Le patient se plaint d'une vision floue : quelles pathologies peuvent y être associées ?

La vision floue est le symptôme visuel le plus courant. Il se réfère généralement à une diminution progressive de la clarté visuelle et correspond à une acuité visuelle réduite

Les patients présentant de petits défauts du champ visuel (par exemple causés par un petit décollement de la rétine) peuvent décrire leurs symptômes comme flous.

Étiologie de la vision floue

Les causes les plus fréquentes de vision floue comprennent

  • Erreurs de réfraction (la cause la plus fréquente en général)
  • Dégénérescence maculaire liée à l'âge
  • La cataracte
  • La rétinopathie diabétique

La vision floue a 4 mécanismes généraux :

  • Opacification des structures normalement transparentes (cornée, cristallin, vitré) à travers lesquelles les rayons lumineux doivent passer pour atteindre la rétine
  • Pathologies affectant la rétine
  • Pathologies affectant le nerf optique ou ses connexions
  • Erreurs de réfraction

Certains troubles peuvent avoir plus d'un mécanisme.

Par exemple, la réfraction peut être altérée par une cataracte initiale ou par un gonflement réversible du cristallin causé par un diabète mal contrôlé.

Les patients atteints de certains troubles qui provoquent une vision floue (p. ex., lésions cornéennes aiguës [telles que des abrasions], ulcères, kératite herpétique, zona ophtalmique, glaucome aigu à angle fermé) sont plus susceptibles de présenter d'autres symptômes tels que douleur oculaire et rougeur. les yeux.

Les maladies rares qui peuvent provoquer une vision floue sont les neuropathies optiques héréditaires (par exemple, l'atrophie optique dominante, la neuropathie optique héréditaire de Leber) et les cicatrices cornéennes causées par une carence en vitamine A.

Évaluation de la vision floue

Antécédents médicaux

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer l'apparition, la durée et la progression des symptômes et s'ils sont bilatéraux ou unilatéraux.

Le symptôme doit être défini aussi précisément que possible en posant une question ouverte (par exemple, « veuillez décrire ce que vous entendez par vision floue »).

Par exemple, une perte de détails n'est pas la même chose qu'une perte de contraste.

De plus, les défauts du champ visuel peuvent ne pas être reconnus en tant que tels par les patients, qui peuvent plutôt décrire des symptômes tels qu'une étape manquée ou une incapacité à voir des mots lors de la lecture.

Les symptômes associés importants comprennent la rougeur oculaire, la photophobie, les myodésopsies, la sensation d'éclairs de lumière (photopsies) et la douleur au repos ou lors des mouvements oculaires.

Les effets de l'obscurité (vision nocturne), de la lumière (c'est-à-dire provoquant un flou, des éclats d'étoiles, des halos, une photophobie), de la distance par rapport à un objet et de l'utilisation de verres correcteurs, et si la vision centrale ou périphérique semble être plus affectée, doivent être constaté.

L'examen des systèmes comprend des questions sur les symptômes de causes possibles, telles que l'augmentation de la soif et la polyurie (diabète).

Les antécédents pathologiques à distance doivent attirer l'attention sur des lésions oculaires antérieures ou d'autres troubles oculaires diagnostiqués et rechercher des troubles connus pour être des facteurs de risque de maladie oculaire (p. ex., hypertension, diabète, VIH/sida, lupus érythémateux disséminé, anémie falciforme, troubles pouvant syndrome d'hyperviscosité comme le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström).

Les antécédents pharmacologiques doivent inclure des questions sur l'utilisation de médicaments susceptibles d'affecter la vision (par exemple, les corticostéroïdes) et les traitements des troubles affectant la vision (par exemple, la rétinopathie diabétique).

Vision floue, examen objectif

Les symptômes non visuels sont évalués si nécessaire; cependant, un examen des yeux peut être suffisant.

L'évaluation de l'acuité visuelle est essentielle.

De nombreux patients ne font pas un effort maximal.

Accorder suffisamment de temps et encourager le patient a tendance à donner des résultats plus précis.

L'acuité est idéalement mesurée lorsque le patient se tient à 6 m d'un Snellen planche accroché à un mur.

Si ce test ne peut être réalisé, la quasi-acuité peut être mesurée à l'aide d'une planche placée à 36 cm de l'œil.

La mesure de la vision de près doit être effectuée avec la correction de lecture en place pour les patients âgés de > 40 ans.

Chaque œil est mesuré séparément tandis que l'autre œil est recouvert d'un objet solide (pas les doigts du patient, qui peuvent être écartés pendant le test).

Si le patient ne peut pas lire la première ligne du diagramme de Snellen à une distance de 6 m, l'acuité visuelle est testée à 3 m.

Si rien ne peut être lu sur la table, même à la distance la plus courte, l'examinateur montre un nombre différent de doigts au patient pour voir s'il peut les compter.

Si ce n'est pas le cas, l'examinateur évalue si le patient peut percevoir le mouvement de la main et une lumière est projetée sur l'œil pour vérifier si la lumière est perçue.

L'acuité visuelle est mesurée avec ou sans les lunettes du patient.

Si l'acuité est corrigée avec des lunettes, le problème est une erreur de réfraction.

Si les patients n'ont pas leurs propres lunettes, un trou d'épingle est utilisé.

Si un trou d'épingle n'est pas disponible, on peut en faire un au chevet du patient en perçant des trous dans du carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18 et en variant légèrement le diamètre de chaque trou.

Les patients choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision.

La réfraction sténopé est un moyen rapide et efficace de diagnostiquer les erreurs de réfraction, la cause la plus fréquente de vision floue.

Cependant, avec la réfraction du sténopé, la meilleure correction n'est généralement que de 8/10, et non de 10/10.

L'examen des yeux est également important.

Les réflexes pupillaires directs et consensuels à la lumière sont évalués à l'aide du test de la lampe oscillante.

Les champs visuels sont vérifiés par comparaison et avec une grille d'Amsler.

La cornée est examinée pour l'opacification, idéalement à l'aide d'une lampe à fente.

La chambre antérieure est examinée à la recherche de cellules et de corps lumineux à l'aide d'une lampe à fente si possible, bien que les résultats de cet examen soient peu susceptibles d'expliquer une vision floue chez les patients sans douleur ni rougeur des yeux.

L'opacité du cristallin est examinée à l'aide d'un ophtalmoscope, d'une lampe à fente ou des deux.

L'ophtalmoscopie est réalisée à l'aide d'un ophtalmoscope direct.

Plus de détails sont visibles si les yeux sont dilatés pour l'ophtalmoscopie avec une goutte d'un sympathomimétique (p. ex., phényléphrine 2.5 %), cycloplégique (p. ex., tropicamide 1 % ou cyclopentolate 1 %), ou les deux ; la dilatation est presque complète après environ 20 min.

La plus grande partie visible du fond d'œil est examinée, y compris la rétine, la macula, la fovéa, les vaisseaux et le disque optique et ses marges.

Pour voir l'ensemble du fond d'œil (c'est-à-dire pour voir un décollement de rétine périphérique), l'examinateur, généralement un ophtalmologiste, doit utiliser un ophtalmoscope indirect.

La pression intraoculaire est mesurée.

Panneaux de signalisation

Les constatations suivantes sont particulièrement préoccupantes :

  • Changement soudain de vision
  • Douleur oculaire (avec ou sans mouvement des yeux)
  • Anomalies du champ visuel (d'après l'anamnèse ou l'examen)
  • Anomalie visible de la rétine ou du disque optique
  • VIH/SIDA ou autres maladies immunosuppressives
  • Un trouble systémique pouvant provoquer une rétinopathie (p. ex., drépanocytose [anémie falciforme], possible syndrome d'hyperviscosité, diabète, hypertension)

Interprétation des résultats

La symptomatologie aide à suggérer une cause.

Si l'acuité visuelle est corrigée avec des lunettes ou un trou d'épingle, une simple erreur de réfraction est susceptible d'être la cause de l'opacification.

La perte de contraste ou l'éblouissement peuvent également être causés par une cataracte, ce qui doit être pris en compte.

Cependant, des signes avant-coureurs évoquent un trouble ophtalmologique plus grave et la nécessité d'un examen complet comprenant un examen à la lampe à fente, une tonométrie, un examen ophtalmoscopique avec dilatation pupillaire et, selon les résultats, une éventuelle consultation ophtalmologique immédiate ou différée.

Des signes rétiniens spécifiques permettent d'évoquer une cause (voir tableau Interprétation des signes rétiniens).

Vision floue, examens

Si l'acuité est correctement corrigée par la réfraction, les patients sont référés à un optométriste ou à un ophtalmologiste pour un examen réfractif formel de routine.

Si l'acuité visuelle n'est pas corrigée par la réfraction, mais qu'aucun signe avant-coureur n'est présent, les patients sont référés à un ophtalmologiste pour une évaluation de routine.

Avec certains signes avant-coureurs, les patients sont référés pour une évaluation ophtalmologique urgente ou immédiate.

Les patients présentant des symptômes ou des signes de maladie systémique doivent être référés pour des investigations appropriées :

  • Diabète : mesure numérique ou de routine de la glycémie
  • HTA mal contrôlée et rétinopathie hypertensive aiguë (hémorragies, exsudats, œdème papillaire) : examen des urines, tests de la fonction rénale, surveillance de la pression artérielle et ECG
  • VIH/SIDA et anomalies rétiniennes : sérologie VIH et numération des CD4+
  • Lupus érythémateux disséminé et anomalies rétiniennes : anticorps antinucléaires, vitesse de sédimentation érythrocytaire et formule sanguine avec formule
  • Macroglobulinémie de Waldenström, myélome multiple ou drépanocytose (anémie falciforme) : formule sanguine complète avec numération différentielle et autres tests (par exemple, électrophorèse des protéines sériques) selon les indications cliniques

Traitement de la vision floue

Les troubles sous-jacents sont traités.

Les verres correcteurs peuvent être utilisés pour améliorer l'acuité visuelle, même lorsque la pathologie à l'origine de l'opacification n'est pas exclusivement un défaut de réfraction (par exemple cataracte précoce).

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La source:

MSD

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