FR / Urgences, intubation pédiatrique : la procédure avec un enfant dans un état grave
L'intubation au service des urgences pédiatriques est effrayante. Pour les enfants gravement malades qui nécessitent une intubation, elle est rarement pratiquée en dehors de l'unité de soins intensifs
Avec la centralisation des services, les possibilités d'exercice de ces compétences sont réduites. Ceux qui travaillent dans les DGH peuvent avoir moins de chances de mettre en pratique ces compétences - et quand ils le font, cela peut être dans une situation d'urgence
Cela peut être facilité par la collaboration avec les équipes de récupération pédiatriques qui peuvent fournir des conseils à distance aux personnes dans un cadre non tertiaire jusqu'à l'arrivée de l'équipe de récupération. Cependant, la gestion globale peut être toujours sur l'équipe locale.
Un article récent de Kanaris et al. vise à donner des conseils sur la façon de fournir une intubation sûre et rapide, ainsi que sur certains des pièges courants et sur la façon de les surmonter (ce qui a constitué la base de cet article).
Intubation pédiatrique aux urgences : les 3P - Planification | Préparation | Procédure
Il est important qu'une bonne planification ait lieu même dans une situation d'urgence. Beaucoup de choses doivent arriver rapidement.
La première étape devrait se concentrer sur la formation et la simulation de ces procédures – idéalement dans l'un des endroits mentionnés ci-dessus.
À propos de l'intubation pédiatrique aux urgences : réanimer avant d'intuber
L'intubation de l'enfant gravement malade est une procédure risquée. L'induction a une chance très réelle de provoquer un arrêt cardiaque lors de l'induction.
Ceci est encore plus probable si l'enfant n'a pas été correctement réanimé.
L'administration de liquides (10 ml/kg d'aliquotes - jusqu'à 40-60 ml/kg) chez les enfants hypotendus et tachycardiques, ou de sang chez les enfants ayant subi une perte de sang est importante.
Selon les nouvelles directives du conseil de résus, les cristalloïdes isotoniques équilibrés, par exemple, le plasmalyte, sont désormais le premier choix.
Un soutien inotrope périphérique peut également être nécessaire avec l'adrénaline/noradrénaline.
Chez l'enfant choqué, l'accès IV est susceptible d'être délicat - l'accès IO peut être une alternative rapide, facile et efficace.
Cela peut être considéré comme un « accès central » temporaire qui peut être particulièrement utile dans le résus des urgences.
Le placement de la ligne centrale dans cet environnement peut prendre du temps et peut distraire l'équipe d'autres actions prioritaires.
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Parlons drogue…
Comme beaucoup de choses en pédiatrie, il n'y a pas de médicament ou de combinaison de médicaments « parfait » pour l'anesthésie dans un contexte d'urgence.
La combinaison préconisée et invoquée par les équipes de soins intensifs est la kétamine (1-2 mg/kg) (+/- fentanyl 1.5 microgramme/kg) et le rocuronium (1 mg/kg).
Les anesthésistes qui connaissent peut-être mieux les adultes peuvent être habitués à utiliser des médicaments comme le propofol ou le thiopentone.
Ceux-ci ont tous deux des effets vasodilatateurs importants et ne devraient vraiment être réservés qu'aux enfants SANS aucun signe de CHOC.
Les collègues adultes peuvent également être plus à l'aise avec l'utilisation du suxaméthonium que du rocuronium.
Le suxaméthonium agit rapidement en provoquant une paralysie en 30 à 60 secondes.
Il agit rapidement mais ne dure pas longtemps (2 à 6 minutes), il peut également provoquer une bradycardie et une libération de potassium.
Le rocuronium, lorsqu'il est utilisé à la bonne dose, peut avoir un début d'action assez similaire (40 à 60 secondes) sans les effets secondaires indésirables.
Le rocuronium peut également être inversé si nécessaire avec du sugammadex si nécessaire.
L'emplacement, l'emplacement, l'emplacement
Le passage des urgences aux salles d'opération pour faciliter l'intubation peut être intimidant.
Cela peut être préférable en raison de la familiarité avec l'équipements et l'espace de l'équipe d'intubation, potentiellement plus d'espace, et la possibilité d'utiliser des gaz anesthésiques en cas de voies respiratoires difficiles.
Certains équipements, par exemple le vidéolaryngoscope, peuvent également être plus facilement disponibles dans les CCU/Théâtres.
Cependant, il existe toujours un risque de détérioration potentielle sur le trajet de resus vers un autre endroit.
Avoir été coincé dans un ascenseur avec un enfant extrêmement instable, ce n'est pas une position souhaitable.
Si, en équipe, la décision est prise de transférer le patient, une planification minutieuse concernant les personnes et les éléments dont vous pourriez avoir besoin en termes de personnel et d'équipement est essentielle.
Assurer la surveillance : oxymétrie de pouls, ECG, cyclisme NIBP et bien sûr selon la nouvelle capnographie d'orientation du conseil de réanimation en place avant le déménagement est crucial.
Un pauvre ouvrier blâme ses outils… Mais il faut s'assurer d'avoir les bons.
Dans une situation d'urgence urgente, avec une équipe nouvellement constituée, il est vital de disposer du bon équipement.
Une liste de contrôle d'intubation permet aux individus de rassembler l'équipement approprié sans qu'un individu ait besoin de le prendre comme charge cognitive.
Il existe de nombreux exemples de listes de contrôle du matériel d'intubation. Consultez les références pour quelques exemples.
En plus d'avoir une liste de contrôle d'intubation, c'est une bonne idée d'avoir une liste de contrôle qui agit comme une sorte de feuille d'inscription/de sortie de l'OMS qui peut inclure l'équipement nécessaire.
Quelle taille de poignets ?
Les tubes à ballonnet sont l'étalon-or chez les enfants gravement malades de > 3 kg.
Intubation pédiatrique aux urgences : Oxygénation, oxygénation et encore oxygénation
Lorsqu'il s'agit d'oxygéner le patient avant ou entre les tentatives d'intubation, un sac-valve-masque standard ou un circuit anesthésique peut être utilisé.
Une chose à considérer peut être de placer l'enfant sous oxygène humidifié à haut débit (100%) via HFNC pour améliorer l'oxygénation avant et entre les tentatives.
Si cela prend trop de temps ou si l'appareil nasal affecte l'étanchéité du masque facial, ne le faites pas.
L'objectif est de 3 minutes de pré-oxygénation avant l'intubation - chez les enfants plus jeunes/plus malades, le risque de désaturation apnéique est élevé car ils se situent sur la falaise critique de la courbe de dissociation oxygène-hémoglobine.
Il est important d'avoir un NGT qui peut être aspiré fréquemment est important pour réduire un estomac plein (que ce soit du contenu de l'estomac ou de l'air) et éviter d'avoir une attelle du diaphragme, ainsi que de réduire le risque d'aspiration.
Rappelez-vous toujours l'objectif principal – oxygéner le patient. Prenez du recul, si nécessaire pour vous rappeler, ainsi qu'à l'équipe, le but ultime.
Vous pourrez peut-être vous oxygéner via des méthodes plus simples et ainsi éviter plusieurs tentatives d'intubation.
« La technique du Vortex » peut être utile comme aide visuelle pour rappeler à l'équipe de prendre du recul.
Vous pouvez maintenir une voie respiratoire avec des accessoires et emballer un patient peut être fait jusqu'à ce que plus d'aide arrive.
Le travail d'équipe est à l'origine d'un travail de rêves
Avoir une équipe bien formée et compétente est le rêve. En réalité, nous savons que ce n'est pas toujours le cas.
De brèves introductions avec clarification des rôles et un bref plan d'action (incluant un plan B, C et même D) si les choses ne se passent pas exactement comme prévu sont utiles.
Indiquez clairement qui dirige et transférez brièvement la direction pendant l'intubation elle-même si nécessaire.
Affectez un membre de l'équipe pour garder un œil sur l'horloge pendant l'intubation.
Cela peut empêcher l'intubateur de devenir trop «centré sur la tâche».
Encore une fois, « l'oxygénation », et non « l'intubation » est le but ultime ici.
Comme pour toute procédure à haut risque, la simulation est essentielle, couplée à un débriefing après l'événement lui-même pour voir quels bits ont bien fonctionné et quels points d'apprentissage peuvent être faits.
Lire aussi:
Identifier:
Références sélectionnées
Certaines ressources gratuites de la liste de contrôle d'intubation sont les suivantes. Merci à la communauté DFTB d'avoir signalé ces listes de contrôle utiles :
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Outils de réanimation pédiatrique | Soins d'urgence pédiatriques du Queensland (health.qld.gov.au)
Plan des voies respiratoires et vidage du kit – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden et Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance : Quoi de neuf en pédiatrie ?, N'oubliez pas les bulles, 2021. Disponible sur : https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
La méthode Vortex : http://vortexapproach.org/downloads– De nombreuses informations/impressions vraiment utiles qui pourraient être utilisées sur un chariot resus !