Stress et détresse pendant la grossesse : « J'ai juste l'impression d'être brisée. Je suis la pire femme enceinte de tous les temps"

Ce sont les mots d'une femme interviewée par Aleksandra Staneva, Ph.D., et ses collègues alors qu'ils menaient une étude sur la façon dont les femmes vivent et interprètent la psychologie détresse alors qu'elles sont enceintes.

L'étude a été publiée dans Health Care for Women International de juin 2017.

Ce qu'ils ont appris, c'est que pour de nombreuses femmes, éprouver de la détresse pendant la grossesse se heurte à des attentes culturelles irréalistes et alimente une culpabilité excessive.

Les femmes déclarent se sentir totalement responsables du bien-être de leur bébé.

Avec l'attention croissante des médias sur les effets néfastes du stress sur les fœtus, certaines femmes pensent qu'elles sont censées rester heureuses et sereines tout au long de leur grossesse, et si elles ne le font pas, c'est de leur faute.

Alors, que nous disent réellement les recherches à ce jour sur l'effet de la détresse maternelle prénatale sur la progéniture ?

Tout d'abord, un mot sur le terme "détresse".

Dans le contexte de la recherche sur les effets des états psychologiques maternels prénatals sur la progéniture, la « détresse » englobe l'anxiété maternelle, la dépression et le stress perçu.

C'est parce que les études à ce jour ont montré que l'un d'entre eux, ou tout mélange de ceux-ci, a des effets similaires sur la progéniture.

Bien qu'il existe certaines distinctions, la plupart des chercheurs ont trouvé plus utile de les examiner collectivement.

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Détresse pendant la grossesse : un exemple de cas

Delia* est une femme de 28 ans souffrant de dépression majeure récurrente et de trouble de stress post-traumatique (SSPT) résultant d'un traumatisme émotionnel, physique et sexuel prolongé pendant son enfance.

Elle élève seule sa fille de 2 ans, Keisha, avec des ressources financières limitées et un logement précaire.

Alors qu'elle était enceinte de Keisha, elle était très stressée et gravement déprimée.

Être enceinte l'a rendue vulnérable et a intensifié ses symptômes de SSPT.

Elle avait déjà bien répondu à la sertraline, mais l'avait interrompue parce qu'elle pensait qu'elle ne devrait pas prendre de médicaments pendant sa grossesse.

Sa grossesse s'est compliquée de prééclampsie, ce qui était effrayant.

Keisha est née un mois plus tôt; c'était un bébé en bonne santé mais difficile.

En tant que tout-petit, elle est sensible et réagit avec peur aux nouvelles situations.

Delia vient d'apprendre qu'elle est de nouveau enceinte.

Se rappelant à quel point sa dernière grossesse a été difficile et comment cela a pu affecter Keisha, elle consulte un psychiatre, le Dr Wilkins, pour avoir des idées sur la façon de maintenir la santé mentale.

Pour fournir un contexte sur la façon dont un psychiatre peut aider, nous passerons en revue certaines informations pertinentes.

Homéostasie, allostase et charge allostatique

En prélude à la compréhension des effets de la détresse pendant la grossesse, il aide à comprendre comment les corps gèrent le stress en général.

Certains systèmes corporels doivent être maintenus dans des plages étroites pour fonctionner efficacement.

Le pH sanguin et la température corporelle en sont des exemples.

Les processus qui maintiennent ces systèmes à portée sont connus sous le nom d'homéostasie.

Le stress peut perturber l'homéostasie.

Pour contrer les menaces à l'homéostasie, notre corps mobilise l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS), le système nerveux sympathique et le système immunitaire.

Cette mobilisation est connue sous le nom d'allostase.

Par exemple, le système nerveux sympathique prépare le corps au combat ou à la fuite en activant le cœur, les vaisseaux sanguins et les muscles, et le système immunitaire se prépare à réagir à d'éventuelles blessures ou infections. La mobilisation de ces réponses améliore par intermittence la santé.

L'exercice est un exemple d'allostase saine.

Comme pour les défis physiques intermittents, les défis cognitifs et/ou émotionnels intermittents peuvent favoriser la santé.

Sur le plan émotionnel, un défi insuffisant peut conduire à l'ennui, un état affectif qui peut conduire une personne à rechercher de nouveaux objectifs et une stimulation positive.

En revanche, lorsque les processus allostatiques sont mobilisés de manière répétée et chronique, nous en payons le prix.

L'usure qui en résulte est connue sous le nom de charge allostatique.

Une charge allostatique élevée comprend une dérégulation physiologique de plusieurs systèmes corporels qui contribue à la maladie.

La grossesse est elle-même un facteur de stress physiologique.

On l'appelle parfois un test de stress naturel, faisant ressortir les vulnérabilités aux maladies cardiovasculaires, au diabète, à la dépression et à d'autres conditions.

L'ajout de stress psychologique, de traumatismes et/ou de tensions sociétales chroniques telles que la privation économique et le racisme peut entraîner une charge allostatique importante pendant la grossesse.

Cela peut influer sur la probabilité d'issues défavorables de la grossesse et sur le développement du fœtus.

Tout comme différents modèles de stress peuvent être sains ou malsains pour les gens en général, les recherches à ce jour suggèrent que différents modèles de stress prénatal peuvent favoriser ou entraver le développement sain du fœtus.

Stress sain pendant la grossesse

Comment les chercheurs peuvent-ils savoir comment les fœtus réagissent lorsque leur mère est stressée ?

Un indice particulièrement utile est la façon dont le rythme cardiaque fœtal change en réponse au stress maternel.

Pour rétablir l'homéostasie en situation de stress, il est important que certains paramètres varient de manière flexible (par exemple, la fréquence cardiaque) pour en maintenir d'autres (par exemple, la pression artérielle) constants.

Pour cette raison, la variabilité d'un battement à l'autre de la fréquence cardiaque fœtale est un indicateur de santé.

Lorsqu'une femme enceinte subit un stress intermittent léger à modéré, son fœtus réagit par une augmentation temporaire de la variabilité de la fréquence cardiaque.

Cette réponse au stress maternel s'intensifie au fur et à mesure que le fœtus mûrit et s'associe de mieux en mieux aux mouvements fœtaux.

Ces changements suggèrent que le fœtus devient plus apte à l'allostase normale, ce qui peut favoriser un développement sain plus tard dans la vie.

Les recherches de Janet DiPietro, Ph.D., publiées dans le Journal of Adolescent Health d'août 2012 montrent que les nouveau-nés qui ont été exposés à une détresse maternelle intermittente légère à modérée in utero ont une conduction neuronale plus rapide, ce qui correspond à l'hypothèse selon laquelle l'exposition à un stress sain in utero avancé leur développement neuronal.

De même, les tout-petits qui ont été exposés à une détresse maternelle intermittente légère à modérée in utero présentent un développement moteur et cognitif plus avancé.

Stress malsain pendant la grossesse

Contrairement aux effets bénéfiques du stress maternel intermittent léger à modéré sur le développement fœtal, la détresse maternelle grave et/ou chronique est associée à des risques plus élevés d'issues périnatales indésirables et d'effets indésirables à long terme sur la progéniture. La différence peut être détectée in utero.

Les fœtus de femmes enceintes très anxieuses ont tendance à avoir des fréquences cardiaques plus réactives aux facteurs de stress aigus.

Les fœtus de femmes enceintes de faible statut socio-économique ont tendance à avoir une variabilité battement à battement réduite.

Lorsque la détresse maternelle atteint le niveau d'un trouble cliniquement diagnosticable qui n'est pas traité, des effets indésirables à long terme peuvent s'ensuivre.

Par exemple, une dépression prénatale majeure non traitée est associée à un risque accru de naissance prématurée et de faible poids à la naissance.

Les nourrissons et les tout-petits exposés à la dépression maternelle in utero présentent des pleurs excessifs ; développement moteur et linguistique réduit; et plus de détresse, de peur et de timidité que la progéniture non exposée à la dépression maternelle.

Les enfants et les adolescents exposés à la dépression maternelle prénatale ont un risque accru de problèmes émotionnels, comportementaux et cognitifs.

Épigénétique et programmation fœtale

Il y a de plus en plus de preuves que les expositions environnementales intra-utérines peuvent « programmer » un fœtus pour qu'il se développe d'une certaine manière.

Il est postulé que cette programmation confère l'avantage évolutif d'utiliser des signaux intra-utérins pour prédire ce qui attend dans le monde extérieur et se développer en conséquence.

Un exemple est que lorsque les femmes sont enceintes pendant les famines, leur progéniture a une probabilité plus élevée d'être en surpoids et de connaître une tolérance réduite au glucose plus tard dans la vie.

On suppose que les fœtus exposés à la famine ont développé un "phénotype économe" pour s'adapter à un environnement pauvre en ressources.

Des problèmes de santé surviennent lorsqu'il y a une inadéquation entre l'environnement intra-utérin et le monde extérieur, par exemple lorsqu'un individu qui a développé un métabolisme lent en réponse à une privation nutritionnelle in utero grandit dans un environnement rempli de nourriture.

Il existe des preuves que la programmation fœtale se produit également en réponse à la détresse psychologique maternelle.

Si un fœtus naît dans un monde rempli de dangers constants, il pourrait être adaptatif de développer un système de réponse au stress hautement réactif.

Cela semble être ce qui arrive aux descendants de femmes qui éprouvent des niveaux prolongés et cliniquement significatifs d'anxiété, de dépression et de stress pendant la grossesse.

Chez les bébés, l'exposition à une détresse maternelle importante dans l'utérus est associée à une réactivité physiologique et comportementale accrue au stress, comme un coup de talon de routine à la naissance.

Au fil du temps, les réponses physiologiques hyperréactives de la progéniture peuvent contribuer à une mauvaise santé.

On pense que la programmation fœtale se produit via des voies épigénétiques - des facteurs environnementaux déclenchant des processus moléculaires qui modifient l'expression des gènes fœtaux ou placentaires.

Une mise en garde majeure concernant la recherche sur la programmation fœtale est qu'il est difficile de distinguer les effets de l'environnement in utero des autres influences.

Des études ont examiné la réactivité au stress du nouveau-né, la connectivité cérébrale et le tempérament pour se séparer in utero des influences environnementales après la naissance.

Par exemple, les nouveau-nés de femmes souffrant de dépression prénatale non traitée présentent une connectivité réduite entre leur cortex préfrontal et l'amygdale.

Ceci est associé à une réactivité accrue de la fréquence cardiaque lorsqu'ils étaient des fœtus.

Ce qui est particulièrement difficile à démêler, ce sont les tendances génétiques partagées.

Il est probable que les facteurs génétiques et épigénétiques interagissent pour conférer différents niveaux de résilience et de vulnérabilité.

Différences entre les sexes en réponse à la détresse maternelle in utero

Les recherches de Catherine Monk, Ph.D., et de son équipe publiées le 26 novembre 2019 dans PNAS montrent que les femmes présentant des niveaux cliniquement significatifs de détresse prénatale sont moins susceptibles de donner naissance à des garçons que les femmes présentant des niveaux de détresse normaux.

Cette recherche et d'autres suggèrent que les fœtus féminins peuvent s'adapter plus efficacement aux facteurs de stress in utero en général, y compris l'inflammation et la malnutrition.

Les fœtus femelles ont donc plus de chances de survivre.

Cependant, ils peuvent être plus vulnérables aux problèmes de santé mentale ultérieurs en raison de l'exposition in utero à la détresse maternelle.

Le soutien social peut influencer cet effet de genre.

Les femmes enceintes en détresse bénéficiant d'un niveau élevé de soutien social sont plus susceptibles de donner naissance à des garçons que les femmes enceintes en détresse bénéficiant d'un faible niveau de soutien social.

Transmission intergénérationnelle de l'adversité

Tout comme il existe des inégalités marquées dans la transmission intergénérationnelle de la richesse, il peut y avoir des inégalités marquées dans la transmission intergénérationnelle de la santé.

Les résultats de la grossesse sont influencés non seulement par des facteurs de stress aigus pendant la grossesse, mais aussi par les traumatismes passés d'une femme enceinte et le stress cumulatif au cours de sa vie.

Celles-ci, à leur tour, sont façonnées par des contraintes environnementales chroniques telles que la privation économique, le racisme, la discrimination sexuelle et l'exposition à la violence.

Les grossesses des femmes qui subissent de multiples désavantages intersectionnels peuvent être particulièrement touchées.

Le concept d'adversité intersectionnelle peut également s'appliquer in utero.

Un fœtus qui est exposé à une détresse maternelle importante peut également être exposé à d'autres influences néfastes, telles que des polluants et une mauvaise nutrition.

Un domaine d'étude actuel est de savoir si la transmission intergénérationnelle des désavantages se produit en partie via des changements épigénétiques.

Dans les modèles animaux, les changements épigénétiques parentaux induits par le stress environnemental peuvent être transmis aux générations suivantes.

On ne sait pas encore si cela se produit chez les humains.

Il est également possible que des changements épigénétiques de novo puissent survenir chez un fœtus en raison d'effets néfastes sur la santé mentale maternelle résultant de traumatismes maternels antérieurs ou d'un désavantage continu.

Par exemple, il est prouvé que la réactivité maternelle au stress est accrue par des traumatismes antérieurs et un stress cumulatif élevé.

Il existe également des données préliminaires suggérant que la transmission intergénérationnelle des désavantages peut se produire via des modifications génétiques placentaires.

Une étude de Kelly Brunst, Ph.D., et de ses collègues publiée dans Biological Psychiatry le 15 mars 2021, a révélé que les femmes qui ont subi des niveaux plus élevés de stress cumulatif au cours de leur vie avaient des niveaux plus élevés de mutations mitochondriales placentaires.

Les changements épigénétiques peuvent-ils être inversés ?

La notion de changements dans l'expression des gènes qui nuisent à la santé et qui se transmettent à perpétuité de génération en génération brosse un tableau sombre et pessimiste.

Heureusement, les preuves suggèrent que les changements épigénétiques liés à l'adversité peuvent être inversés.

Par exemple, les rats qui ont été exposés à un stress prénatal ont une densité axonale réduite et un comportement altéré.

Donner un environnement enrichi aux rats enceintes et à leur progéniture (interaction sociale accrue, cages plus grandes et objets d'escalade variés) atténue ces effets indésirables.

Des études chez l'homme suggèrent que les personnes exposées à des environnements in utero défavorables peuvent atteindre la santé mentale, mais peuvent avoir besoin de plus de soutien.

Ils peuvent également devoir travailler plus dur pour maintenir leur santé mentale grâce à des soins personnels continus.

Les personnes qui ont été exposées à une détresse maternelle importante dans l'utérus peuvent également avoir une résilience considérable; après tout, leurs mères étaient des survivantes.

Détoxifier le stress pendant la grossesse : comment le psychiatre de Delia peut-il aider ?

Après avoir évalué Delia, le Dr Wilkins a constaté qu'elle souffrait d'un épisode dépressif majeur sévère et de symptômes actifs de SSPT dans le contexte d'une contrainte environnementale chronique.

Le Dr Wilkins était conscient que ce niveau de détresse prénatale pouvait augmenter le risque de complications de la grossesse et d'effets indésirables pour Delia et son bébé. Alors que sa première impulsion était de prescrire de la sertraline, il a réalisé l'importance de préparer le terrain avec la psychoéducation et l'établissement de relations. Voici ce qu'il a fait :

Validé ses inquiétudes et soutenu sa décision difficile de venir le voir.

A expliqué la différence entre le stress sain et malsain d'une manière qui a précisé que Delia n'était pas responsable d'avoir fait du mal à son bébé.

Biais d'omission expliqué, qui est la tendance à s'inquiéter davantage des risques des choses que nous faisons (par exemple, prendre ou prescrire des médicaments) que des risques de ne rien faire (par exemple, ne pas traiter les symptômes).

A suscité ses inquiétudes concernant les symptômes non traités et ses inquiétudes concernant les médicaments.

A discuté des risques périnataux des symptômes non traités par rapport aux risques de la sertraline dans la langue à laquelle Delia pourrait s'identifier.

A expliqué le rôle de la psychothérapie comme intervention alternative ou complémentaire.

Avec ces explications, Delia a décidé de reprendre la sertraline.

Elle aimait l'idée d'une psychothérapie interpersonnelle, mais ne pouvait pas y assister en personne en raison du manque d'argent pour la garde d'enfants et le transport.

Le Dr Wilkins a organisé une psychothérapie par télésanté.

La sertraline et la psychothérapie étaient un bon début, mais compte tenu de la pression constante que Delia subissait, le Dr Wilkins a estimé qu'elles n'étaient pas suffisantes.

Il a expliqué le concept de conversion du stress chronique en stress intermittent en créant des « oasis » de calme dans une vie autrement stressante.

Il a demandé à Delia comment elle pourrait faire cela. Elle a noté que la danse et la lecture de romans graphiques étaient des activités qu'elle trouvait agréables et relaxantes et qu'elle n'avait fait ni l'une ni l'autre depuis la naissance de Keisha.

Maintenant qu'elle a vu comment ces activités pouvaient améliorer sa santé et celle de son bébé, elle a cessé de les considérer comme du "temps perdu".

Elle a accepté de faire cela plusieurs fois par semaine pendant que Keisha faisait la sieste.

Elle a également identifié qu'elle et Keisha se sentaient détendues en coloriant, alors elle a décidé qu'elles pourraient faire plus de cela ensemble.

Le Dr Wilkins a également référé Delia à un travailleur social qui l'a aidée à trouver un logement et des ressources financières, réduisant ainsi une partie de sa pression environnementale chronique.

Stress et détresse pendant la grossesse : implications cliniques

Bien que beaucoup plus de recherches soient nécessaires pour comprendre pleinement l'impact du stress et de la détresse maternelle sur les résultats de la grossesse et la progéniture, certaines implications cliniques sont déjà claires :

• Toutes les détresses maternelles ne sont pas toxiques. La détresse ne se comporte pas comme un tératogène, pour lequel toute exposition peut être problématique. Au contraire, les preuves à ce jour suggèrent qu'un stress intermittent léger à modéré favorise le développement sain du fœtus, et qu'une détresse plus grave et prolongée est associée à des résultats indésirables.
• Il n'est pas tout à fait clair où « tracer la ligne » entre les niveaux de stress sains et malsains. Cependant, une distinction fondée sur des preuves semble être entre une détresse cliniquement significative (par exemple, un épisode dépressif majeur, un trouble anxieux) et une détresse qui ne répond pas aux critères d'un trouble psychiatrique. Une autre distinction clé est entre la détresse persistante (par exemple, résultant d'inégalités continues) et les facteurs de stress intermittents de la vie.
• Tout comme le défi physique de l'exercice est sain pendant la grossesse, les défis émotionnels gérables sont sains pendant la grossesse.
• En revanche, les troubles psychiatriques pendant la grossesse peuvent présenter des risques substantiels s'ils ne sont pas traités. Ces risques doivent être mis en balance avec les risques des médicaments psychotropes et/ou la charge de traitement de la psychothérapie. Comprendre cela peut protéger contre le biais d'omission, qui est la tendance des médecins à s'inquiéter davantage des risques des choses que nous faisons (par exemple, prescrire) que des risques découlant de notre incapacité à agir.
• Il est important que les femmes sachent que même dans les cas où un stress sévère les a affectées, elles et/ou leurs bébés, ces effets indésirables peuvent probablement être atténués par un soutien ultérieur et des pratiques saines.

Implications pour la santé publique

• Se concentrer sur les choix et les comportements d'une femme ne suffit pas pour améliorer la santé mentale de la mère, les résultats de la grossesse et le développement de la progéniture. Les facteurs sociétaux tels que le racisme, la privation économique et l'inégalité entre les sexes sont de fortes influences.
• Une perspective intersectionnelle explique comment divers désavantages sociaux s'entremêlent et s'amplifient pour affecter la santé des individus et des populations. Le concept d'intersectionnalité peut également aider à donner un sens à la myriade d'influences interactives sur la santé mentale de la mère et du fœtus pendant la grossesse.
• La période périnatale est un moment particulièrement opportun pour influer positivement sur la santé des femmes et de leur progéniture. Les initiatives de santé publique soutenant la santé mentale maternelle peuvent être particulièrement influentes.
• En tant que «test de stress» naturel, la grossesse peut révéler des vulnérabilités physiques et mentales qui pourraient plus tard devenir des maladies chroniques. Les approches préventives pendant la grossesse et le post-partum peuvent aider les femmes à maintenir une trajectoire plus saine pour le reste de leur vie.

* Le cas de Delia est basé sur un composite de plusieurs patients pour assurer la confidentialité du patient.

Références:

L'étude d'Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., « 'I Just Feel Like I Am Broken. Je suis la pire femme enceinte de tous les temps » : une exploration qualitative de l'expérience « contraire » de la détresse prénatale des femmes » ici.

L'étude de Janet DiPietro, Ph.D., "Maternal Stress in Pregnancy: Considerations for Fetal Development", est publiée ici.

L'étude de Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Associations Between Maternal Lifetime Stress and Placental Mitochondrial DNA Mutations in an Urban Multiethnic Cohort", est publiée ici.

L'étude de Catherine Monk, Ph.D., et al., "Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes", est publiée ici.

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La source:

American Psychiatric Association