisyydestä (kapnografia).

Kapnometrian edut ovat:

– Selkeät indikaattorit missä tahansa hemodynaamisessa tilassa, myös elvytystoiminnan aikana (kriittisesti alhaisessa verenpaineessa seuranta tapahtuu kahden kanavan kautta: EKG ja EtCO2)

– Välitön osoittimien vaihto tapahtumien ja poikkeamien varalta, esim. kun hengityspiiri on irti

– Intuboidun potilaan alkuperäisen hengitystilan arviointi

– Hypo- ja hyperventilaation reaaliaikainen visualisointi

Kapnografian lisäpiirteet ovat laajat: näytetään hengitysteiden tukkeuma, potilaan spontaanisti hengittämisen tarve syventää anestesiaa, sydämen värähtelyt kartalla ja takyarytmia, mahdollinen kehon lämpötilan nousu EtCO2:n nousun myötä ja paljon muuta.

Kapnografin käytön päätavoitteet esisairaalavaiheessa

Henkitorven intubaation onnistumisen seuranta, erityisesti tilanteissa, joissa esiintyy melua ja kuunteluvaikeutta: normaali syklisen CO2-erityksen ohjelma hyvällä amplitudilla ei koskaan toimi, jos putki työnnetään ruokatorveen (kuuntelu on kuitenkin tarpeen näiden kahden ventilaation hallitsemiseksi keuhkot)

Spontaanien verenkierron palautumisen seuranta elvytysprosessin aikana: aineenvaihdunta ja CO2-tuotanto lisääntyvät merkittävästi "elvytetyssä" organismissa, kapnogrammiin ilmestyy "hyppy" ja visualisointi ei huonone sydämen kompressioiden yhteydessä (toisin kuin EKG-signaali)

Mekaanisen ilmanvaihdon yleinen valvonta, erityisesti potilailla, joilla on aivovaurioita (halvaus, päävamma, kouristukset jne.)

Mittaus "päävirtauksessa" (MAINSTREAM) ja "sivuvirtauksessa" (SIDESTREAM).

Kapnografeja on kahta teknistä tyyppiä, kun mitataan EtCO2:ta "päävirrassa" lyhyt adapteri, jossa on sivureiät, asetetaan endotrakeaaliputken ja piirin väliin, siihen asetetaan U-muotoinen anturi, skannataan kulkeva kaasu ja määritetään EtCO2 mitataan.

Mitattaessa 'sivuvirtauksessa' pieni osa kaasua otetaan piiristä imukompressorilla piirissä olevan erityisen reiän kautta, joka syötetään ohuen putken kautta kapnografin runkoon, jossa mitataan EtCO2.

Mittauksen tarkkuuteen vaikuttavat useat tekijät, kuten seoksen O2- ja kosteuspitoisuus sekä mittauslämpötila. Anturi on esilämmitettävä ja kalibroitava.

Tässä mielessä sivuvirran mittaus vaikuttaa tarkemmalta, koska se kuitenkin vähentää näiden vääristyvien tekijöiden vaikutusta käytännössä.

Siirrettävyys, kapnografin 4 versiota:

osana vuodemonitoria
osana monitoimilaitetta Defibrillaattori
minisuutin piirissä ("laite on anturissa, ei johtoa")
kannettava taskulaite ("runko + anturi johdossa").

Yleensä, kun viitataan kapnografiaan, EtCO2-valvontakanava ymmärretään osaksi monitoimista "sängyn vieressä olevaa" monitoria; teho-osastolla se on pysyvästi kiinnitetty laitteet hylly.

Vaikka monitoriteline on irrotettava ja kapnografimonitori saa virtansa sisäänrakennetusta akusta, sen käyttö on silti vaikeaa asuntoon siirrettäessä tai pelastusajoneuvon ja tehoosaston välillä laitteen painon ja koon vuoksi. näyttökotelo ja mahdottomuus kiinnittää se potilaaseen tai vedenpitävään paariin, joilla kuljetus asunnosta pääosin suoritettiin.

Tarvitaan paljon kannettavampi instrumentti.

Samanlaisia vaikeuksia kohdataan käytettäessä kapnografia osana ammattimaista monitoimidefibrillaattoria: valitettavasti lähes kaikilla on edelleen suuri koko ja paino, eivätkä todellisuudessa mahdollista esimerkiksi tällaisen laitteen sijoittamista mukavasti vedenpitävälle pinnalle. paarit potilaan viereen laskettaessa portaita korkeasta lattiasta; jopa käytön aikana tapahtuu usein sekaannusta laitteen suuren johtomäärän kanssa.