En cas de saignement massif, un contrôle rapide du saignement et un accès vasculaire immédiat peuvent faire la différence entre la vie et la mort d'un patient. Dans cet article, nous rapporterons une étude de cas italienne sur l'utilisation d'un garrot et de l'accès intraosseux.

Le système de soins d'urgence 118 de Trieste (Italie) a décidé d'attribuer le dispositif d'accès intra-osseux EZ-IO® à tous les services ambulanciers ALS de la zone. Le but est d'équiper ambulances en cas d'hémorragie sévère et de former les médecins exerçant en milieu préhospitalier à la prise en charge des hémorragies massives jonctionnelles et des membres. Ils ont rejoint la campagne «Stop the bleed», promue par l'American College of Surgeon et importée en Italie par la Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Société italienne de chirurgie d'urgence et de traumatologie). L'utilisation d'un tourniquet et l'accès intra-osseux peut signifier un changement important dans le traitement de ces saignements compliqués.

Auteurs: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Service des urgences (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Accès intraosseux: garrot et saignement massif

Chaque année, les traumatismes sont responsables d'un pourcentage important de mortalité dans le monde. L'Organisation mondiale de la santé a estimé qu'en 2012, 5.1 millions de personnes sont décédées des suites d'un événement traumatisant, ce qui représente 9.2% des décès dans le monde (taux de mortalité vérifié dans 83 cas pour 100,000 50 habitants). 15% des décès ont eu lieu entre 44 et 1 ans, avec un taux de mortalité masculine deux fois supérieur à celui des femmes (XNUMX).

En Italie, les événements traumatisants sont responsables de 5% du total des décès annuels (2). Il correspond à environ 18,000 XNUMX décès, dont:

• accidents de la route: 7,000 XNUMX morts
• accidents domestiques: 4,000 morts
• accidents du travail: 1,300 XNUMX décès
• actes de délinquance ou d'automutilation: 5,000 XNUMX décès

Beaucoup sont causées par plus d'un million d'hospitalisations, soit environ 1% du total des admissions annuelles (10).

Le choc hémorragique est la deuxième cause de décès après les lésions du système nerveux central, quel que soit le mécanisme de traumatisme. L'hémorragie est responsable de 30 à 40% des décès par traumatisme et de 33 à 56% se produit en dehors de l'hôpital (4).

Afin d'être le plus efficace possible, le traitement de l'hémorragie doit être administré dès que possible après la survenue des dommages. Les saignements massifs peuvent rapidement conduire à ce que l'on appelle la «triade traumatisante de la mort» ou la «triade létale»: hypothermie, coagulopathie et acidose métabolique.

Des saignements massifs diminuent le transport d'oxygène et peuvent provoquer une hypothermie avec altération conséquente de la cascade de coagulation. En l'absence d'oxygène et de nutriments normalement transportés par le sang (hypoperfusion), les cellules passent au métabolisme anaérobie, provoquant la libération d'acide lactique, de corps cétoniques et d'autres composants acides qui abaissent le pH sanguin provoquant une acidose métabolique. Une acidité accrue endommage les tissus et les organes du corps et peut réduire les performances du myocarde en compromettant davantage le transport de l'oxygène.

 

Tourniquet et accès intraosseux: manœuvres vitales

Des conflits en Irak et en Afghanistan, nous avons appris que l'utilisation immédiate d'un garrot et de bandages hémostatiques est essentielle dans les manœuvres vitales. Une façon très efficace de répondre, étudiée en profondeur par le Comité de l'armée américaine sur les soins tactiques aux blessés de combat (C-TCCC). La mise en œuvre des lignes directrices du TCCC a entraîné une réduction significative du nombre de décès par hémorragie des extrémités (5).

Grâce à une expérience approfondie développée au niveau militaire, ces méthodes de traitement ont commencé à se répandre également dans le cadre civil, surtout à la suite d'attentats terroristes tels que ceux survenus lors du marathon de Boston en 2013 (6).

Des actions vitales rapides pour le contrôle des hémorragies par les premiers intervenants, y compris les témoins, peuvent signifier un point crucial dans la réduction des décès évitables (7). Aux États-Unis, l'une des stratégies qui s'est avérée efficace pour réduire la mortalité due aux hémorragies massives a été d'équiper à la fois le personnel de santé et les premiers intervenants (police et sapeurs pompiers) avec des dispositifs de contrôle des hémorragies et une formation (8).

Dans les services médicaux d'urgence courants et quotidiens, le bandage compressif utilisé dans les hémorragies massives est souvent inadéquat. Il n'est efficace qu'en cas de compression manuelle directe, ce qui ne peut pas toujours être garanti en cas de blessures multiples ou de maxi urgences (5).

C'est pourquoi de nombreuses organisations d'urgence utilisent un garrot. Il n'a qu'un seul objectif: prévenir les chocs hémorragiques et les saignements massifs d'un membre. Il a été scientifiquement prouvé que son application est sans aucun doute vitale. Les patients qui subissent un choc hypovolémique traumatique ont un pronostic statistiquement sévère avec de faibles taux de survie. Des preuves recueillies dans le domaine militaire ont montré que les personnes blessées auxquelles le garrot a été appliqué avant le début du choc hypovolémique ont un taux de survie de 90%, contre 20% lorsque le garrot a été appliqué après les premiers symptômes de choc (9).

L'utilisation précoce du garrot réduit le besoin de réintégration volémique avec des cristalloïdes dans un environnement extra-hospitalier (hémodilution, hypothermie) et des hémodérivatifs en milieu hospitalier (coagulopathies), en évitant d'aggraver davantage les facteurs impliqués dans la triade létale (10).

Pendant le conflit du Vietnam, 9% des décès ont été causés par des saignements. Dans les conflits d'aujourd'hui, il a été réduit à 2% grâce à la formation à l'utilisation d'un garrot et à sa large diffusion. Le taux de survie des soldats traités au garrot par rapport à ceux auxquels il n'a pas été appliqué est de 87% contre 0% (9). L'analyse de 6 études internationales a fait état d'un taux d'amputation de 19% des membres impliqués.

Ces amputations étaient probablement causées par l'étendue des blessures primaires et non décrites comme des complications secondaires de l'utilisation du garrot (11). Dans deux études militaires majeures, il a été constaté que le taux de complications dues à l'utilisation du garrot variait de 0.2% (12) à 1.7% (9). D'autres études ont montré une absence de complications du garrot restant en place entre 3 et 4 heures (13.14).

Nous devons considérer 6 heures comme limite maximale pour la survie des membres (15). Aux États-Unis, la campagne «Stop the Bleed» a été promue par un groupe de travail réunissant diverses agences convoquées par le Department of Homeland Security du «National Security Councill Staff» de la Maison Blanche, dans le but de renforcer la résilience de la population en augmentant la conscience des actions de base pour arrêter les saignements mortels causés à la fois par des événements accidentels de la vie quotidienne et par des événements désastreux de nature naturelle ou terroriste.

Le «Committee on Trauma» de l'American College of Surgeons et le Hartford Consensus figurent parmi les principaux promoteurs de cette campagne. Les saignements incontrôlés sont considérés comme la principale cause de décès évitable par un traumatisme, tandis que la pierre angulaire d'une intervention en temps opportun est l'utilisation de passants comme premiers intervenants pour gérer les saignements massifs jusqu'à l'arrivée des secours professionnels, après avoir vérifié que l'intervention est efficace dans les 5 premiers. -10 minutes.

Les praticiens du 118 système de Trieste ont participé au cours «Stop the Bleed», importé en Italie par la Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. L'objectif est de normaliser le comportement sur l'utilisation correcte du garrot, actuellement disponible sur tous les véhicules de sauvetage de la province.

 

À propos du garrot et de l'accès intraosseux

En milieu préhospitalier, il est souvent essentiel d'assurer un accès vasculaire rapide, mais le positionnement est souvent problématique (16,17). L'accès veineux périphérique reste la norme, mais si les fonctions vitales sont compromises, sa récupération peut être difficile ou trop longue.

Des facteurs environnementaux tels qu'un mauvais éclairage, un espace limité, des patients difficiles ou des facteurs cliniques tels que la vasoconstriction périphérique chez les patients en état de choc ou hypothermiques, les faibles actifs veineux dus à une thérapie intraveineuse ou à l'obésité peuvent rendre difficile l'accès veineux périphérique.

Les victimes de traumatismes avec une dynamique accrue, un arrêt cardiaque ou une septicémie peuvent nécessiter un accès vasculaire immédiat.
Chez les patients pédiatriques, l'accès vasculaire peut être techniquement difficile (18). Le taux de réussite du positionnement de l'accès veineux périphérique lors de la première tentative hors hôpital est de 74% (19.20) et est ramené à moins de 50% en cas d'arrêt cardiaque (20). Les patients en état de choc hémorragique ont besoin, en moyenne, de 20 minutes pour obtenir un accès veineux périphérique (21).

Garrot et accès intra-osseux : l'alternative valable à l'accès veineux périphérique est l'accès intra-osseux : il est obtenu beaucoup plus rapidement que le retrait veineux périphérique (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22). En milieu hospitalier chez les patients ACR avec des veines périphériques indisponibles, l'accès intra-osseux a montré un taux de réussite plus élevé en moins de temps que CVC (85 % vs 60 % ; 2 min vs 8 min) (23), de plus la procédure ne nécessite pas l'interruption des compressions thoraciques et par conséquent pourrait améliorer la survie du patient (24).

Le Conseil européen de réanimation recommande également l'accès intraosseux comme alternative valable en cas d'échec à trouver la veine périphérique chez le patient adulte (25) et comme premier choix chez le patient pédiatrique (26).
En avril 2019, le système d'accès intraosseux EZ-IO® a été rendu opérationnel sur toutes les ambulances de sauvetage avancées ASUITS 118 après la formation des infirmières et la diffusion des procédures opérationnelles, auparavant, seul le système d'automédication était équipé.

La diffusion du contrôle à toutes les ambulances permet de garantir rapidement un accès vasculaire, de réduire les temps de traitement et d'augmenter encore la qualité des services aux citoyens. Plusieurs études ont montré que EZ-IO® est un système de récupération d'accès intra-osseux efficace: le taux de réussite global est très élevé (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) ainsi que le taux de réussite à la première tentative ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) et se caractérise par une courbe d'apprentissage très rapide (29). L'accès intraosseux équivaut à l'accès veineux périphérique en termes de pharmacocinétique et d'efficacité clinique (30) et le taux de complications est inférieur à 1% (24).

À propos de l'accès intraosseux et de l'utilisation du garrot, rapport de cas

Rapport de cas:

6.35 h 118: le système XNUMX Trieste a été activé par la salle des opérations médicales d'urgence régionales du FVG pour répondre à un code jaune traumatisant à domicile.

6.44h70 : l'ambulance arrive sur place et l'équipage est accompagné des proches du patient dans la salle de bain. Une femme obèse de XNUMX ans, assise sur les toilettes et inconsciente (GCS 7 E 1 V2 M 4). Haleine ronflante, pâle, diaphorétique, pouls carotidien à peine perceptible, temps de remplissage capillaire > 4 secondes. Une grosse nappe de sang aux pieds du patient; des ulcères vasculaires étaient évidents dans les membres inférieurs et une serviette, également imbibée de sang, était enroulée autour du mollet droit.

6.46hXNUMX: code rouge. L'automédication a été demandée et ils ont dû demander l'aide des pompiers pour aider au transport de la patiente, compte tenu de son poids et de l'espace limité disponible. Lorsque la serviette a été retirée, une hémorragie d'une rupture vasculaire probable a été détectée dans l'ulcuscrurie, située dans la partie postérieure du mollet.

Il était impossible de garantir une compression directe efficace et de dédier un opérateur à cet effet. Ainsi, ils ont immédiatement appliqué le garrot d'application de combat (CAT), arrêtant le saignement. Après cela, aucune autre bouche hémorragique n'a été détectée.

La tête était hyper-étendue et appliquait de l'O2 avec 100% de FiO2 avec disparition du souffle ronflant.
Étant donné l'état de choc et d'obésité, il était impossible de trouver un accès veineux périphérique.Ainsi, après la première tentative, l'accès intraosseux a été placé dans la chambre humérale droite avec le système EZ-IO® avec une aiguille de 45 mm.

Le positionnement correct de l'accès a été confirmé: stabilité de l'aiguille, aspiration sanguine séreuse et facilité de perfusion de la poussée SF de 10 ml. Solution physiologique Une perfusion de 500 ml avec presse-poche a été commencée et le membre a été immobilisé avec une mitelle. Lorsque la surveillance ECG a été placée, 80 HR rythmique, PA et SpO2 n'étaient pas détectables.

Un pansement médical compressif a ensuite été appliqué au point de saignement. Une collecte anamnestique rapide a montré que le patient souffrait d'hyperthyroïdie, d'hypertension artérielle, de dyslipidémie, de SAOS en CPAP nocturne, de fibrillation auriculaire en TAO. Elle a également été suivie par la chirurgie plastique et les maladies infectieuses pour les ulcères des membres inférieurs avec dermohypodermite par le SARM, P. Mirabilis et P. Aeruginosa et en thérapie avec tapazole 5 mg 8 heures, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg toutes les 8 heures, coumadine selon INR.

6.55 h 9; l'automedicator est arrivé sur place. Le patient a présenté GCS 2 (E 2, V 5, M 80), FC 75r, PA 40/2, SpO98 2% avec FiO100 1000%. XNUMX mg d'acide tranexamique EV ont été administrés. Avec l'aide des pompiers, le patient a été mobilisé avec un chaise puis sur une civière.

Dans l'ambulance, le patient a été présenté avec GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r et SpO2 98% avec FiO2 100%. Il a été constaté que l'accès intra-osseux droit huméral s'est délogé pendant les phases de mobilisation, de sorte qu'un autre accès intra-osseux a été immédiatement placé avec succès dans le siège huméral gauche et l'infusion de fluides s'est poursuivie.

Compte tenu de l'amélioration des paramètres vitaux, un traitement antalgique a été réalisé avec du fentanest 0.1 mg et un total de 500 ml de solution saline et 200 ml de ringeracétate ont été perfusés. A 7.25hXNUMX l'ambulance, avec le médecin planche, laissé en code rouge à la Cattinara Salle d'urgence.

Un chirurgien, un service de réanimation et une banque de sang ont été alertés. L'ambulance est arrivée au PS à 7.30hXNUMX.
La première numération sanguine a montré: hémoglobine 5 g / dL, globules rouges 2.27 x 103 µL, hématocrite 16.8%, tandis que pour la coagulation: INR 3.55, 42.3 secondes, rapport 3.74. Le patient a été admis en médecine d'urgence et a subi des hémotransfusions pour un total de 7 unités d'hématocrites concentrées et cycle d'antibiotiques avec la dalbavancine et le céfépime.

 

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Tourniquet, saignement massif et accès intraosseux BIBLIOGRAPHIE

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