Traumatisme thoracique : aspects cliniques, thérapeutique, assistance respiratoire et ventilatoire
Le traumatisme est actuellement l'un des problèmes de santé publique les plus graves dans le monde : dans les pays industrialisés, il est la première cause de décès chez les moins de 40 ans et la troisième cause de décès après les maladies cardiaques et le cancer.
Dans environ un quart des cas, les blessures entraînent un handicap qui oblige le patient à être alité et à suivre un traitement complexe et une période de rééducation.
Étant donné le jeune âge de la plupart de ces patients, les traumatismes sont responsables – économiquement parlant – d'une invalidité et d'une perte de productivité globales plus graves que même les maladies cardiaques et le cancer réunis.
Aspects cliniques du traumatisme thoracique
Un historique précis de la manière et des circonstances du traumatisme est essentiel pour l'évaluation de l'étendue de la blessure subie.
Il est important, par exemple, de recueillir des informations sur la nature de l'accident de la route (les ceintures de sécurité étaient-elles bouclées ?, la victime a-t-elle été éjectée de l'habitacle ?, quelles étaient les dimensions du véhicule ?, etc.), le calibre et le type d'arme utilisée, le temps écoulé avant l'arrivée des secours, s'il y a eu un choc à ce stade.
Les maladies cardiaques, pulmonaires, vasculaires ou rénales préexistantes, ou l'abus de drogues ou d'alcool, peuvent également influencer la réaction du corps à un traumatisme.
Un examen objectif rapide mais minutieux doit être effectué pour évaluer la perméabilité des voies respiratoires, les schémas respiratoires, la pression artérielle, la présence de signes de fléau thoracique ou d'emphysème sous-cutané, la symétrie et d'autres caractéristiques des résultats de l'auscultation pulmonaire.
Une approche rapide et systématique pour l'évaluation initiale des systèmes nerveux, circulatoire et respiratoire est un simple système d'évaluation par points pour la gravité de l'état clinique du patient traumatisé.
Ce score de traumatisme prend en compte Échelle de coma de Glasgow, pression artérielle maximale et rythme respiratoire : les trois paramètres sont notés de zéro à quatre, où quatre indique le meilleur état et zéro le pire.
Enfin, les trois valeurs sont additionnées.
Prenons l'exemple d'un patient avec :
Échelle de coma de Glasgow : 14 ;
tension artérielle : 80 mmHg ;
fréquence respiratoire = 35 respirations par minute.
Score de traumatisme = 10
Nous rappelons au lecteur que l'échelle de coma de Glasgow est un système d'évaluation neurologique, qui note en fonction des meilleures réponses oculaires, verbales et motrices à divers stimuli.
Dans une étude portant sur 2166 patients, il a été démontré qu'un «score de traumatisme» modifié distinguait les patients qui survivraient de ceux qui étaient mortellement blessés (par exemple, des scores de 12 et 6 étaient associés à 99.5% et 63% de survie, respectivement), permettant plus rationnel triage aux différents centres de traumatologie.
Sur la base de ces évaluations initiales, le protocole diagnostique et thérapeutique ultérieur est décidé.
De nombreux tests instrumentaux et de laboratoire sont fréquemment utilisés pour mieux définir la nature et l'étendue des lésions thoraciques rapportées. Une radiographie antéropostérieure (AP) est pratiquement toujours nécessaire pour une évaluation plus approfondie du patient et comme guide pour le traitement d'urgence.
Une numération globulaire complète (CBC), un dosage électrolytique, une analyse des gaz du sang artériel (ABG) et un électrocardiogramme (ECG) sont effectués à l'admission, puis en série.
Des examens plus sophistiqués tels que la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'angiographie aident à définir plus précisément l'étendue et la gravité des blessures.
Traitement des traumatismes thoraciques
Environ 80 % de tous les décès liés à un traumatisme surviennent dans les premières heures suivant l'événement.
La survie dépend de l'activation rapide des procédures de survie et du transport vers un centre de traumatologie.
Le traitement immédiat des victimes d'un traumatisme thoracique comprend le maintien de la perméabilité des voies respiratoires, l'oxygénothérapie avec un FiO de 1.0 (p. l'équipements) ventilation mécanique, mise en place de lignes intraveineuses périphériques et centrales pour l'administration de liquides et de sang, application d'un drain thoracique et éventuellement transfert immédiat en salle d'opération (OU) pour une thoracotomie d'urgence.
L'introduction d'un cathéter artériel pulmonaire est utile pour le traitement des patients qui sont hémodynamiquement instables et/ou qui nécessitent de grandes perfusions de liquide pour maintenir l'équilibre électrolytique.
Le traitement de la douleur est également important.
L'utilisation de distributeurs d'analgésiques contrôlés par le patient (PCA) (par exemple, perfusion systémique ou péridurale thoracique) améliore la tolérance à la douleur, la coopération respiratoire profonde, la fonction pulmonaire et rend le besoin d'assistance ventilatoire moins fréquent.
Assistance respiratoire
L'obstruction des voies respiratoires est généralement considérée comme la cause corrigible de décès la plus importante chez les patients traumatisés.
Cette condition est le plus souvent causée par le glissement de la langue vers l'arrière dans l'oropharynx.
Aspiration de vomir, le sang, la salive, les prothèses dentaires et les œdèmes consécutifs à une lésion oropharyngée sont des causes alternatives d'obstruction des voies respiratoires.
Placer la tête du patient dans une position appropriée et insérer une canule oropharyngée aide à maintenir la perméabilité des voies respiratoires et permet de délivrer 100 % d'oxygène avec un masque à ballonnet.
Dans la plupart des cas d'urgence, la voie respiratoire artificielle de choix est une canule endotrachéale de calibre approprié, avec un manchon, qui permet une ventilation à pression positive, facilite l'aspiration endotrachéale et aide à protéger le poumon contre l'aspiration du contenu gastrique.
En cas de suspicion de fracture cervicale, l'insertion, sous contrôle bronchoscopique, d'une canule nasotrachéale est recommandée, car cette intervention nécessite moins d'extension de la tête.
Les manœuvres de mise en place de la canule endotrachéale peuvent déclencher un arrêt cardiaque, médié par une pré-oxygénation insuffisante, l'intubation d'une bronche principale ou d'un œsophage, une alcalose respiratoire secondaire à une ventilation trop intensive et/ou un réflexe vasovagal.
Une surveillance attentive du placement correct de la canule est nécessaire pour s'assurer que les deux poumons sont ventilés.
En effet, chez environ 30 % des patients subissant des manœuvres de réanimation, une intubation de la bronche souche droite survient.
Une radiographie pulmonaire et une fibrobronchoscopie permettent de détecter des accumulations de sang, qui doivent être aspirées.
Une fibroscopie bronchique, qu'elle soit diagnostique ou thérapeutique, s'avère souvent très utile chez les patients atteints d'atélectasie persistante ou récidivante.
Chez les patients présentant des contusions pulmonaires asymétriques sévères ou des ruptures trachéobronchiques, qui nécessitent une ventilation pulmonaire indépendante, l'utilisation d'une canule trachéale à double lumière peut être nécessaire.
Si l'intubation endotrachéale ou la mise en place d'une canule de trachéotomie est difficile ou peu pratique, une cricothyrotomie peut être effectuée jusqu'à ce que la trachéotomie puisse être effectuée.
En l'absence d'autres abords réalisables, l'introduction d'une aiguille de calibre 12 par voie cricothyroïdienne peut permettre, à court terme, une ventilation et une oxygénation transtrachéale percutanée, en attendant la mise en place d'une canule de trachéotomie.
Soins ventilatoires
Les patients qui viennent en observation en apnée, en insuffisance respiratoire imminente (fréquence respiratoire supérieure à 35/minute) ou en insuffisance respiratoire complète (PaO2 inférieure à 60 mmHg, PaCO2 supérieure à 50 mmHg et pH inférieur à 7.20) nécessitent une assistance respiratoire.
Les paramètres d'assistance ventilatoire pour un patient présentant des lésions thoraciques de gravité inconnue doivent être réglés pour fournir une assistance complète au moyen d'une ventilation assistée-régulée volumétrique, avec un volume courant de 10 ml/kg, une fréquence de 15 cycles/minute, un débit d'air pour assurer un rapport inspiration/expiration (I:E) de 1:3, et une FiO2 de 1.0.
Ces paramètres peuvent être modifiés après un examen clinique plus approfondi et une fois les résultats ABG disponibles.
Fréquemment, une PEP de 5-15 cm Hp est nécessaire pour améliorer le volume pulmonaire et l'oxygénation.
Cependant, l'utilisation de la ventilation à pression positive et de la PEP chez les patients ayant un traumatisme thoracique nécessite une extrême prudence, en raison du risque d'hypotension et de barotraumatisme.
Une fois que le patient a retrouvé la capacité de respirer spontanément plus efficacement, la ventilation forcée intermittente synchronisée (IMSV), associée à une aide inspiratoire (AI), facilite le sevrage du ventilateur.
La dernière étape avant l'extubation consiste à vérifier la capacité respiratoire spontanée du patient avec une pression positive continue (CPAP) à 5 cm H2O pour maintenir une oxygénation adéquate et améliorer la mécanique pulmonaire.
Dans les cas compliqués, de nombreux systèmes alternatifs plus complexes de ventilation et d'échange de gaz peuvent être utilisés.
Dans les formes sévères de SDRA, l'utilisation d'une ventilation à rapport inverse dépendant de la pression peut améliorer la ventilation et l'oxygénation et aider à réduire la pression maximale des voies respiratoires.
Les patients atteints de lésions pulmonaires asymétriques graves qui subissent une hypo-oxygénation pendant la ventilation mécanique conventionnelle, malgré la PEP et l'apport d'oxygène à 100 %, peuvent bénéficier d'une ventilation pulmonaire indépendante à l'aide d'une canule trachéale à double lumière.
La ventilation pulmonaire indépendante ou la ventilation « à jet » à haute fréquence peut répondre aux besoins des patients atteints de fistule bronchopleurale.
Chez l'adulte, l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) n'est apparemment pas plus efficace que la ventilation mécanique conventionnelle.
L'ECMO semble en revanche préférable dans la population pédiatrique.
Une fois que la défaillance multiviscérale secondaire à un traumatisme a été corrigée, l'ECMO peut également être plus efficace chez l'adulte.
Autres techniques d'assistance respiratoire
Le patient traumatisé thoracique nécessite souvent des formes de traitement supplémentaires.
L'humidification des voies respiratoires, avec des vapeurs chauffées ou non, est fréquemment pratiquée pour contrôler les sécrétions.
L'hygiène des voies respiratoires est également essentielle chez les sujets intubés ou présentant une rétention de mucus.
La kinésithérapie respiratoire est souvent utile pour la mobilisation des sécrétions retenues dans les voies respiratoires et peut aider à réélargir les zones d'atélectasie.
Fréquemment, les bronchodilatateurs sous forme d'aérosols sont utilisés pour réduire la résistance des voies respiratoires, faciliter l'expansion pulmonaire et réduire le travail respiratoire.
Ces formes de soins respiratoires « low-tech » sont toutes très importantes dans la prise en charge du patient traumatisé thoracique.
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