Accouchement et urgence : complications du post-partum

La période post-partum s'étend de la naissance jusqu'à six à huit semaines plus tard. Il peut arriver que le secouriste doive intervenir soit en cas d'accouchement, soit au domicile d'une femme confrontée à une urgence liée à celui-ci

La période post-partum s'étend de la naissance jusqu'à six à huit semaines après.

Les complications post-partum pendant le travail et l'accouchement comprennent

  • éclampsie (convulsions),
  • hémorragie et une
  • risque accru d'embolie.

Plus loin dans la période post-partum, le risque d'embolie persiste, mais le risque de saignement commence à diminuer avec le temps.

Cependant, les dangers d'infection sont présents pendant la période post-partum.

Si une femme a eu une césarienne, cela ajoute des risques supplémentaires dont il faut être conscient.

Avant l'ère moderne des antibiotiques et de l'hygiène, les femmes sexuellement actives en âge de procréer appartenaient à l'un des trois groupes suivants :

  • allaitement maternel;
  • Enceinte; ou
  • mort.

La mortalité pendant l'accouchement ou pendant la période puerpérale (après l'accouchement) était courante, sans surprise et juste un fait de la vie (et de la mort !).

Le 20e siècle a été un tournant au cours duquel la plupart des femmes qui sont tombées enceintes pouvaient espérer non seulement avoir un bébé, mais survivre.

Aujourd'hui, nous tenons pour acquis à quel point cela a été un changement sociétal majeur.

Néanmoins, malgré les améliorations de l'efficacité pour faire face aux dangers précédents avec les outils modernes d'aujourd'hui, l'éclampsie, l'hémorragie, l'infection et l'embolie contribuent toujours à un taux de mortalité, bien que réduit, et doivent toujours être gardés à l'esprit.

Éclampsie

La pré-éclampsie est une affection liée à la grossesse, considérée comme une réaction immunologique compliquée.

  • Hypertension,
  • protéinurie,
  • œdème, et
  • réflexes hyperactifs

sont les indices de son diagnostic.

Le remède est l'accouchement, mais il peut persister dans la période post-partum, même au point d'ECLAMPSIE (convulsions).

Les convulsions de l'éclampsie peuvent être associées à un accident vasculaire cérébral potentiellement mortel.

Toute femme ayant des antécédents d'accouchement récent qui subit une crise peut avoir une éclampsie et non une épilepsie d'apparition récente.

Hémorragie post-partum

Parce que la « circulation » materno-fœtale ne mélange pas les deux circulations, mais est un arrangement adjacent de deux tissus très vasculaires, toute perturbation peut déclencher une urgence hémorragique avant, pendant ou après l'accouchement, laissant ouverts les sinus qui étaient les points de diffusion. entre les deux circulations distinctes.

Même si cet arrangement reste intact en toute sécurité jusqu'à l'accouchement, le placenta et la mère se séparant peuvent encore permettre une perte de sang substantielle des zones vasculaires exposées de l'utérus.

Les parties musculaires de l'utérus aident à refermer ces zones vasculaires, réduisant ainsi les saignements, mais cela peut échouer avec un utérus trop étiré, comme dans le cas de gestations multiples ou d'un travail prolongé qui épuise le muscle.

"L'atonie utérine" (a-tonus, ou sans tonus) est l'incapacité de l'utérus à se raffermir après l'expulsion du placenta et est associée à des saignements potentiellement mortels.

Il peut être adressé par

  • la stimulation directe (masse vigoureuse de l'utérus, appelée "massage utérin") - la première chose à essayer, ou hormonalement, par
  • demander à la mère d'allaiter le nouveau-né immédiatement (ce qui est une bonne stratégie même sans le drame des saignements).

Les deux peuvent être essayés, mais le massage fondamental devrait être le premier. Un nourrisson qui prend le sein stimule la zone du mamelon (aréole) qui stimule la glande pituitaire à libérer de l'ocytocine, une hormone qui provoque des contractions utérines (également, la liaison)

  • administrer de l'ocytocine (Pitocin) IV.

Saignements vaginaux : les saignements peuvent provenir du vagin en raison de déchirures traumatiques dues à un accouchement précipité.

L'accouchement rapide se caractérise par une expulsion vaginale qui fait des dégâts à la sortie.

Précipitant est juste un autre mot pour immédiat ou rapide.

Un travail normalement chronométré donne aux tissus vaginaux le temps de s'élastifier pour s'adapter au passage de la tête du bébé à l'accouchement.

Lors d'un travail/accouchement précipité, les tissus sont étirés avant qu'ils n'aient eu le temps de s'élastifier suffisamment pour éviter les déchirures/lacérations.

Un accouchement précipité peut être évité dans la plupart des cas en demandant à la mère d'arrêter de pousser ("pousser") après l'accouchement de la tête, ce qui donne également le temps de nettoyer le visage et d'aspirer, si indiqué.

Une simple inspection non interne des organes génitaux externes peut montrer une zone superficielle qui saigne abondamment. C'est le seul type de saignement post-partum pour lequel une pression directe est utile.

Comme pour toute urgence hémorragique, l'administration d'oxygène et le transport rapide vers un hôpital sont des stratégies de prise en charge de l'hémorragie post-partum.

La pression sur le tissu vaginal est utile et recommandée pour les déchirures vaginales, mais cela ne fera absolument rien pour l'hémorragie post-partum de n'importe où plus profondément au-delà du vagin.

Un autre type d'hémorragie provient d'une affection appelée DIC (voir ci-dessous), une perturbation de la coagulation dans laquelle les facteurs de coagulation contre l'hémorragie ne sont plus disponibles dans la circulation maternelle.

La différence entre les saignements vaginaux et les saignements plus haut dans le bassin

Il est vrai que les livraisons sont désordonnées et que le sang n'est pas une petite partie de ce gâchis.

Par conséquent, lorsqu'il y a beaucoup de sang qui s'accumule, comment savoir si le saignement provient des tissus vaginaux ou de plus haut ?

Sur le terrain, peu importe.

Certes, si la femme est en état de choc à cause d'une perte de sang (tachycardie, hypotension), peu importe d'où vient le saignement, puisque les normes de abc, administration d'oxygène, accès intraveineux de gros calibre et transport rapide sont obligatoires.

Embolie pulmonaire

Les risques d'embolie sont élevés pendant la grossesse et chez les femmes en post-partum et peuvent se manifester par des difficultés respiratoires aiguës ou des douleurs thoraciques.

Le risque est lié aux quantités plus élevées d'œstrogène pendant la grossesse, de sorte que les femmes qui prennent des pilules contraceptives ont également ce risque en raison de l'œstrogène qu'elles contiennent.

La circulation maternelle pendant la grossesse subit des changements qui abaissent le seuil de ce qui est nécessaire pour initier la cascade de coagulation.

Pendant la grossesse, il y a une augmentation des facteurs de coagulation et une augmentation de la réactivité plaquettaire.

Il s'agit en fait d'un mécanisme de protection pour prévenir une hémorragie excessive lors de la séparation placentaire.

Cette tendance à la « sur-coagulation » est compensée par des facteurs anticoagulants fabriqués dans le foie maternel et le tissu fœtal.

S'il y a un déséquilibre, cependant, une tendance à la coagulation excessive peut se produire.

Étant donné que cela se produit dans le système veineux, les caillots en migration retourneront du côté droit du cœur, puis seront pompés vers les poumons, obstruant soudainement le flux sanguin. La respiration est donc fortement compromise.

L'embolie survient rapidement et la femme est généralement consciente immédiatement que quelque chose de terrible se produit.

Par conséquent, toute plainte mélodramatique (« Je ne peux pas respirer ! ») doit être prise au sérieux.

L'administration d'oxygène et le transport rapide vers un hôpital sont des stratégies pour gérer l'embolie post-partum.

Décembre

Un autre phénomène impliquant le système de coagulation est s'il y a beaucoup de microemboles, suffisamment pour obstruer le flux sanguin dans de nombreux endroits et provoquer une défaillance de plusieurs organes.

Si cela en soi ne suffisait pas, toute cette coagulation submerge la capacité de coagulation globale, car tous les facteurs de coagulation sont épuisés (consommés).

Une telle catastrophe est appelée DIC (coagulopathie intravasculaire disséminée).

Cette patiente post-partum a un problème opposé à l'embolie, avec des saignements incontrôlés provenant de tissus normalement bien comportés, tels que l'utérus après la séparation du placenta.

C'est plus probable après une chirurgie par césarienne, la nouvelle incision utérine ajoutant un autre site de saignement.

Comme pour une embolie, l'administration d'oxygène et le transport rapide vers un hôpital sont des stratégies pour gérer l'embolie post-partum.

Le plasma frais congelé contient de nombreux facteurs de coagulation qui ont été épuisés, mais cela nécessite un placement en soins intensifs.

La "fièvre puerpérale" d'antan est ce qu'on appelle aujourd'hui l'endométrite post-partum

ENDOMETRITIS: L'endométrite est une inflammation due à une infection de l'endomètre, la muqueuse de l'utérus. La plupart des cas d'endométrite post-partum commencent lorsque des bactéries via le vagin pénètrent dans l'utérus pendant la grossesse ou pendant l'accouchement. Étant donné que l'infection est une cause de travail prématuré et de rupture prématurée des membranes, ces incidents présentent un risque plus élevé d'endométrite post-partum.

SIGNES ET SYMPTÔMES DE L'ENDOMÉTRIE : L'endométrite typique impliquera de la fièvre, une sensibilité utérine exquise et une septicémie non maîtrisée.

La césarienne, qui expose le monde abdominal/pelvien intérieur stérile au monde extérieur riche en bactéries, en est généralement la cause, d'autant plus qu'elle laisse derrière elle le tissu nécrotique des vaisseaux sanguins attachés et l'incision utérine suturée qui constituent un bon terreau pour bactéries.

Les déchirures du vagin et une épisiotomie réparée (incision dans le périnée pour laisser plus de place au bébé pour sortir) sont également un terrain fertile pour l'infection.

IVU : Le travail et l'accouchement dans un hôpital ou une maison de naissance peuvent inclure le cathétérisme de la vessie. La tête fœtale peut provoquer une rétention urinaire en comprimant l'urètre, de sorte que le cathétérisme est courant. Les péridurales nécessitent également un cathétérisme, car elles peuvent provoquer une rétention urinaire. Les statistiques indiquent que 10 % de toutes les femmes qui sont sondées développent une infection des voies urinaires, qui peut évoluer vers une infection rénale (pyélonéphrite). Une telle infection est indiquée par

  • fièvre,
  • maux de dos, et
  • miction sanglante ou douloureuse.

La combinaison d'un accouchement récent, de fièvre et d'une zone pelvienne douloureuse rend l'infection évidente, mais le défi n'est pas de poser ce diagnostic ; le véritable défi consiste à fournir au patient des soins adéquats dans un établissement approprié pour traiter ou prévenir une septicémie réelle, qui est une urgence vitale.

Autres considérations

SPINAL MAUX DE TÊTE : Certaines femmes qui subissent une anesthésie conductrice (anesthésie rachidienne ou péridurale) souffrent d'une complication dans laquelle un trou reste constamment ouvert dans la dure-mère de la colonne vertébrale (enveloppe externe), permettant au liquide céphalo-rachidien de s'écouler. Cela s'accompagne toujours d'un mal de tête sévère, et le mal de tête est pire lorsque l'on est assis bien droit dans lequel la gravité rend la fuite plus rapide.

S'allonger sur le dos améliorera ou même éliminera temporairement son mal de tête, et cette manœuvre est diagnostique.

Si l'hydratation et la pose à plat pendant quelques jours ne résolvent pas le problème (via le rescellement du trou), un "patch sanguin" devra être fait (injecter quelques cc du propre sang du patient dans la zone de la fuite pour la sceller ). Parfois, plus d'un patch sanguin est nécessaire.

MAMMITE : Le corps humain n'aime pas les liquides stagnants. Du liquide derrière le tympan à la rétention urinaire, le liquide stagnant sera infecté. Il en va de même pour l'engorgement des seins, qui peut devenir si douloureux que la femme arrête d'allaiter, ce qui aggrave le problème car le lait non exprimé engorge les seins. Lorsqu'il est infecté, l'engorgement mammaire devient une mammite et se traite facilement avec des antibiotiques et, surtout, en continuant à allaiter pour faire circuler à nouveau les fluides.

Il ne faut pas craindre de transmettre au bébé allaité l'infection de la mammite puisque c'est probablement le nourrisson qui a transmis à sa mère la bactérie qui a infecté le sein en premier lieu.

THYROIDITE POST-PARTUM : La thyroïdite post-partum est une inflammation de la thyroïde qui peut survenir 1 à 4 mois après l'accouchement. Il a une phase hyperthyroïdienne qui dure quelques mois, au cours de laquelle le patient éprouve des symptômes tels qu'une diaphorèse importante, de l'anxiété, de la fatigue, de l'irritabilité, des palpitations cardiaques, une perte de poids rapide et de l'insomnie. Vient ensuite une phase hypothyroïdienne qui dure également plusieurs mois mais peut nécessiter un remplacement d'hormones thyroïdiennes à vie. Certaines femmes ne souffrent que d'hyper- ou d'hypothyroïdie, respectueusement. Les femmes les plus à risque de thyroïdite post-partum comprennent les diabétiques de type 1, les femmes ayant des antécédents ou des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne et les femmes présentant la présence d'anticorps microsomaux qui sont des anticorps d'un microsome de la thyroïde.

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