Anesthésie et réactions allergiques : facteurs à prendre en compte

By Cristiano-Antonino On Le 19 septembre 2022

Les réactions allergiques pendant l'anesthésie sont rares mais ont une incidence de mortalité significative. Les réactions allergiques surviennent généralement en un seul événement, mais dans un pourcentage de cas, les manifestations cliniques réapparaissent plusieurs heures après l'événement primaire ou ont une évolution prolongée au-delà de 24 heures.

Généralement, les réactions allergiques peuvent être de deux types : les réactions anaphylactiques, qui sont médiées par les immunoglobulines IgE, et les réactions anaphylactoïdes, qui sont déclenchées par l'activation du système du complément.

La première implique l'exposition d'un sujet à une substance exogène (antigène) qui peut être de différentes natures entraînant la production d'immunoglobulines IgE.

Les IgE réagissent avec des récepteurs spécifiques présents dans les membranes des mastocytes et des basophiles.

L'exposition ultérieure du patient à l'antigène entraîne une interaction avec au moins deux molécules d'IgE et une série de modifications enzymatiques et structurelles conduisant à la libération de médiateurs.

Le deuxième mécanisme implique l'activation du système du complément par des substances exogènes (médicaments, produits de contraste), ou par des substances endogènes (tryptase) avec la formulation d'anaphylottoxines pouvant induire directement la dégranulation des cellules effectrices avec un tableau clinique de choc anaphylactique très sévère. : les anaphylotoxines libèrent en effet d'énormes quantités d'histamine.

Enfin, il existe un troisième mécanisme indépendant à la fois des IgE et du complément, par lequel des substances telles que les produits de contraste, les solutions hyperosmolaires (mannitol, glucosates hypertoniques) et les anesthésiques généraux sont eux-mêmes directement capables de produire la libération des médiateurs en question.

L'élément central d'un point de vue pathogénétique est l'activation des mastocytes.

Il s'agit d'une famille de cellules très hétérogène qui contient de nombreuses molécules comme l'histamine.

Réactions allergiques, quelle est leur incidence en anesthésie ?

Les réactions allergiques pendant l'anesthésie générale varient en fréquence entre 1/10,000 1 et 13,000/3 9 dans différents pays et dans différentes séries de cas ; dans XNUMX à XNUMX % des cas, ils sont mortels.

Les plus touchés sont les adultes entre 30 et 50 ans, principalement des femmes (ratio femmes/hommes = 3-4:1).

La fréquence avec laquelle différents médicaments utilisés en anesthésie générale provoquent des réactions allergiques varie selon les cas.

Les myorelaxants sont responsables de plus de la moitié des réactions anaphylactoïdes (jusqu'à 70 %) suivis des hypnotiques, des substituts de plasma colloïdal, des benzodiazépines et des opiacés.

Le latex, impliqué dans plus de 10 % des cas, joue un rôle important dans la détermination de ces réactions.

Les réactions allergiques au curare sont le plus souvent sévères, touchent majoritairement le sexe féminin, et résultent à la fois de la libération non spécifique de médiateurs et du mécanisme d'hypersensibilité induit par les ions ammonium quaternaires, déterminants antigéniques communs à tous les membres de cette classe de médicaments.

La fréquence et la sévérité de l'anaphylaxie au curare s'expliquent par les caractéristiques structurales de la molécule et la facilité de contact avec les ions ammonium quaternaire de l'environnement (sensibilisation acquise latente).

Les substances contenant des ions ammonium quaternaire sont en effet présentes dans les collyres, les antiseptiques, les lessives, les conservateurs alimentaires et les cosmétiques.

D'où la possibilité d'une réaction même à la première anesthésie.

Certaines catégories professionnelles (coiffeurs, personnels médicaux et paramédicaux, pharmaciens, photographes) sont particulièrement à risque de sensibilisation.

Il a été documenté que 80% des personnes sensibilisées aux relaxants musculaires ont des IgE spécifiques pour ces médicaments même 14 ans après un choc.

Les facteurs favorisant les réactions anaphylactoïdes sous anesthésie générale comprennent

âge entre 30 et 50 ans
prévalence du sexe féminin;
autres intolérances ou allergies aux médicaments et aux aliments : dans le choc curarique, l'allergie à la pénicilline constatée et confirmée par l'intraderme ou le test de dégranulation des basophiles humains est fréquente ;
les personnes intolérantes aux AINS peuvent présenter un risque accru de réactions anaphylactoïdes après la prise de médicaments capables d'induire la libération d'histamine ;
une allergie alimentaire (banane, kiwi, avocat, châtaigne) peut être associée à une allergie au latex
l'anxiété avant l'anesthésie a été signalée comme un facteur de risque;
l'atopie : c'est un facteur sur lequel il n'y a pas encore d'accord unanime. L'atopie est jugée par beaucoup comme un terrain propice à la libération non spécifique d'histamine, mais certains auteurs ont conclu que le terrain atopique n'est pas un bon prédicteur d'une véritable anaphylaxie et que le poids médico-légal accordé à ce facteur est injustifié. Les réactions indésirables aux anesthésiques locaux ont une incidence de 6 %, mais seulement 1 % d'entre elles sont entretenues par le mécanisme d'hypersensibilité.

Comment les réactions allergiques à l'anesthésie se manifestent-elles cliniquement ?

Des réactions allergiques sévères au cours de l'anesthésie peuvent se manifester cliniquement par quelques signes cliniques assez caractéristiques, qui sont

érythème de couleur rouge crevette, qui affecte d'abord le haut de la poitrine et le visage, puis se généralise. Parfois, l'érythème n'est perceptible qu'au site d'injection ou le long de la veine utilisée pour l'injection ;
œdème affectant le larynx, provoquant une dysphonie et des difficultés respiratoires chez le patient éveillé, et le pharynx, provoquant une dysphagie. En plus de la localisation faciale classique, elle peut toucher la langue, les voies respiratoires, les mains ou peut se généraliser ; tantôt elle ne peut être appréciée qu'au réveil, au niveau des paupières ou des lèvres ;
hypotension avec tachycardie jusqu'au point de choc. Des troubles du rythme apparaissent et l'arrêt cardiaque n'est pas un événement exceptionnel. La tachycardie peut être considérée comme pathognomonique du choc anaphylactique ;
maux de tête violents, perte de conscience, crises convulsives ;
bronchospasme sévère jusqu'à l'œdème pulmonaire. Si l'anesthésie a déjà été induite, il y a impossibilité de ventiler le patient au masque ou même après intubation ;
sialorrhée, nausées, vomissement, diarrhée abondante et douleurs abdominales. Tous ces signes sont en effet peu visibles en anesthésie : parfois, la diarrhée peut n'apparaître qu'au réveil.

Comment établir un diagnostic de laboratoire ?

Les tests de laboratoire peuvent être utiles pour confirmer la suspicion diagnostique.

Comme l'histamine a une demi-vie dans le sang de quelques minutes seulement, d'autres substances à rechercher sont

la tryptase, une protéase contenue dans les mastocytes ; sa concentration dans le sang augmente de 30 minutes à 4 heures après la réaction anaphylactique, mais peut aussi être présente jusqu'à 12 heures après l'événement allergique ;
dosage de C3 et C4 ;
dosage de la méthylhistamine urinaire (un produit de dégradation de l'histamine).

Comment traite-t-on les réactions allergiques à l'anesthésie?

Arrêter l'administration du médicament suspecté
Administrer 100 % d'oxygène
Infuser des solutions cristalloïdes jusqu'à 2 à 3 litres
Administrer de l'adrénaline
Administrer des antihistaminiques
Hydrocortisone
Bêta 2 stimulants
Théophylline en cas d'apparition d'un bronchospasme réfractaire
Inotropes en cas de choc

Que faire chez les patients ayant eu une réaction allergique ?

Il reste des questions non résolues comme l'identification des personnes à risque, l'identification des médicaments en cause et des médicaments utilisables avec une relative sérénité, le type d'anesthésie à proposer.

La procédure dite de pommade test doit toujours être évitée, ce qui non seulement donne des faux positifs et des faux négatifs, mais expose également le patient à des risques élevés.

La Société italienne d'allergologie et d'immunologie clinique a élaboré un protocole qui constitue une bonne référence opérationnelle et scientifique à suivre.

Il est essentiel de recueillir des informations anamnestiques, qui doivent concerner

réactions allergiques antérieures
protocole d'anesthésie adopté ;
utilisation simultanée d'autres substances;
heure d'apparition des symptômes;
description détaillée des symptômes;
traitement pratiqué.

Les tests diagnostiques, à réaliser en cas de réelle nécessité, peuvent être réalisés in vitro et in vivo.

ESSAIS IN VITRO

ESSAIS EN DIRECT

Ils comprennent un test cutané à des dilutions scalaires qui peut être suivi d'un test de tolérance caractérisé par l'administration de quantités croissantes de médicament.

La valeur prédictive du dépistage préopératoire par des tests cutanés pour identifier les personnes à risque de réaction anaphylactique est depuis longtemps débattue, notamment vis-à-vis des myorelaxants et du latex.

Les données les plus récentes semblent suggérer qu'un dépistage systématique des relaxants musculaires et du latex n'est pas conseillé, mais qu'il est significatif pour le latex chez un groupe sélectionné de sujets à risque (porteurs de spina bifida, personnels de santé particulièrement exposés).

L'absence de méthodes prédictives fiables suggère cependant dans les cas « à risque » la mise en place de mesures prophylactiques telles que le choix d'un protocole d'anesthésie adapté et une prémédication.

Réaction allergique à l'anesthésie, peut-on prendre des mesures prophylactiques ?

Il n'y a pas de consensus sur le type de prophylaxie à prendre en cas de patients « à risque » de développer une réaction allergique au cours de l'anesthésie.

De nombreux schémas ont été proposés dont celui-ci ci-dessous :

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Méthylprednisolone 40 mg IM. 48h et 24h avant

40 mg EV 2 heures avant

Kétotifène 2 mg x2 par OS 4 jours avant

Hydroxyzine 1.5 mg IM 2 heures avant la chirurgie

Ac. Tranexanic 1 g EV avant chirurgie

ANESTHÉSIE LOCALE

Méthylprednisolone 40 mg pour OS 48 et 24 heures avant

Ketotifen 2mg x 2 par OS 4 jours avant

Cétirizine 10 mg pour OS 2 heures avant (contient de la pseudoéphédrine)

ADMINISTRATION DES PRODUITS DE CONTRASTE

Utiliser des produits de contraste à faible osmolarité

Hydrocortisone 200 mg EV ; NB : laisser une fenêtre thérapeutique d'au moins 2 heures

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