Médicaments antipsychotiques: un aperçu, les indications d'utilisation

By Cristiano-Antonino On Le 15 juin 2022

Les médicaments antipsychotiques sont subdivisés en antipsychotiques conventionnels et en antipsychotiques de 2e génération en fonction de leur affinité et de leur activité de récepteur au neurotransmetteur spécifique

Les antipsychotiques de deuxième génération offrent certains avantages à la fois en termes d'efficacité discrètement supérieure (bien que des preuves récentes jettent un doute sur l'avantage des antipsychotiques de 2e génération en tant que classe) et en réduisant la probabilité de développer un trouble du mouvement involontaire et les effets indésirables associés.

Des découvertes récentes suggèrent que de nouveaux médicaments antipsychotiques avec de nouvelles actions (c'est-à-dire des traces d'amines et des agonistes muscariniques) pourraient devenir disponibles.

Actuellement, les antipsychotiques de deuxième génération représentent environ 95 % des antipsychotiques prescrits aux États-Unis.

Cependant, le risque de développer un syndrome métabolique (excès de graisse abdominale, résistance à l'insuline, dyslipidémie et hypertension) est plus important avec les antipsychotiques de 2e génération qu'avec les conventionnels.

Plusieurs antipsychotiques des deux classes peuvent causer syndrome du QT long et finalement augmenter le risque d'arythmies fatales ; ces médicaments comprennent la thioridazine, l'halopéridol, l'olanzapine, la rispéridone et la ziprasidone.

Antipsychotiques conventionnels

Les antipsychotiques conventionnels agissent principalement en bloquant les récepteurs de la dopamine D2 (bloquants de la dopamine-2).

Les antipsychotiques conventionnels peuvent être classés en puissance élevée, intermédiaire ou faible.

Les antipsychotiques puissants possèdent une plus grande affinité pour les récepteurs dopaminergiques et une plus faible affinité pour les récepteurs alpha-adrénergiques et muscariniques.

Les antipsychotiques de faible puissance, qui sont rarement utilisés, possèdent une affinité plus faible pour les récepteurs dopaminergiques et une affinité relativement plus élevée pour les récepteurs alpha-adrénergiques, muscariniques et histaminiques.

Les différents médicaments sont disponibles en comprimés, en solution buvable et en formulations IM à courte et longue durée d'action.

Un médicament spécifique est sélectionné principalement sur la base des points suivants:

Profil d'événements indésirables
Voie d'administration requise
Réponse antérieure du patient au médicament

Les antipsychotiques conventionnels peuvent provoquer des effets secondaires importants, en particulier certains liés à l'idéation et aux troubles extrapyramidaux (par exemple, dystonie, tremblements, dyskinésie tardive).

Environ 30 % des patients atteints de schizophrénie ne répondent pas aux antipsychotiques conventionnels.

Certains peuvent répondre à la clozapine, un antipsychotique de 2e génération.

Antipsychotiques de deuxième génération

Environ 95 % de tous les antipsychotiques prescrits aux États-Unis sont des antipsychotiques atypiques.

Les antipsychotiques de 2ème génération bloquent les récepteurs de la dopamine de manière plus sélective que les antipsychotiques conventionnels, diminuant le risque d'effets indésirables extrapyramidaux (moteurs).

Une liaison accrue aux récepteurs sérotoninergiques peut contribuer aux effets antipsychotiques sur les symptômes positifs et au profil d'effets indésirables des antipsychotiques de deuxième génération.

Les antipsychotiques de 2ème génération ont également les effets suivants :

Ils ont tendance à diminuer les symptômes positifs
Ils peuvent diminuer les symptômes négatifs de manière plus marquée que les antipsychotiques conventionnels (bien que cette différence ait été remise en question)
Ils peuvent entraîner moins de troubles cognitifs
Sont moins susceptibles de provoquer des effets indésirables extrapyramidaux
Ils ont un risque moindre de provoquer une dyskinésie tardive
Augmenter légèrement ou pas du tout la prolactine (sauf la rispéridone qui augmente la prolactine autant que les antipsychotiques conventionnels)
Peut générer un syndrome métabolique, avec résistance à l'insuline, prise de poids et hypertension.

Les médicaments antipsychotiques atypiques semblent réduire les symptômes négatifs car ils sont moins susceptibles d'induire des effets parkinsoniens que les antipsychotiques conventionnels.

La clozapine est le seul antipsychotique de 2e génération dont l'efficacité a été démontrée chez jusqu'à 50 % des patients résistants aux antipsychotiques conventionnels.

La clozapine réduit les symptômes indésirables, réduit les tendances suicidaires, a peu ou pas d'effets indésirables moteurs et présente un risque minime de provoquer une dyskinésie tardive, mais provoque d'autres effets indésirables, notamment sédation, hypotension, tachycardie, prise de poids, diabète de type 2 et augmentation de la salivation.

Il peut également provoquer des convulsions, avec un mécanisme dose-dépendant.

L'effet indésirable le plus grave est l'agranulocytose, qui peut survenir chez environ 1 % des patients.

Par conséquent, une surveillance fréquente des globules blancs est nécessaire (réalisée toutes les semaines pendant les 6 premiers mois et toutes les 2 semaines ensuite, puis une fois par mois après un an), et la clozapine est généralement réservée aux patients qui ont mal répondu aux autres médicaments.

Les antipsychotiques plus récents offrent de nombreux avantages de la clozapine sans risque d'agranulocytose et sont généralement préférables aux antipsychotiques conventionnels pour le traitement d'un épisode aigu et pour la prévention des rechutes.

Cependant, dans un essai clinique contrôlé à grande échelle et à long terme, l'amélioration des symptômes avec l'utilisation de l'un des quatre antipsychotiques de 2e génération (olanzapine, rispéridone, quétiapine, ziprasidone) n'était pas un meilleur résultat que le traitement par la perphénazine, un médicament conventionnel. antipsychotique à effet anticholinergique.

Dans une étude de suivi, les patients qui ont abandonné prématurément l'étude ont été traités au hasard avec l'un des trois autres antipsychotiques de 2e génération à l'étude ou avec la clozapine ; cette étude a montré un net avantage de la clozapine par rapport aux autres antipsychotiques de 2e génération à l'étude.

Ainsi, la clozapine semble être le seul traitement efficace pour les patients en échec d'un traitement par un antipsychotique conventionnel ou un antipsychotique de 2ème génération.

Cependant, la clozapine est sous-utilisée, probablement en raison de sa faible tolérance et de la nécessité d'une surveillance continue des valeurs sanguines.

Lumateperone est le plus récent antipsychotique de 2e génération pour le traitement de la schizophrénie chez l'adulte.

Il améliore la fonction psychosociale avec moins d'effets secondaires métaboliques et moteurs.

Il ne doit pas être utilisé chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence, chez qui il entraîne un risque accru de décès.

D'autres effets indésirables incluent la sédation et la xérostomie.

Les nouveaux antipsychotiques de 2e génération ont une efficacité très similaire mais des effets indésirables différents, de sorte que le choix du médicament est basé sur la réponse individuelle et d'autres caractéristiques pharmacologiques.

Par exemple, l'olanzapine, qui a un taux de sédation relativement élevé, peut être prescrite aux patients présentant une agitation ou des insomnies importantes ; des médicaments moins sédatifs peuvent être préférables pour les patients léthargiques.

Une période d'essai de quatre à huit semaines est généralement nécessaire pour évaluer l'efficacité totale et le profil des effets indésirables.

Une fois les symptômes aigus stabilisés, le traitement d'entretien commence ; par conséquent, la dose la plus faible utilisée est celle qui évite les rechutes symptomatiques.

L'aripiprazole, l'olanzapine et la rispéridone sont disponibles dans des formulations injectables à action prolongée.

La prise de poids, l'hyperlipidémie et un risque élevé de diabète de type 2 sont les effets indésirables les plus importants des antipsychotiques de 2ème génération.

Ainsi, avant de commencer un traitement avec des antipsychotiques de 2e génération, tous les patients doivent être sélectionnés en fonction des facteurs de risque, en tenant compte des antécédents personnels ou familiaux de maladie diabétique, du poids, du tour de taille, de la tension artérielle, de la glycémie à jeun (FPG) et du profil lipidique.

Les personnes présentant un risque important de syndrome métabolique peuvent être mieux traitées par la ziprasidone et l'aripiprazole qu'avec d'autres antipsychotiques de 2e génération.

Le patient et sa famille doivent être informés des symptômes et des signes du diabète (en particulier la polyurie, la polydipsie et la perte de poids) et de l'acidocétose diabétique (nausées, vomissement, déshydratation, respiration rapide, perte de conscience).

Médicaments antipsychotiques à action prolongée

Certains antipsychotiques conventionnels et de deuxième génération sont disponibles dans des formulations à libération prolongée.

De telles formulations sont utiles pour éliminer la non-adhésion aux médicaments.

Ils peuvent également être utiles pour les patients qui, en raison d'une désorganisation, d'une indifférence ou d'un déni de la maladie, ne peuvent pas prendre de manière fiable la dose orale quotidienne.

Effets indésirables des médicaments antipsychotiques

Les antipsychotiques conventionnels provoquent divers effets secondaires, tels que sédation, aplatissement cognitif, dystonie et rigidité musculaire, tremblements, taux élevés de prolactine (provoquant une galactorrhée), prise de poids, abaissement du seuil épileptogène chez les patients présentant des convulsions ou à risque de convulsions.

L'akathisie (agitation psychomotrice) est particulièrement désagréable et peut entraîner une non-adhésion au traitement ; il peut être traité avec du propranolol.

Les antipsychotiques de deuxième génération sont moins susceptibles de provoquer des effets indésirables extrapyramidaux (moteurs) ou une dyskinésie tardive, mais ceux-ci peuvent survenir.

Le syndrome métabolique (excès de graisse abdominale, résistance à l'insuline, dyslipidémie et hypertension) est un effet indésirable important avec de nombreux antipsychotiques de 2ème génération.

La dyskinésie tardive est un trouble du mouvement involontaire caractérisé principalement par une contraction des lèvres et de la langue, des spasmes des bras ou des jambes, ou les deux.

Pour les patients prenant des antipsychotiques conventionnels, l'incidence de la dyskinésie tardive est d'environ 5 % par année d'exposition au médicament.

Chez environ 2 % des patients, la dyskinésie tardive est sévèrement défigurante.

La dyskinésie tardive est moins fréquente avec les antipsychotiques de deuxième génération.

Chez certains patients, la dyskinésie tardive persiste indéfiniment, même après l'arrêt du médicament.

En raison de ce risque, les patients recevant un traitement d'entretien à long terme doivent être évalués au moins tous les 6 mois.

Des instruments d'évaluation tels que l'échelle des mouvements involontaires anormaux (AIMS) peuvent être utilisés pour enregistrer plus précisément les changements au fil du temps.

Les patients atteints de schizophrénie qui continuent d'avoir besoin d'un antipsychotique peuvent être traités par la clozapine ou la quétiapine, qui sont des antipsychotiques atypiques.

La valbénazine, un inhibiteur vésiculaire du transporteur de monoamine-2, a récemment été approuvée pour le traitement de la dyskinésie tardive.

La dose initiale est de 40 mg 1 fois/jour et, en l'absence de dysfonctionnement hépatique, est augmentée à 80 mg 1 fois/jour après 1 semaine.

Les effets indésirables les plus significatifs sont l'hypersensibilité, la somnolence, l'allongement de l'intervalle QT et le parkinsonisme.

Le syndrome malin des neuroleptiques, effet indésirable rare mais potentiellement mortel, se caractérise par une rigidité, de la fièvre, une instabilité du système nerveux autonome et une élévation des taux de créatine kinase (CK).

Références sur les médicaments antipsychotiques

Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G et al.: Efficacité de 42 stratégies de co-traitement pharmacologique ajoutées à la monothérapie antipsychotique dans la schizophrénie : aperçu systématique et évaluation de la qualité des preuves méta-analytiques. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.

Wang SM, Han C, Lee SJ: Antagonistes dopaminergiques expérimentaux pour le traitement de la schizophrénie. Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.

La source:

MSD

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