Intubation endotrachéale chez les patients pédiatriques : dispositifs pour les voies aériennes supraglottiques
L'intubation endotrachéale (IET) chez les enfants est heureusement rare et notre taux de réussite au premier passage pourrait certainement être amélioré.
Il est difficile de comparer l'efficacité de diverses techniques avancées des voies respiratoires chez les enfants.
Il y a bien sûr des implications éthiques, mais aussi des différences marquées d'âge et d'étiologie potentielle de l'arrestation.
Il est souvent temps de discuter avec l'équipe de soins intensifs et d'élaborer un plan basé sur les meilleures voies respiratoires pour cette situation donnée.
De même, la salle d'opération, où se déroulent de nombreux essais sur les voies respiratoires, est un environnement très différent.
Nous examinerons les voies respiratoires avancées en cas d'arrêt cardiaque/respiratoire.
Gardez à l'esprit qu'il y aura toujours une différence de temps et de compétences entre un arrêt cardiaque hors hôpital (OHCA) et un arrêt cardiaque à l'hôpital (IHCA).
Il existe peu d'études réelles comparant les traitements avancés des voies respiratoires utilisés lors de la prise en charge d'un arrêt cardiaque chez les enfants.
Il existe encore moins d'études sur l'utilisation des voies aériennes supraglottiques (SGA) chez les enfants. Il s'agit pour la plupart d'études observationnelles.
ILCOR recommande actuellement l'intubation endotrachéale (ETI) comme moyen idéal pour gérer une voie aérienne pendant la réanimation
Ils déclarent également que les voies aériennes supraglottiques sont une alternative acceptable à la ventilation standard à sac-valve-masque (BVM).
Il existe très peu d'essais cliniques chez les enfants sur lesquels ces recommandations sont basées (et certainement aucun de conception rigoureuse au cours des 20 dernières années).
En raison de ce manque de preuves, ils ont commandé une étude dans le cadre du Pediatric Life Support Task Force.
Lavonas et al. (2018) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse sur l'utilisation d'interventions avancées sur les voies respiratoires (ETI vs SGA), par rapport à la BVM seule, pour la réanimation des enfants en arrêt cardiaque. Seulement 14 études ont été identifiées.
12 d'entre eux pouvaient être inclus dans la méta-analyse.
Ils étaient principalement axés sur l'OHCA. Il y avait un risque élevé de biais et la qualité globale des preuves était donc comprise entre faible et très faible.
Le critère de jugement clé était la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital avec un bon résultat neurologique.
L'analyse a suggéré que l'ETI et le SGA n'étaient pas supérieurs au BVM.
Alors maintenant, couvrons une partie de la littérature sur l'utilisation des dispositifs supraglottiques des voies aériennes. Celles-ci sont principalement basées sur des études chez l'adulte.
L'appareil de ventilation idéal
- … est facile à configurer et à insérer par n'importe qui, peu importe la composition de l'équipe
- …est rapide à installer et rapide à insérer. Cela réduit le temps passé à d'autres tâches importantes et permet cette « bande passante » très importante
- … permet un risque minimal d'aspiration
- …fournit un joint étanche pour permettre des pressions élevées dans les voies respiratoires si nécessaire
- … est suffisamment solide pour que le patient ne puisse pas mordre à travers et couper son propre approvisionnement en oxygène
- …fournit une option pour décompresser l'estomac via le même appareil
- … présente un risque minimal d'égarement accidentel ou de perte des voies respiratoires une fois inséré
Si cela semble trop beau pour être vrai, c'est le cas. Aucun appareil ne combine toutes ces fonctionnalités essentielles.
Cela nous laisse décider lequel est le plus adapté au patient en face de nous.
Il est très difficile de comparer les ASG avec les sondes endotrachéales (ETT).
Un ETT est une «voie aérienne définitive» qui offre une protection contre l'aspiration.
Cela ne signifie pas que les SGA sont une option « moins grande ».
Un SGA est toujours une «voie aérienne avancée» et plus efficace que l'utilisation d'une technique de sac-valve-masque.
Il est important de se rappeler que les voies respiratoires avancées ont leurs avantages et leurs inconvénients.
Bien qu'ils puissent améliorer les chances de survie d'un patient avec une bonne récupération neurologique, il peut y avoir des complications associées.
La science derrière les voies aériennes supraglottiques
Alors que dit la science ? Il existe peu d'essais chez les enfants, mais plusieurs articles fondateurs ont été publiés sur les techniques avancées des voies respiratoires chez les adultes. Bien qu'ils ne soient pas directement liés aux enfants, ils soulèvent des points de comparaison intéressants entre les appareils.
Cet essai randomisé en grappes multicentrique a été mené par des ambulanciers paramédicaux dans quatre ambulance services en Angleterre. Il a comparé les dispositifs supraglottiques à l'intubation trachéale chez des patients adultes atteints d'OHCA en examinant leur effet sur les résultats neurologiques fonctionnels.
Cette étude n'a inclus que des patients de plus de 18 ans.
Ils n'ont trouvé aucune différence statistiquement significative dans les résultats à 30 jours (le critère de jugement principal) ou dans l'état de survie, le taux de régurgitation, l'aspiration ou le ROSC (résultats secondaires).
Il y avait une différence statistiquement significative en ce qui concerne le succès initial de la ventilation.
Les voies aériennes supraglottiques nécessitaient moins de tentatives, mais leur utilisation entraîne également une probabilité accrue de perte d'une voie aérienne établie
Qu'est-ce que cela signifie? La principale préoccupation qui est évoquée lors des discussions sur les PAG est le risque plus élevé d'aspiration. S'il n'y avait pas de différence de risque, cela changerait-il d'avis ?
Il s'agissait d'un essai clinique multicentrique randomisé mené en France et en Belgique portant sur l'OHCA sur une période de 2 ans. Encore une fois, cette étude a inclus des adultes de plus de 18 ans.
Ils ont examiné la non-infériorité de la BVM par rapport à l'ETI en termes de survie avec une évolution neurologique favorable à 28 jours.
Les équipes d'intervention étaient composées d'un chauffeur d'ambulance, d'une infirmière et d'un médecin urgentiste.
Le taux de ROSC était significativement plus élevé dans le groupe ETI, mais il n'y avait pas de différence dans la survie à la sortie.
Dans l'ensemble, les résultats de l'étude n'étaient pas concluants dans les deux cas.
Si la survie jusqu'à la sortie n'est pas affectée, devrions-nous tous passer du temps à nous entraîner et à maintenir nos compétences ou l'intubation endotrachéale devrait-elle être réservée à ceux qui la pratiquent régulièrement dans leur travail quotidien ?
Cette conception de croisement multiple randomisée en grappes a été réalisée par des ambulanciers paramédicaux/EMS dans 27 agences.
Il a examiné des patients adultes recevant soit une sonde laryngée, soit une intubation endotrachéale et la survie à 72 heures.
Encore une fois, ils n'incluaient que les adultes de plus de 18 ans ayant subi un arrêt cardiaque non traumatique.
Ils ont trouvé un taux de survie amélioré « modeste mais significatif » dans le groupe LMA et cela était corrélé avec un taux plus élevé de ROSC.
Malheureusement, cet essai comportait de nombreux biais potentiels et la conception de l'étude peut ne pas être suffisamment robuste pour confirmer le niveau de différence.
Le taux de survie pourrait-il s'expliquer par le succès du premier passage et moins de temps passé « hors de la poitrine » lors de la réanimation initiale ? Aucune étude n'est parfaite. Faites toujours une évaluation critique par vous-même et vérifiez si les résultats de l'étude sont applicables à votre population locale et à votre propre pratique avant de changer quoi que ce soit.
Plus de questions que de réponses
Après avoir lu la science (et s'il vous plaît, plongez plus profondément dans ces articles et évaluez-les par vous-mêmes), abordons quelques questions courantes.
Les SGA sont si faciles que vous pouvez simplement les enfoncer et les terminer !
Non. L'intégration de la SGA n'est que la première étape. Même dans ce cas, vous devez vous assurer que vous avez choisi la taille appropriée et évalué les fuites. Les SGA sont beaucoup plus susceptibles de se déloger et d'entraîner une perte inattendue des voies respiratoires. En général, nous ne sommes pas aussi méticuleux pour les sécuriser que nous devrions l'être. Idéalement, utilisez un collier de serrage pour le fixer en place et surveillez la position (par rapport aux dents). Certains SGA ont une ligne noire sur la tige qui doit s'aligner avec les incisives (attention, cela peut n'être présent que dans les plus grandes tailles). Tout comme les ETT, ils vous obligent à vérifier une ventilation adéquate par auscultation, ETCO2 et à écouter une fuite évidente.
Ce n'est pas grave s'il y a une fuite au début car le gel va se mouler en se réchauffant
Non. Il n'y a aucune preuve suggérant que la forme des i-gels (c'est généralement le modèle auquel les cliniciens font référence dans ce cas) se moulera à l'intérieur du larynx. Les chercheurs ont essayé de chauffer le matériau et il n'y a pas de changement statistique dans la fuite. Si vous avez une fuite importante, envisagez de repositionner, d'échanger contre une taille différente ou d'utiliser un modèle différent. Vous pouvez trouver une petite fuite qui disparaît avec le temps. Au fil du temps, les voies respiratoires bougent et se reposent mieux.
Vous devez toujours décompresser l'estomac lorsque vous mettez un LMA
Peut-être. Cela ne se trouve pas systématiquement dans les lignes directrices, car il s'agit plutôt d'une procédure de réglage fin. Cela peut prendre du temps et des ressources pour d'autres tâches critiques (telles que les compressions thoraciques, l'accès IV, la ventilation optimale) mais si vous avez les ressources pour le faire, sans affecter les bases de bons soins de réanimation, alors c'est une bonne option si la ventilation n'est pas aussi optimal qu'il pourrait l'être. Ceci est particulièrement important chez les enfants. Nous savons qu'ils courent un risque plus élevé d'attelle diaphragmatique à cause d'une ventilation trop zélée, donc l'insertion précoce d'une sonde nasogastrique peut vraiment améliorer les choses.
La laryngoscopie doit être utilisée avant chaque insertion SGA
Peut-être. Certains endroits ont commencé à rendre obligatoire la laryngoscopie parce qu'ils ont manqué l'obstruction par un corps étranger, ou pour permettre une meilleure aspiration et améliorer le passage pour l'insertion. Il existe un argument selon lequel le SGA peut mieux s'asseoir s'il est inséré à l'aide d'un laryngoscope car, dans un certain nombre de cas, il n'a pas été inséré assez profondément. La laryngoscopie est une compétence complexe, qui nécessite une pratique régulière et comporte ses propres défis (dommages à la bouche/aux dents, temps supplémentaire nécessaire, ensemble de compétences plus élevées nécessaires).
Une fois insérés, les SGA peuvent être utilisés avec des compressions thoraciques continues
Peut-être. Cela doit vraiment être examiné au cas par cas. Les SGA sont des voies aériennes avancées et peuvent être utilisés avec des compressions thoraciques continues pour augmenter les pressions de perfusion cérébrale. Il appartient au clinicien de surveiller et de décider si l'assistance ventilatoire qu'il fournit est adéquate pendant les compressions actives. Dans les cas où l'arrêt est secondaire à une hypoxie (comme dans de nombreux arrêts pédiatriques), il peut être plus facile et plus utile de continuer avec un rapport de 30 :2 ou 15 :2 pour s'assurer que de bons volumes courants atteignent les poumons. Certaines études ont montré peu de différence entre l'approche 30:2 et la ventilation continue.
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