Intoxications cérébrales : encéphalopathie hépatique ou porto-systémique
Les patients qui présentent une maladie du foie (cirrhose du foie) présentent souvent des symptômes particuliers et le plus souvent difficiles à comprendre. L'un d'eux est ce qu'on appelle l'encéphalopathie hépatique ou porto-systémique.
L'encéphalopathie hépatique ou porto-systémique est un syndrome neuropsychiatrique (c'est-à-dire un ensemble de symptômes) lié à une intoxication du cerveau par des substances protéiques, avec l'ammonium intestinal comme déclencheur.
Symptômes d'encéphalopathie hépatique ou portosystémique
Au stade avancé de la cirrhose, le foie se rétrécit, devient dur et boueux : dans cette situation, le sang provenant de l'intestin, riche en substances absorbées lors de la digestion, le traverse très difficilement.
Pour atteindre le cœur, le sang emprunte d'autres voies (appelées cercles collatéraux), mais il n'est ainsi plus débarrassé des substances nocives et notamment de l'ammonium, qui est produit dans l'intestin à partir de la dégradation des protéines de la viande.
Le sang riche en ammonium atteint alors le cerveau et au lieu d'apporter aux cellules des substances utiles à la formation de transmetteurs intercellulaires normaux (neurotransmetteurs), il leur en fournit d'autres qui favorisent la formation de transmetteurs de plus en plus lents.
Cette altération entraîne un ralentissement progressif des fonctions cérébrales jusqu'à un état de coma (inconscience).
Cette situation se manifeste initialement par :
- un fin tremblement des mains
- un état d'insomnie nocturne et de somnolence diurne (surtout postprandiale)
- sautes d'humeur imprévisibles
- un sens critique altéré
- une lenteur de la parole et une confusion des termes (utiliser les mauvais mots pour indiquer des choses bien connues).
Le patient a la conviction que les gens qui l'entourent sont différents de ceux avec qui il vit habituellement et cela le conduit à une désorientation spatiale et temporelle.
Le problème sous-jacent est que le patient atteint d'encéphalopathie est convaincu qu'il fait et dit les bonnes choses et devient de plus en plus irrité parce qu'il se rend compte que les gens autour de lui ne comprennent pas ou plutôt ne veulent pas comprendre ce qu'il demande, dit ou veut. .
La situation, si elle n'est pas arrêtée dans le temps, évolue vers un état progressif de ralentissement cérébral jusqu'à un état de sommeil progressif qui prélude, comme nous l'avons dit, à l'état de coma (réversible).
Un signe précoce caractéristique de l'encéphalopathie hépatique est ce que l'on appelle l'apraxie constructive, c'est-à-dire l'incapacité à faire des dessins simples (par exemple une étoile) en raison d'un tremblement de la main et d'une difficulté à se concentrer sur l'exécution d'une forme. Dans ces cas, le patient présente souvent une odeur d'haleine sucrée typique, appelée fetor hepaticus (odeur de foie).
De plus, si le patient étend ses bras vers l'avant avec ses poignets fléchis vers l'arrière, un tremblement rythmique et battant caractéristique (tremblement battant ou astérixis) se produit ; au fur et à mesure que l'état confusionnel progresse, ce signe disparaît et est remplacé par une augmentation anormale des réflexes.
Causes de l'encéphalopathie hépatique
L'encéphalopathie hépatique peut survenir dans les hépatites causées par des virus, l'alcool, des médicaments ou des toxines mais, plus fréquemment, par des causes spécifiques, potentiellement réversibles, dont la plus importante par ordre de fréquence est sans doute la constipation.
Les autres causes sont:
- saignement gastro-intestinal
- infections
- déséquilibre électrolytique (en particulier faible taux de potassium dans le sang)
- abus d'alcool ou de drogues tels que tranquillisants ou sédatifs (augmentation de la confusion mentale), analgésiques, diurétiques.
La constipation entraîne un blocage des selles dans l'intestin, ce qui favorise la production et l'accumulation d'ammonium dans l'intestin et donc dans le sang avec les conséquences que nous avons évoquées.
Le saignement induit une augmentation de l'azote également dans l'intestin et donc de l'ammonium qui suit le chemin déjà mentionné.
En revanche, les sédatifs, souvent utilisés par le passé pour tenter de calmer l'irritabilité des patients en encéphalopathie, ont des effets graves en ce qu'ils augmentent l'état de confusion et donc l'état d'irritabilité qui ne peut plus être contrôlé.
Les diurétiques utilisés de manière incontrôlée (excès) entraînent une perte de sels dans le sang (abaissement du sodium et surtout du potassium), entraînent une insuffisance rénale et une modification de l'acidité sanguine, qui à son tour entraîne une augmentation de l'ammonium dans le sang , qui déclenche les événements mentionnés ci-dessus.
Les infections (forte fièvre) modifient également l'acidité du sang et provoquent les mêmes effets.
Souvent, l'infection se manifeste alors dans le liquide d'ascite dans le ventre.
La séquestration de liquide dans l'abdomen et l'insuffisance rénale ont un effet déclencheur très grave sur l'encéphalopathie.
Diagnostic d'encéphalopathie hépatique
L'encéphalopathie est une manifestation neurologique qui effraie beaucoup les proches vivant avec le patient car, surtout les premières fois qu'elle survient, ils sont incapables de comprendre à quoi elle est due et comment y faire face.
Au fil du temps, les proches apprennent progressivement à voir les signes prémonitoires et ainsi, si on leur apprend quoi faire, ils sont capables de maîtriser le tableau clinique rapidement et avant que le patient n'adopte des attitudes difficilement contrôlables.
Nous avons vu quels sont les signes prémonitoires, c'est-à-dire un ralentissement de la prononciation des mots et une difficulté à utiliser les mots corrects d'usage courant, un état de confusion mentale, etc.
Généralement, s'il n'y a pas de signes d'autres manifestations pathologiques (saignement, infection, insuffisance rénale – le patient n'urine pas ou urine peu et a beaucoup d'eau dans le ventre), la constipation en est la cause.
Que faire en cas d'encéphalopathie hépatique
Dans ce cas, la première chose à faire est de nettoyer les intestins des matières fécales avec un lavement (un litre et demi d'eau tiède du robinet avec une cuillère à soupe d'huile.
Insérer délicatement l'embout dans l'anus, le patient sur le ventre, avec un oreiller sur le ventre pour remonter le niveau des fesses par rapport à la poitrine.
Ouvrez ensuite le robinet d'eau et laissez le liquide entrer dans l'intestin à faible vitesse pour éviter le réflexe de défécation immédiat.
Convaincre le patient de maintenir la position et l'eau dans les intestins pendant au moins quinze à vingt minutes et ensuite d'aller aux toilettes pour chasser les matières fécales).
Cette manœuvre peut être répétée plusieurs fois dans la journée jusqu'à ce que la situation neurologique se normalise
Il est déconseillé d'utiliser les perettes toutes faites, que l'on achète en pharmacie, car celles-ci n'ont qu'un effet irritant sans produire les effets d'un lavage intestinal (les appareils à lavement sont vendus en pharmacie et sont réutilisables).
Cependant, cette situation doit être évitée en utilisant quotidiennement des laxatifs spéciaux par voie orale, c'est-à-dire Lactulose EPS (il est important que dans la prescription, avec le nom du médicament, il y ait l'abréviation EPS, qui signifie Encéphalopathie Porto Systemica.
Ceci s'entend car le sigle doit être écrit par le médecin dans l'ordonnance et le médicament doit être délivré par la pharmacie gratuitement sans paiement du ticket modérateur).
Ce sirop (il existe différentes formulations en pharmacie avec différentes saveurs) est un sucre qui modifie la flore bactérienne et le pH du côlon, en éliminant les bactéries productrices d'ammonium, et a également un effet laxatif osmotique (non irritant).
La dose initiale est de 30 à 45 ml trois fois par jour (soit une ou deux cuillères à soupe) et celle-ci doit être ajustée par la suite pour permettre au moins 2 ou 3 évacuations quotidiennes de selles molles.
Deuxièmement, on peut ajouter l'administration quotidienne d'antibiotiques particuliers tels que la néomycine par voie orale à une dose de 4-6 g/jour, en 4 prises fractionnées.
Cet antibiotique est utile pour réduire la quantité de toxines formées par les bactéries dans l'intestin et peut être utilisé à la place ou en combinaison avec le lactulose.
Avec la progression de la maladie hépatique ou en présence d'un TIPS (une prothèse qui est placée dans le foie pour relier la veine porte à la veine sus-hépatique, pour prévenir ou traiter la thrombose portale ou les ascites intraitables ou les hémorragies de varices rompues, qui ne répondent pas au traitement endoscopique), l'encéphalopathie passe d'une forme aiguë épisodique à une forme chronique plus difficile à traiter.
Dans ces cas, les traitements précités doivent être quotidiens, associés à l'utilisation de médicaments spécifiques (solutions sélectives d'acides aminés dans la phléboclyse, etc.).
Ces situations nécessitent généralement une hospitalisation aussi parce qu'elles sont souvent associées à d'autres conditions morbides, telles que des infections, une insuffisance rénale, une décompensation diabétique, etc.
La seule solution réaliste au problème à ce stade est la transplantation hépatique.
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