Qu'est-ce que le méconium et qu'est-ce qui le cause?
Le liquide amniotique teinté de méconium est souvent causé par une hypoxie fœtale ou un autre stress physiologique
Tout « halètement » réflexif du fœtus à naître, dû à l'hypoxie, peut déprimer mécaniquement le diaphragme fœtal, pressant le contenu des intestins dans le liquide amniotique.
Le méconium est composé de vernix, de lanugo (poils fins), de cellules épithéliales desquamées et d'autres contenus intestinaux (bile, mucus, etc.), et il peut provoquer une «coloration méconiale» inoffensive de la peau fœtale - souvent une teinte verdâtre
Bien que la coloration elle-même soit inoffensive, c'est le signe de quelque chose qui peut s'avérer très dangereux si le fœtus devait aspirer le liquide amniotique teinté de méconium (→ provoque le syndrome d'aspiration méconiale (SAM) après l'accouchement, une pneumonie grave potentiellement mortelle).
La probabilité de cette complication dépend de l'âge gestationnel à l'accouchement :
- 5 % pour les bébés prématurés ;
- 15 à 20 % des bébés nés à terme ; et
- 25 à 30 % des bébés nés après terme.
Pourquoi le méconium est-il dangereux ?
Le méconium est très inflammatoire et irritant pour les poumons du fœtus et peut entraîner une pneumonie méconiale néonatale, qui a une morbidité et une mortalité importantes en pouponnière.
Cela peut entraîner des obstructions complètes ou incomplètes des voies respiratoires.
Les obstructions complètes des voies respiratoires comprennent l'atélectasie et un shunt droite-gauche à travers le foramen ovale en raison de l'augmentation de la pression pulmonaire que l'atélectasie crée dans le système vasculaire pulmonaire.
Les obstructions incomplètes des voies respiratoires comprennent les obstructions de type « valve à bille », le pneumothorax et la pneumonie par irritation chimique.
La détérioration du patient peut survenir en raison du liquide amniotique teinté de méconium qui est aspiré dans les poumons du fœtus avant la naissance.
Il en résulte une hypoxie, une hypercapnie (CO2 élevé) et une acidose (pH sanguin < 7).
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Pourquoi Coloration au méconium Se produire?
Le méconium est un signe de fœtus détresse, en cours ou ancien.
Le liquide amniotique teinté de méconium se produit «in utero» (à l'intérieur de l'utérus avant l'accouchement) et se trouve principalement chez les nouveau-nés post-terme et petits pour l'âge gestationnel (SGA).
Le méconium AU MOMENT DE LA NAISSANCE est normal - simplement une compression des intestins par l'anus avec les forces de compression/décompression de l'accouchement.
Chez les nourrissons nés après terme, le bébé continue de grandir (en ayant besoin de plus) mais le placenta commence à se détériorer (en fournissant moins), et ces phénomènes opposés respectifs peuvent s'opposer.
Chez les bébés SGA, il y a généralement eu un compromis du placenta qui a eu un impact négatif sur sa capacité à s'oxygéner et à fournir une nutrition adéquate pour une croissance adéquate.
Les deux cas entraînent des nourrissons compromis qui peuvent manquer de «réserves» adéquates pour résister aux rigueurs normales du travail et de l'accouchement, créant une hypoxie et avec elle, les réflexes respiratoires mécaniques qui entraînent l'expulsion du méconium dans le liquide amniotique.
Les événements peuvent même avoir été déclenchés avant le travail ! La plupart estiment que la morbidité/mortalité associée au méconium n'est pas tant due à des événements à la naissance (« détresse fœtale »), mais résulte d'une réserve fœtale limitée pour tolérer des défis pendant la naissance, tels que des contractions avec hypoxie intermittente, c'est-à-dire des événements avant la naissance qui limitent la capacité d'un bébé à tolérer des événements de stress qui n'auraient pas pu être contrôlés et qui sont probablement passés bien avant le début du travail et de l'accouchement. En d'autres termes, la morbidité/mortalité peut être associée à la « détresse fœtale » associée au méconium, mais ce sont les événements antérieurs à la naissance qui exposent le bébé à la détresse fœtale lorsqu'il est mis au défi d'une capacité fœtale limitée à résister.
Pour toutes les raisons ci-dessus et à cause de tous les attributs du liquide amniotique teinté de méconium, c'est un phénomène qui s'accompagne d'un
- taux de mortalité élevé, un risque accru d'hypoxémie,
- risque accru de pneumonie par aspiration,
- risque accru de pneumothorax, et
- risque accru d'hypertension pulmonaire.
Les facteurs de risque de liquide amniotique teinté de méconium comprennent
- détresse fœtale pendant le travail et l'accouchement,
- nourrissons nés après terme,
- les nourrissons qui sont SGA, et
- atteinte placentaire due au tabagisme, à l'hypertension ou à la toxicomanie.
Types de méconium : fin et épais
Plus le méconium est épais, plus la morbidité et la mortalité associées sont graves, du fait que des sécrétions plus épaisses encrassent simplement les travaux pire que des sécrétions fines et diluées.
Le méconium particulaire contenant des globules discrets de méconium est considéré comme du méconium "épais". Que le méconium soit mince ou épais n'est probablement pas pertinent, car le méconium DU TOUT est le facteur de risque de ce qui pourrait survenir après l'accouchement.
Le méconium de l'une ou l'autre variété peut être remarqué lorsque la rupture spontanée des membranes montre que le liquide amniotique contient du méconium.
GESTION DU MÉCONIUM
Pour les interventions en cas de liquide amniotique méconial ou de méconium noté avec rupture des membranes avant l'accouchement, la littérature obstétricale/pédiatrique a considérablement changé depuis 2004, et avec elle, la norme de soins.
Cela aura un impact sur toutes les directives EMS ACTUELLES sur ce qu'il faut faire.
L'ANCIENNE façon de penser :
Ceci est inclus ici uniquement parce que certains vétérans très compétents des SMU et même de nombreux obstétriciens ne jurent que par la technique d'aspiration de tout méconium à l'accouchement alors que la tête est sur le périnée de la mère (avant le premier souffle et le reste du bébé a livré) .
Cela comprend également l'aspiration nasopharyngée avec un cathéter français.
Cette stratégie a été développée dans l'espoir de limiter la quantité de méconium qui aurait pu s'accumuler dans le nasopharynx et qui pourrait être inhalée dans les poumons, la chose même que l'aspiration était censée réduire.
Cependant, une étude en 2004 a évalué les résultats chez des milliers de bébés avec du liquide amniotique teinté de méconium qui ont été séparés au hasard : la moitié avait l'aspiration, l'autre pas.
Les résultats : Il n'y avait aucune différence dans les résultats éventuels - le besoin de ventilation mécanique, la mortalité, la durée de l'oxygénothérapie ou même la durée du séjour à l'hôpital.
Ce résultat de l'étude était dû au fait que les événements qui entraînent la morbidité et la mortalité se produisent dans l'utérus avant la naissance et ne sont donc affectés par aucun type d'aspiration.
En d'autres termes, le mal a déjà été fait et aucune quantité d'aspiration à l'accouchement ne modifiera ce mal, déjà bien en cours.
De plus, l'aspiration des nouveau-nés peut entraîner une bradycardie vagale pouvant durer jusqu'à 20 minutes.
"Les nouveau-nés recevant une aspiration par bulbe ont montré une fréquence cardiaque statistiquement significative et inférieure (P = 042) au cours des 20 premières minutes et un niveau de SpO2 significativement plus élevé (P = 005) à l'âge de 15 minutes." https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24911034
La NOUVELLE façon de penser (la norme de soins actuelle) :
Ne pas aspirer les narines ou le nasopharynx au moment de l'accouchement de la tête, ni après la fin de l'accouchement si le nourrisson est « vigoureux » (bon APGAR).
En cas de « non-vigoureux » (mauvais APGAR), l'aspiration endotrachéale ne doit pas non plus être pratiquée, mais à la place, les directives sont basées sur les principes généraux de l'intubation pour un effort respiratoire inadéquat (halètement, respiration laborieuse ou mauvaise oxygénation), ou un fréquence cardiaque < 100 BPM.
Si un nourrisson développe des signes de détresse respiratoire, cela se produit généralement dans les 15 minutes suivant la naissance.
Par conséquent, les nourrissons nés à terme avec du liquide amniotique méconial sans aucun signe de détresse respiratoire ou de dépression immédiatement ou très peu de temps après la naissance sont peu susceptibles de développer des complications du syndrome d'aspiration méconiale.
La ligne de fond s'il y a du liquide amniotique teinté de méconium :
Si le bébé est vigoureux, aucune aspiration n'est indiquée, mais simplement essuyer le visage dans le but de réduire la perte de chaleur.
Si le bébé n'est pas vigoureux, pas d'aspiration endotrachéale, mais une intubation endotrachéale pour le soutien ventilatoire du problème le plus important (c'est-à-dire les lésions pulmonaires réelles).
QUE FAIS-TU? L'ancienne ou la nouvelle?
Les vieilles habitudes meurent lentement et vous pouvez vous retrouver dans une situation où le responsable poursuit l'ancienne stratégie.
Par conséquent, vous devez vous soumettre à la chaîne de commandement et/ou suivre le protocole local. À l'exception d'une réaction vagale, il n'y aura pas beaucoup d'inconvénients.
Le fait est qu'il n'y a pas d'avantage à le faire à l'ancienne.
(Aux fins de votre test, l'argent intelligent est probablement à l'ancienne en raison du décalage entre la littérature et la pratique.)
Autres considérations en matière de gestion :
- Une assistance circulatoire et une intervention pharmacologique doivent être appliquées si nécessaire.
- Une intervention non pharmacologique possible peut inclure la décompression de l'aiguille et la prévention de l'hypothermie.
- Les considérations de transport incluent l'identification et le transport vers un établissement capable de traiter les nouveau-nés à haut risque si le bébé n'est pas vigoureux, mais le transport vers n'importe quel établissement obstétrical pour la surveillance néonatale chez les bébés vigoureux, même avec du liquide amniotique teinté de méconium.
- Les stratégies de soutien psychologique et de communication consistent à expliquer ce qui est fait pour le nouveau-né et à s'abstenir de discuter des «chances de survie» avec la famille.
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