Diagnostic du cancer du pancréas : examens à réaliser

By Cristiano-Antonino On 8 février 2023

Le cancer du pancréas est de par sa nature même difficile à diagnostiquer, en particulier dans les premiers stades de la maladie

Plus de la moitié de tous les patients atteints d'un cancer du pancréas ont une maladie avancée et environ un quart ont déjà une propagation régionale.

De nombreuses maladies peuvent imiter le cancer du pancréas, comme un anévrisme de l'aorte abdominale, un carcinome ampullaire, une ischémie intestinale, un lymphome gastrique ou pancréatique, un carcinome hépatocellulaire (hépatome), une sténose ou une tumeur du cholédocèle ou des néoplasmes pancréatiques endocriniens.

D'autres situations telles que pancréatite aiguë, cholangite, cholécystite, kyste cholédoque, pancréatite chronique, calculs biliaires (cholélithiase), cancer gastrique et ulcère peptique ne doivent pas être oubliées.

Approche clinique : quels examens faire pour diagnostiquer un cancer du pancréas

Les données de laboratoire chez les patients atteints d'un cancer du pancréas ne sont généralement pas indicatives, il est donc nécessaire de s'appuyer sur des investigations instrumentales, qui peuvent orienter plus précisément vers une hypothèse de néoplasie pancréatique.

Ces enquêtes comprennent :

Tomodensitométrie (TDM)
Échographie transcutanée (ETC)
Échographie endoscopique (EUS)
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Tomographie par émission de positrons (PET)

La situation clinique la plus difficile pour diagnostiquer le cancer du pancréas est chez le patient présentant une pancréatite chronique sous-jacente.

En effet, dans ces cas, tous les examens instrumentaux peuvent montrer des anomalies morphologiques qui, en particulier dans les stades précoces, peuvent ne pas permettre de faire la distinction entre un carcinome pancréatique et une pancréatite chronique.

Dans de nombreux cas, les marqueurs tumoraux peuvent également être inutiles, car ils semblent élevés même pendant la pancréatite chronique.

Chez ces patients, plusieurs modalités d'investigations instrumentales doivent souvent être combinées à un suivi clinique étroit avec des échantillons de biopsie avant qu'un diagnostic de certitude puisse être atteint.

Diagnostic du cancer du pancréas: résultats de laboratoire

Les résultats de laboratoire chez les patients atteints d'un cancer du pancréas sont également généralement non spécifiques.

Souvent, comme dans de nombreux cas de néoplasie, un état anémique normachronique associé à une thrombocytose est observé.

Mais le trouble le plus important est généralement l'ictère obstructif, se manifestant par une augmentation de la bilirubine (conjuguée et totale), de la phosphatase alcaline, de la gamma-glutamyl transpeptidase et, dans une moindre mesure, de l'aspartate aminotransférase et de l'alanine aminotransférase.

Les taux sériques d'amylase et/ou de lipase sont élevés chez moins de la moitié des patients atteints de tumeurs pancréatiques résécables et ne sont élevés que chez un quart des patients atteints de tumeurs non résécables.

Cependant, environ 5 % des patients atteints d'un cancer du pancréas présentent une élévation de l'amylase et de la lipase en raison de la coexistence d'une pancréatite aiguë ou chronique.

En présence de métastases hépatiques, il n'y a pas d'ictère clinique, mais des augmentations relativement faibles des taux sériques de phosphatase alcaline et de transaminase peuvent être présentes.

Les patients atteints de tumeurs pancréatiques avancées et de perte de poids peuvent également présenter des signes généraux de malnutrition en laboratoire (par exemple, faible taux d'albumine ou de cholestérol).

Marqueurs tumoraux du cancer du pancréas

Antigène glucidique 19-9

L'antigène CA 19-9 est une protéine présente à la surface de certaines cellules tumorales et se trouve le plus souvent sur les mucines circulantes chez les patients cancéreux.

Il est également normalement présent dans les cellules des voies biliaires et peut être élevé dans les maladies aiguës ou chroniques des voies biliaires.

Environ 5 à 10 % des patients n'ont pas l'enzyme nécessaire pour produire le CA 19-9 ; chez ces patients avec un titre en CA 19-9 faible ou absent, il ne sera pas possible de suivre la maladie avec ce marqueur tumoral.

La limite de signification pour le CA 19-9 est inférieure à 33-37 U/mL dans la plupart des laboratoires.

En l'absence d'obstruction biliaire, de maladie hépatique intrinsèque ou de maladie pancréatique bénigne, une valeur de CA 19-9 supérieure à 100 U/mL est hautement spécifique d'un néoplasme, généralement pancréatique.

L'évaluation des niveaux de CA 19-9 a été utilisée en plus des investigations instrumentales pour tenter de définir le degré de résécabilité du cancer du pancréas, et dans ce contexte, il a été montré que moins de 4 % des patients ayant un niveau de CA 19-9 au-dessus 300 U/mL ont des tumeurs résécables.

Malheureusement, le CA 19-9 est moins sensible aux carcinomes pancréatiques à un stade précoce et ne s'est donc pas révélé efficace pour la détection précoce du cancer du pancréas ou comme outil de dépistage.

Bien qu'un rôle standardisé pour le CA 19-9 dans le diagnostic du cancer du pancréas n'ait pas été défini, il revêt une importance croissante dans la stadification et le suivi des patients atteints de cette maladie.

De plus, pendant le traitement chirurgical, chimiothérapeutique et/ou radiothérapeutique du cancer du pancréas, un CA 19-9 en déclin semble être un résultat de substitution utile pour la réponse clinique au traitement. En l'absence d'obstruction biliaire, une augmentation de CA 19-9 suggère une progression de la maladie.

Les niveaux préopératoires de CA 19-9 peuvent avoir une valeur pronostique, des niveaux élevés indiquant une propagation de la maladie avec moins de chances de résécabilité.

Antigène carcinoembryonnaire (ACE)

L'antigène carcino-embryogène (CEA) est une glycoprotéine de haut poids moléculaire que l'on trouve normalement dans le tissu fœtal.

Il a été couramment utilisé comme marqueur tumoral dans d'autres tumeurs malignes gastro-intestinales.

La plage de référence est inférieure ou égale à 2.5 mg/ml.

Seuls 40 à 45 % des patients atteints d'un cancer du pancréas ont des valeurs d'ACE élevées.

Étant donné que des affections bénignes et malignes autres que le cancer du pancréas peuvent entraîner des taux élevés d'ACE, ce marqueur n'est pas un indicateur sensible ou spécifique du cancer du pancréas.

Tomodensitométrie

En raison de sa disponibilité omniprésente et de sa capacité à imager l'ensemble de l'abdomen et du bassin, la tomodensitométrie abdominale continue d'être la pierre angulaire des diagnostics utilisés pour évaluer les patients suspects d'un cancer du pancréas.

De nouveaux modèles de scanners, utilisant la tomodensitométrie spiralée et l'amélioration du contraste à deux ou trois phases, ont considérablement amélioré la sensibilité et la spécificité de la procédure.

Au scanner, les tumeurs malignes apparaissent comme des lésions de faible densité par rapport à la structure environnante et sont souvent associées à une obstruction des voies pancréatiques et/ou biliaires.

Lorsque les lésions sont visibles, la TDM peut également être utilisée pour réaliser des biopsies ciblées à l'aiguille fine et obtenir un diagnostic cytologique/histologique.

Échographie transcutanée

Bien qu'elle soit moins chère et généralement plus facilement disponible que la tomodensitométrie, l'échographie transcutanée est moins utile dans le cancer du pancréas que la tomodensitométrie car le pancréas est souvent obscurci par la présence de gaz sus-jacents provenant de l'estomac, du duodénum et du côlon transverse.

Cependant, l'échographie s'avère très utile comme test de dépistage initial dans l'évaluation des patients présentant un ictère obstructif, mettant en évidence une dilatation intrahépatique ou extrahépatique des voies biliaires et identifiant le site d'obstruction.

Généralement, un scanner thoraco-abdominal, une CPRE et/ou une cholangiopancréatographie par résonance magnétique doivent être réalisés pour compléter le diagnostic et effectuer une stadification adéquate de la maladie.

Écoendoscopie (EUS)

L'échoendoscopie surmonte les limites physiques de l'échographie standard en plaçant un transducteur échographique à haute fréquence sur un endoscope, qui est placé dans l'estomac ou le duodénum, ce qui permet de visualiser en détail la tête, le corps et la queue du pancréas.

Contrairement à la tomodensitométrie, la procédure nécessite une sédation consciente, mais en raison de la proximité du pancréas avec le transducteur EUS, il est possible d'effectuer une cytoaspiration à l'aiguille fine, ce qui permet une confirmation cytologique simultanée et immédiate du carcinome pancréatique en même temps qu'un une masse pancréatique est détectée.

L'EUS semble être équivalente à la tomodensitométrie spiralée biphasée pour évaluer le degré de résécabilité tumorale.

Elle est probablement supérieure à la tomodensitométrie pour évaluer le stade T de la tumeur, en particulier pour définir l'atteinte de la veine porte dans la lésion néoplasique.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

La CPRE est un moyen extrêmement sensible de détecter les anomalies des canaux pancréatiques et/ou biliaires dans le carcinome pancréatique.

Parmi les patients atteints d'adénocarcinome pancréatique, 90 à 95 % présentent des anomalies d'imagerie, bien qu'elles ne soient pas toujours très spécifiques du carcinome pancréatique et puissent être difficiles à différencier des changements observés chez les patients atteints de pancréatite chronique.

La CPRE est plus invasive que les autres modalités de diagnostic instrumental disponibles pour le carcinome pancréatique et présente un risque de complications pancréatiques d'environ 5 à 10 %.

Pour cette raison, cet examen est aujourd'hui généralement réservé comme une procédure thérapeutique pour résoudre l'obstruction biliaire et permettre la palliation thérapeutique de l'ictère obstructif par la mise en place d'une prothèse biliaire en plastique ou en métal ou pour établir le diagnostic de néoplasmes pancréatiques inhabituels, tels que les néoplasmes mucineux intracanalaires. néoplasmes du pancréas (IPMN).

La CPRE, en particulier dans un passé récent, a été utilisée pour diagnostiquer le carcinome pancréatique de manière cytologique / histologique par brossage des voies biliaires (brosse dans les voies biliaires) ou avec une pince à biopsie, bien que le rendement diagnostique soit inférieur à 50%.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L'intérêt pour l'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique ne cesse de croître.

L'IRM 3D dynamique rehaussée au gadolinium peut offrir une plus grande sensibilité dans la détection des petites lésions pancréatiques ainsi que pour l'évaluation iconographique de l'arbre biliaire et du canal pancréatique.

Par ailleurs, l'IRM s'avère utile pour mieux définir la présence de métastases hépatiques (notamment après chimiothérapie), pour lever la suspicion de lésions néoplasiques pancréatiques, lorsque les scanners ne sont pas concluants, ou en cas d'allergie aux produits de contraste utilisés avec les scanners. .

PET scan

La TEP utilise le 18-F-fluorodésoxyglucose (FDG) pour imager la tumeur primaire et la maladie métastatique.

La TEP semble être particulièrement utile pour détecter une maladie métastatique occulte.

Cependant, son rôle dans la gestion de l'évaluation du cancer du pancréas est toujours à l'étude.

Les TEP faussement positifs ne sont pas rares au cours de la pancréatite.

Biopsie à l'aiguille

La nécessité d'obtenir un diagnostic cytologique ou tissulaire du cancer du pancréas avant la chirurgie reste controversée et fortement dépendante du centre vers lequel le patient est référé.

Les arguments en faveur de la biopsie préopératoire incluent sa capacité à fournir des preuves de pathologie avant la chirurgie, à exclure une pathologie inhabituelle et à fournir des preuves de maladie avant le début d'un traitement multidisciplinaire, comme la chimiothérapie néoadjuvante.

Les arguments contre la biopsie préopératoire des lésions pancréatiques sont que les résultats de la biopsie ne modifient normalement pas le traitement, que la biopsie peut provoquer une dissémination néoplasique et interférer avec la chirurgie définitive.

Des études sur le risque de contamination péritonéale avec la biopsie sous contrôle scanner ont suggéré que ce risque est en réalité très faible.

L'aspiration à l'aiguille fine guidée par EUS offre l'avantage supplémentaire de l'aspiration à travers le tissu, qui serait toujours inclus dans le champ opératoire si le patient subissait une chirurgie de résection.

La ponction à l'aiguille fine sous guidage échographique ou échoendoscopique s'est avérée être le moyen le plus efficace pour poser un diagnostic cytologique définitif de carcinome pancréatique chez plus de 85 à 95 % des patients.

Trois caractéristiques morphologiques ont été identifiées dans l'analyse cytologique/histologique comme étant significativement associées au cancer du pancréas :

Anisonucléose
Cellules épithéliales uniques atypiques
Métaplasie mucineuse

Le risque de néoplasie est en effet faible lorsqu'aucun de ces 3 critères n'est rempli, modéré lorsqu'un facteur est présent, élevé lorsque 2 ou 3 d'entre eux sont présents.

Le rendement diagnostique de la cytoaspiration à l'aiguille fine ou de la biopsie guidée par scanner est d'environ 50 à 85 % dans les lésions visibles.

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