Anxiolytiques et sédatifs : rôle, fonction et prise en charge avec intubation et ventilation mécanique
Les anxiolytiques et les sédatifs comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et les médicaments apparentés. Des doses élevées peuvent provoquer une stupeur et une dépression respiratoire, qui sont gérées par l'intubation et la ventilation mécanique
Les usagers chroniques peuvent avoir un syndrome de sevrage avec agitation et convulsions, la dépendance est donc gérée avec une réduction lente, avec ou sans substitution (c'est-à-dire avec du pentobarbital ou du phénobarbital).
L'efficacité thérapeutique des anxiolytiques et des sédatifs est bien établie, mais leur utilité pour soulager le stress et l'anxiété est probablement aussi la raison pour laquelle ils sont si souvent abusés.
Les anxiolytiques et les sédatifs consommés comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et d'autres médicaments pris comme hypnoinducteurs.
Physiopathologie de la prise d'anxiolytiques et de sédatifs
Les benzodiazépines et les barbituriques potentialisent l'acide gamma-aminobutyrique en agissant sur des récepteurs spécifiques que l'on pense être situés à côté des récepteurs de l'acide gamma-aminobutyrique.
Le mécanisme exact de ce processus de potentialisation n'est pas clair mais peut être lié à l'ouverture des canaux de chlore, produisant un état hyperpolarisé dans le neurone postsynaptique qui inhibe l'excitation cellulaire.
Effets chroniques de doses élevées d'anxiolytiques et de sédatifs
Les patients prenant de fortes doses de sédatifs éprouvent souvent des difficultés à penser, une lenteur de la parole et de la compréhension (avec un certain degré de dysarthrie), une perte de mémoire, une altération du jugement, une capacité d'attention réduite et une labilité émotionnelle.
Chez les patients sensibles, la dépendance psychologique au médicament peut se développer rapidement.
Le niveau de dépendance physique est lié au dosage et à la durée d'utilisation ; par exemple, le pentobarbital à des doses de 200 mg/jour pris pendant plusieurs mois peut ne pas induire une tolérance significative, mais 300 mg/jour pendant > 3 mois ou 500-600 mg/jour pendant 1 mois peuvent induire un syndrome de sevrage lorsque le médicament est arrêté.
La tolérance et la tachyphylaxie se développent de manière irrégulière et incomplète ; par conséquent, même chez les utilisateurs habituels, des troubles considérables du comportement, de l'humeur et cognitifs peuvent persister en fonction de la posologie et des effets pharmacodynamiques de la substance.
Il existe des tolérances croisées entre l'alcool et les barbituriques et les anxiolytiques et sédatifs non barbituriques, y compris les benzodiazépines. (Les barbituriques et l'alcool sont remarquablement similaires en termes de symptômes de dépendance et de sevrage et d'intoxication chronique qu'ils produisent).
Utilisation d'anxiolytiques et de sédatifs pendant la grossesse
L'utilisation prolongée de barbituriques pendant la grossesse peut entraîner le sevrage des barbituriques chez le nouveau-né.
L'utilisation de benzodiazépines pendant la période périnatale peut également provoquer un syndrome de sevrage néonatal ou une toxicité (p. ex., apnée, hypothermie, hypotonie).
Le phénobarbital augmente le risque de malformations congénitales chez le fœtus (1).
Références de physiopathologie
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al : Innocuité comparative des médicaments antiépileptiques pendant la grossesse : une revue systématique et une méta-analyse en réseau des malformations congénitales et des issues prénatales. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi : 10.1186/s12916-017-0845-1.
Symptomatologie
Toxicité ou surdosage
Les signes d'intoxication progressive avec les anxiolytiques et les sédatifs sont une diminution des réflexes de surface, un nystagmus latéral fin, une légère diminution de la vigilance avec un nystagmus grossier ou rapide, une ataxie, des troubles de l'élocution et une instabilité posturale.
L'augmentation de la toxicité peut provoquer un nystagmus des mouvements oculaires vers l'avant, un myosis, une somnolence, une ataxie marquée avec chutes, une confusion, une stupeur, une dépression respiratoire et éventuellement la mort.
Le surdosage d'une benzodiazépine provoque rarement une hypotension, et ces médicaments ne provoquent pas d'arythmie.
Abstinence
Lorsque les doses thérapeutiques d'anxiolytiques et de sédatifs sont interrompues ou réduites en dessous d'un niveau critique, un léger syndrome de sevrage autolimitatif peut en résulter.
Après seulement quelques semaines d'utilisation, les tentatives d'arrêt du médicament peuvent exacerber l'insomnie et produire de l'agitation, des cauchemars, des réveils fréquents et des tensions tôt le matin.
Le sevrage des benzodiazépines met rarement la vie en danger.
Les symptômes peuvent inclure tachypnée, tachycardie, tremblements, hyperréflexie, confusion et convulsions.
L'apparition peut être progressive, car le médicament persiste longtemps dans l'organisme. Le sevrage dans sa forme la plus sévère peut survenir chez les patients qui ont utilisé des médicaments à absorption rapide et à diminution rapide des taux sanguins (par exemple, alprazolam, lorazépam, triazolam).
De nombreux toxicomanes aux benzodiazépines ont été ou sont de gros buveurs et un syndrome de sevrage retardé aux benzodiazépines peut compliquer le sevrage alcoolique.
L'arrêt des barbituriques pris à fortes doses provoque un syndrome de sevrage soudain et potentiellement mortel semblable au delirium tremens.
Des convulsions surviennent parfois même après un sevrage bien géré sur une période de 1 à 2 semaines.
Sans traitement, le sevrage d'un barbiturique à courte durée d'action provoque les effets suivants :
- Dans les 12 à 20 premières heures : augmentation de l'agitation, des tremblements et de la faiblesse
- Au jour 2 : tremblements plus prononcés, parfois augmentation des réflexes tendineux profonds et augmentation de la faiblesse
- Au jour 2 et au jour 3 : convulsions (chez 75 % des patients prenant ≥ 800 mg/jour), parfois évolution vers un état épileptique et décès
- Jour 2 à 5 : délire, insomnie, confusion, hallucinations visuelles et auditives terrifiantes et souvent hyperpyrexie et déshydratation
Intoxication aux anxiolytiques et sédatifs, diagnostic
Évaluation clinique
Le diagnostic d'intoxication anxiolytique et sédative est généralement clinique.
Les niveaux de drogue peuvent être mesurés pour certains médicaments (par exemple le phénobarbital), mais les laboratoires hospitaliers ne peuvent généralement pas mesurer les niveaux de la plupart des hypnotiques et des sédatifs.
Les benzodiazépines et les barbituriques sont généralement inclus dans le dépistage toxicologique immunochimique qualitatif de routine sur les urines.
Cependant, la détection de médicaments lors de tels tests de dépistage ne modifie généralement pas la prise en charge clinique ; même si les résultats sont positifs, si les patients n'ont pas d'antécédents clairs d'ingestion de sédatifs-hypnotiques, d'autres causes possibles des symptômes des patients doivent également être exclues.
Traitement
Thérapie de soutien
Rarement flumazénil pour les benzodiazépines
Parfois alcalinisation des urines et/ou charbon actif pour les barbituriques
Toxicité ou surdosage
L'intoxication aiguë ne nécessite généralement rien de plus qu'une observation, bien que les voies respiratoires et la respiration doivent être soigneusement évaluées.
Si l'ingestion a eu lieu dans l'heure qui suit, le réflexe nauséeux est préservé et le patient peut protéger les voies respiratoires ; 1 g de charbon actif peuvent être administrés pour réduire davantage l'absorption ; cependant, il n'a pas été démontré que cette intervention réduisait la morbidité ou la mortalité.
L'intubation et la ventilation mécanique sont rarement nécessaires.
Le flumazénil, un antagoniste des récepteurs des benzodiazépines, peut inverser la sédation sévère et la dépression respiratoire secondaires à un surdosage de benzodiazépines.
La dose est de 0.2 mg EV administrée en 30 secondes ; 0.3 mg peut être administré après 30 secondes, suivi de 0.5 mg toutes les 1 min pour un total de 3 mg.
Cependant, son utilité clinique n'est pas bien établie, car la plupart des personnes qui font une surdose de benzodiazépines ne se rétablissent qu'avec un traitement de soutien, et le flumazénil déclenche parfois des crises convulsives.
Les contre-indications au flumazénil comprennent l'utilisation prolongée de benzodiazépines (car le flumazénil peut déclencher un syndrome de sevrage), une épilepsie sous-jacente, la présence de spasmes ou d'autres anomalies motrices, un surdosage concomitant d'un médicament épileptogène (en particulier les antidépresseurs tricycliques) et des arythmies cardiaques.
Ainsi, comme bon nombre de ces contre-indications sont généralement inconnues en cas de surdosage de rue, le flumazénil est réservé aux patients présentant une dépression respiratoire lors d'un acte médical (c'est-à-dire lorsque les antécédents médicaux sont clairement connus).
Si un surdosage en phénobarbital est diagnostiqué, l'alcalinisation des urines par une dose de bicarbonate de sodium peut favoriser son excrétion.
L'administration de charbon actif multidose est également envisagée en cas de surdosage de phénobarbital mettant en jeu le pronostic vital.
L'alcalinisation urinaire est obtenue en ajoutant 150 mEq de bicarbonate de sodium dilués dans 1 litre de D5W et en perfusant à raison de 1 à 1.5 litre par heure.
Le pH urinaire doit être maintenu le plus près possible de 8 pour une alcalinisation efficace.
Sevrage et désintoxication
Le sevrage aigu sévère des anxiolytiques et des sédatifs nécessite une hospitalisation, de préférence en unité de soins intensifs, et l'utilisation de doses appropriées de VE benzodiazépines.
Une approche pour traiter la dépendance aux sédatifs consiste à arrêter le médicament selon un calendrier strict tout en surveillant les signes de sevrage.
Il est souvent préférable de passer à un médicament à action prolongée, plus facile à développer.
Comme pour le sevrage alcoolique, les patients en sevrage d'anxiolytiques ou de sédatifs nécessitent une surveillance étroite, de préférence en milieu hospitalier si une réaction de sevrage modérée ou sévère est attendue.
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