Différences entre iléus mécanique et paralytique : causes, symptômes et traitement

En médecine, iléus ou occlusion intestinale désigne un état pathologique caractérisé par l'arrêt partiel ou total de la progression du contenu intestinal, qu'il soit liquide, solide ou gazeux.

Quelle est la différence entre un iléus mécanique et un iléus paralytique ?

Ce qui différencie principalement un iléus mécanique d'un iléus paralytique est l'étiologie ; selon la cause, on peut distinguer :

  • un iléus est dit mécanique lorsque l'occlusion est due à une obstruction réelle qui bloque physiquement le passage du matériel en transit en direction de l'anus ;
  • un iléus est dit paralytique (ou adynamique) lorsqu'il n'y a pas de blocage physique dans l'intestin mais que le transit est néanmoins entravé par une paralysie de la musculature proprement dite de l'intestin avec pour conséquence un blocage du péristaltisme, c'est-à-dire de cette contraction coordonnée de l'intestin. muscles lisses présents dans le tube digestif qui permettent aux aliments de se diriger vers l'anus.

La sous-occlusion intestinale, quant à elle, est définie comme un état particulier d'iléus mécanique, dans lequel l'obstruction n'est que partielle, se manifestant par des épisodes subaigus et/ou récurrents.

Dans tous les cas, l'occlusion peut être incomplète, caractérisée par des épisodes sous-occlusifs chroniques aboutissant à la phase critique d'occlusion, ou complète, qui débute par un tableau clinique aigu et dangereux.

Il est également important de se rappeler qu'un iléus mécanique peut reconnaître trois types d'obstruction :

  • intraluminal : l'obstruction est physiquement présente dans le canal et obture la lumière (ex : amas de parasites et fécalomes) ;
  • intramural : l'obstruction est représentée par l'élargissement de la paroi canalaire (par exemple une tumeur en anneau) ;
  • extra-intestinal : l'obstruction est une masse extérieure au canal, qui s'est tellement dilatée qu'elle comprime la lumière (ex : tumeur d'un organe voisin).

Une différence importante entre l'iléus mécanique et paralytique est que

  • l'iléus mécanique reconnaît une cause "locale" (la souffrance affectant généralement un segment circonscrit de l'intestin alors que le reste des viscères n'est atteint que tardivement) : les segments en amont de l'obstruction apparaîtront progressivement de plus en plus dilatés, tandis que ceux en aval seront normales, permettant l'expulsion de la matière qu'elles contiennent et donnant initialement une illusion de canalisation normale.
  • Une occlusion sévère et non traitée peut avoir des conséquences tragiques, aboutissant dans certains cas à une perforation et à une hémorragie abondante ; dans l'iléus paralytique, la souffrance affecte tout l'intestin, c'est-à-dire que la paralysie n'affecte pas un segment particulier, mais l'ensemble de l'intestin.

Le tableau anatomo-pathologique montre initialement une dilatation modeste des premières voies intestinales (qui peuvent être suffisamment décompressées avec l'introduction d'une sonde naso-gastrique) et parfois des voies distales (pour lesquelles une sonde rectale est utilisée dans le même but) .

L'occlusion paralytique atteint rarement des niveaux inquiétants, car la paralysie régresse généralement en quelques heures ; ainsi, cette forme présente une évolution clinique moins sévère que la forme mécanique (un exemple typique est l'iléus paralytique post-opératoire).

Le double sens d'iléus

En médecine, le terme «iléus» est utilisé non seulement pour indiquer l'arrêt de la progression du contenu intestinal, mais aussi - dans l'anatomie humaine - pour désigner la dernière partie de l'intestin grêle qui vient après le duodénum et le jéjunum (les portions initiales de l'intestin grêle) et précède le caecum (la partie initiale du gros intestin).

L'iléon est surligné en vert dans la figure ci-dessous.

Causes de l'iléus mécanique

Les principales causes d'iléus mécanique sont :

  • Obstruction. Très fréquent est lié à la présence d'une obstruction de différentes natures dans la lumière de l'intestin grêle. Ceux-ci peuvent être :
  • corps étrangers ingérés;
  • aliments particulièrement volumineux;
  • amas de poils ou de substances végétales comme les tricho- ou phyto-bézoards ;
  • calculs biliaires (iléon biliaire);
  • grappes de parasites (vers intestinaux);
  • adhérences.

Sténose de l'intestin

Lorsque la tumeur ou les maladies inflammatoires ou malformatives rétrécissent la lumière des viscères.

Un rétrécissement de la lumière peut également être le résultat d'une anastomose intestinale, d'un hématome dans la paroi intestinale ou le résultat cicatriciel d'un ou plusieurs ulcères duodénaux.

Habituellement, ces formes sont ingravescentes et donc l'occlusion proprement dite est précédée d'épisodes sous-occlusifs souvent méconnus.

Compression

C'est la situation dans laquelle une masse extrinsèque appuie sur l'intestin, l'obstruant.

Elle est le plus souvent due à une pathologie néoplasique.

Angulation

Il s'agit d'un mécanisme généralement dû à des antécédents chirurgicaux (chirurgie ouverte notamment) ou à des pathologies intra-abdominales ayant conduit à la formation de ponts adhérentiels simples ou multiples.

Ces adhérences attachent les anses intestinales entre elles ou à d'autres organes ou à la paroi, les inclinant et par conséquent les obstruant.

Étranglement

Le terme désigne différentes situations se distinguant par un élément commun : une souffrance sévère de l'anse due à la compression de son pédicule vasculaire.

L'étranglement se produit dans :

  • Volvulus : lorsque l'ensemble de l'anse intestinale et donc le pédicule vasculaire contenu dans son mésentère tourne autour de son propre axe en se tordant.
  • Invagination : lorsqu'une anse intestinale pénètre dans une anse contiguë (comme un segment de télescope) entraînant avec elle le pédicule vasculaire et le comprimant.
  • Strangulation de la ceinture : lorsqu'une anse intestinale pénètre dans une anse ou un foramen anatomique et y reste incarcérée avec son pédicule.

Iléus mécanique causé par des dommages au côlon

Une cause possible d'iléus mécanique est une obstruction qui empêche la progression des matières fécales dans le côlon, ce qui entraîne à son tour une stase en amont dans l'intestin grêle.

Une obstruction du côlon peut être causée et/ou favorisée par un ou plusieurs facteurs, notamment :

  • tumeurs;
  • polypes intestinaux;
  • sténose inflammatoire (adhérences);
  • accumulation de parasites (vers intestinaux);
  • corps étrangers introduits par voie anale ;
  • fécalomes.

Causes de l'iléus paralytique

Les principales causes d'iléus paralytique sont :

  • ouverture du péritoine ou/et manipulation des viscères endo-abdominaux (issue de la chirurgie) : c'est la situation la plus fréquente ;
  • présence de corps étrangers ou de substances biologiques (sang, bile, urine) ;
  • irritation péritonéale (abcès péritonéaux, perforation des viscères, détresse de l'intestin, traumatisme abdominal ouvert ou fermé) et les maladies des viscères abdominaux (appendicite, cholécystite) ;
  • pancréatite aiguë, pathologie rétropéritonéale (anévrismes), spinal traumatismes, images de douleurs intenses (coliques néphrétiques), torsion de kystes ovariens ;
  • pathologies d'organes (crise cardiaque, pneumonie, accident vasculaire cérébral);
  • général (altérations hydro-électrolytiques, dysmétabolisme, médicaments bloquant la transmission nerveuse (ganglioplégiques), ou antagonistes de l'acétylcholine (anticholinergiques), ou antihistaminiques, ou anesthésiques généraux (narcotiques).

Symptômes et signes de l'iléus paralytique

En cas d'iléus paralytique, le sujet présente un tableau souvent peu précis et nuancé, avec :

  • la nausée;
  • vomissement;
  • distension abdominale;
  • des douleurs généralement peu intenses et mal localisées.

En général, l'étendue banale des symptômes permet au médecin de différencier un iléus paralytique d'un iléus mécanique, qui provoque généralement des signes et des symptômes plus graves.

Symptômes et signes de l'iléus paralytique

En cas d'obstruction mécanique, les symptômes et les signes sont généralement plus sévères et spécifiques que dans l'iléus paralytique.

Les symptômes et les signes de l'iléus mécanique sont :

  • Fermeture de l'alvus aux matières fécales et aux gaz (absence de canalisation). Il s'agit d'un symptôme pathognomonique bien qu'il se produise à des moments différents et de différentes manières. Dans le cas d'une occlusion haute, que ce soit au niveau œsophagien ou gastrique, l'alvus restera encore ouvert pendant un certain temps car l'intestin en aval de l'obstruction est intact et donc fonctionnel. Dans le cas d'une occlusion basse, au niveau du rectum, la fermeture de l'alvo sera à l'inverse immédiate. Dans les occlusions basses et incomplètes, il peut y avoir diarrhée, pseudo-diarrhée, alternant de manière caractéristique avec des périodes de constipation.
  • Vomissements (fécaux ou alimentaires ou biliaires). L'étendue et le moment de l'apparition des vomissements dépendent également du niveau et du type d'occlusion. Elle sera précoce dans les formes hautes et la présence de bile (sécrétée au niveau de la seconde portion duodénale) permettra de distinguer les formes intestinales des formes œsophagiennes et gastriques où elle sera absente. Dans les obstructions de bas niveau, les vomissements se produiront plus tard, prenant souvent des connotations fécaloïdes et devenant plus rares ou absents dans les obstructions rectales.
  • La douleur. La douleur est un symptôme important lié notamment à l'augmentation du péristaltisme. Dans les formes hautes, elle peut être intense et intermittente. Dans les formes iléales, il est crampiforme, paroxystique, entrecoupé de périodes de répit. Dans les formes graves, il prend un caractère sourd et gravatif.

L'apparition soudaine d'une douleur lancinante constante lorsqu'elle est accompagnée d'autres symptômes péritonéaux indique des complications graves telles que l'étranglement, la perforation et l'hémorragie.

La disparition brutale de la douleur peut signifier la résolution spontanée de l'état occlusif, mais le plus souvent elle indique une aggravation de celui-ci avec transformation d'un iléus mécanique en un iléus paralytique.

Distension de l'abdomen

Absente dans les formes hautes, elle est très marquée dans les obstructions au niveau du côlon descendant voire plus bas.

La distension de la paroi abdominale est la conséquence directe et visible de celle de l'intestin, elle-même liée à l'accumulation de liquides et d'air.

Hypovolémie

Est la soustraction des liquides à la masse totale d'eau, de la lumière intestinale des segments en amont de l'obstruction.

Cette hypovolémie est aggravée par les pertes qui surviennent lors des vomissements et entraîne une concentration sanguine et un choc hypovolémique.

Perte d'électrolytes et d'ions

Les vomissements, selon le niveau d'obstruction, entraînent des pertes importantes de différents ions et électrolytes.

Il en résulte des déséquilibres électrolytiques, en particulier dans les occlusions basses, et des déséquilibres acido-basiques dans les occlusions plus élevées avec alcalose ou acidose métabolique.

Autres signes : fièvre, tachycardie, chute de tension, péristaltisme évident à travers la paroi abdominale, bruits métalliques à l'auscultation pouvant être présents à des degrés divers.

Traitement différent entre iléus mécanique et paralytique

Le traitement est également différent : si dans l'iléus paralytique la pathologie en amont qui l'a provoqué est traitée (ex : péritonite ou insuffisance vasculaire mésentérique, traitement médical), dans le cas de l'iléus mécanique le traitement est essentiellement chirurgical (avec chirurgie ouverte ou avec utilisation de coloscopie), visant à éliminer physiquement la cause du blocage.

Enfin, il est important de rappeler qu'un iléus paralytique peut souvent représenter la phase avancée d'un iléus initialement mécanique, alors qu'un iléus mécanique peut plus rarement représenter la phase avancée d'un iléus initialement paralytique.

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